【冠心病患者延续护理现状及发展趋势探究7300字（论文）】

冠心病患者延续护理现状及发展趋势研究摘要:随着人口老龄化进程加速及社会经济不断发展，冠心病病发率及死亡率呈上升趋势。冠心病主要可因为冠状动脉功能性改变从而引起冠状动脉粥样硬化，使得血管腔狭窄或阻塞。冠状动脉粥样硬化是冠心病发展到一定程度的结果，会给患者健康带来较大威胁，如果患者存在重要脏器病变，其死亡率也会明显增加。冠心病患者进行延续护理过程中不仅可以减少疾病恶化，促进患者康复，还可以减轻医疗经济负担。本文从冠心病患者延续护理的意义、延续护理护理模式、护理现状及趋势几方面进行综述。旨在为临床冠心病患者制定和实施有效的延续性护理方案提供参考。关键词:冠心病延续护理现状发展趋势目录TOC\o"1-3"\h\u一、引言 1二、冠心病患者延续护理的意义 1三、冠心病延续性护理发展进程 1（一）国外延续护理现状 2（二）国内延续护理现状 2四、冠心病患者延续护理方法 2（一）出院健康指导 2（二）电话、短信随访 3（三）视频、网络随访 3（四）家庭随访 3（五）社区随访 4（六）患者个体护理模式 4（七）创建延续护理服务中心 5五、冠心病患者延续护理发展趋势 5（一）完善延续护理相关政策 5（二）提供国家科学研究依据 5（三）加强护士培训 5六、总结 5参考文献 7一、引言冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryHeartdisease，CHD），简称冠心病，是指冠状动脉粥样性硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭等，严重患者可有猝死风险。随着人口老龄化进程的加速，以及社会经济的不断发展，冠心病复发率及死亡率总体呈上升态势[2]。及时发现、治疗冠心病是必要的，但患者出院后关注健康监测及护理，降低疾病复发的概率，不仅可以提高患者的生活质量，还可以减少其家庭成员额外的时间、精力投注及医护人员工作负担。所以发展冠心病患者延续护理更是关键的。延续性护理（TransitionalCare，TC），又称过渡性护理，是指通过设计一系列的护理行动，旨在确保患者在不同的健康护理场所(如从医院到家庭)及同一健康护理场所(如医院的不同科室)之间转移时，能受到不同水平的协作性与连续性的护理，一般指从医院到家庭的延续，包括医院定制的出院计划、转诊、患者进入家庭或社区后的继续随访与指导，包括家访、电话支持、远程监测和患者教育等[3]。基于此，本文探讨冠心病患者延续性护理现状及发展趋势。二、冠心病患者延续护理的意义冠心病病程长，经手术治疗可以解决血管腔狭窄的病理问题，但由于导致CHD的危险因素多、病情易反复发作等情况[4]，如情绪激动、缺乏体育锻炼、吸烟、喝酒等均会导致CHD复发，给患者家庭造成沉重的疾病负担。医护人员应帮助患者树立终身治疗的理念，即出院并不意味着痊愈，加强护理人员出院后的监督，提高患者的用药依从性，坚持长时间药物治疗及通过饮食、心理、康复锻炼等健康生活行为方式帮助患者提高院外康复程度，以期防治病情进一步发展[5]。根据研究显示，杨志红[6]等对同样使用硝酸异山梨酯缓释片的冠心病患者进行对照实验，接受医院-社区-家庭三元联动护理模式的患者，能有效的提高其治疗依从性。潘楚梅[7]等对100例PCI患者进行调查，其中87%患者表示有延续性护理的需求。腾显杰[8]对112例老年冠心病患者进行对照实验，与对照组相比，实行延续性护理组的患者无论是从对疾病认知水平、遵医行为，还是从自护能力以及自我生活能力质量评分水平上均有明显提高。王华等[9]研究表明未执行延续性护理的对照组冠心病患者出院3～6个月，再入院率由27%升至47%，并表示需要护士加强对自己提供针对性性改进措施。同时实行延续性护理还可以将患者需求进行分类，制定个性化护理措施，找到其服务的正确方向，提高患者护理满意度。李海芍[10]表示在研究PCI术后患者延续性护理应用效果时，发现延续性护理患者护理满意度为94.34%，比常规护理患者高16%。由此可见，延续性护理在冠心病患者院外的指导过程中起着不可或缺的作用。三、冠心病延续性护理发展进程（一）国外延续护理现状国际上延续护理从1920年就逐渐雏形。早期的学术性研究起于1981年，美国宾夕法尼亚护理学院一项对老年患者院外随访情况调查研究，简要显示延续护理可以在减低医疗护理成本的情况下提高健康生命质量。2004年冠心病患者延续护理首次参与讨论，MaryD.NaylorPhD[21]等人与六家费城综合性与社区医院联合研究，高级实践护士(advancedpracticenurse，APN）采用随机对照实验法研究延续性护理干预的有效性，得出正性结论。现目前，美国已延伸出延续性护理模式(TCM)、过渡护理干预(CTI)、BOOST模式(BOOST)、RED模式(RED)以及INTERACT模式(INTERACT）常见的延续性护理相关模式[22]。日本延续性护理主要从1970年代开始，因人口老龄化的社会需求，延续性护理在日本发展相对成熟，医疗制度相对完善[23]。加以医院与社区协调发展、延续护理人才保障、社会保健福利提升，其延续护理体系协调、连续、统一。除此之外，例如英国、加拿大等国家也相继出台延续性护理卫生政策法规。（二）国内延续护理现状香港2001年开展延续护理首先应用于糖尿病出院随访及健康教育工作。黄金月[24]于2002年开展冠心病、老年慢性病、支气管哮喘等多方面延续护理研究，研究显示过渡性医疗护理对患者院外恢复有可行性帮助、减轻医疗经济负担。在此基础上于2005年提出了“4C”的延续护理特征模式：全面性、协调性、延续性、合作性[25]。内地冠心病延续护理研究随着国际水平发展也运用于临床护理实践中。通过访问“中国知网”，将“延续护理”、“冠心病”作为关键词进行检索，检出共146篇相关文献。2003年，赵岳[26]首次应用奥马哈系统于天津医院选取200名CHD患者对饮食、服药和日常生活健康行为的认识进行对比实验，实验组认识情况均高于对照组。2017年，曹教育[27]探讨三主体双轨道交互式护理干预手段对冠心病患者影响，认识其可改善PCI术后负性情绪及再入院风险。四、冠心病患者延续护理方法冠心病患者在出院之后的延续护理对患者的康复起到十分重要的作用，也能预防冠心病复发的可能性，为冠心病患者今后的生活提供强有力的保障。（一）出院健康指导组织出院服务准备小组。（1）在患者进入康复期时，逐步指导患者合理膳食、戒烟限酒、适量运动（以有氧运动为主）、减少寒冷刺激。关注情绪动态波动，加强心理护理，减少或转移患者精神压力等；（2）医护人员制定患者个性化出院健康评估单。敖梅[11]等在研究中着重强调出院准备服务及评估单使用重要性，着重评估患者家属照护技巧能力，加强院外家庭自我健康管理；（3）加强出院带药指导。注重宣教疾病相关知识及用药依从性的重要性，切勿擅自增减药量；（4）制定定期复查心电图、肝功能检查单并标明日期，方便患者直观了解其病情监测情况，可增加患者自我健康监测意识，降低CHD复发率。此外，护士长每日晨会交接班中，监督并考核服务小组成员出院指导落实度，查漏补缺，完善患者针对性出院健康指导。（二）电话、短信随访电话与短信随访进行回顾性调查，是一种高效、简便的延续护理方式。（1）责护根据入院评估单确定好患者的姓名、年龄、职业、家庭住址、手机号码等，在患者出院指导等基础上，添加电话短信随访，个性化定制随访宣教内容；（2）组织护理知识储备丰富、善于沟通的专科护士定期（1w，15d，30d，3m，6m，1yr）指导，提醒患者用药注意事项、按时按量服药，注意饮食习惯改变、情绪调节等；（3）解答CHD患者院外出现的问题，及时与其主治医师沟通，并寻求主治医师指导意见提供给患者。吴小娟[12]等人根据研究显示，电话短信随访组因CHD加重再次入院率为21.67%，而常规护理组再入院率为38.33%，由此可见，通过电话随访，搭建起患者与医护人员之间沟通的桥梁，提高其自护能力及生命质量，降低CHD患者再住院的发生率。刘华玲[13]等人对PCI术后康复效果进行调查，发现电话随访组出院1年后不良心脏事件发生率比及对照组减少16%，因电话短信随访可以了解患者院外实际情况，控制其疾病危险因素，尽量避免异常情况发生，减少心源性休克、心肌梗死发生几率。（三）视频、网络随访随着现在5G网络时代的快速发展，网络随访也随之发展起来，逐渐完善并进入每个家庭。（1）建立网络医疗小组：由专科护士及主治医师组成小组，拟定详细护理内容，发至患者网络平台主页，协同医生进行患者健康管理、定期监测平台使用情况，保障平台正常运行。（2）建立CHD患者微信交流沟通群：每位患者出院前，邀请患者或家属进入微信群，定期更新冠心病患者护理相关图片、视频、文章、推送等，定时网络在线随访，解决患者问题。这种方式可直观、形象的第一时间告知患者最新预防、护理CHD患者问题，还可以邀请院外护理康复效果好的患者进行经验交流，以患者角度出发提高其自护能力，增加其康复信心。（3）开设网络患者平台：建立医疗随访沟通APP，其中可包含但不限于患者个人主页问答区（仅其责护和主治医生可查看）、视频沟通专区、公共分享区（交流互动板块、免费课程板块等）。在APP中责护及主治医师可查看患者自动上传的饮食、血压、用药、运动等专区信息，根据每月其数值变化绘制折线图，动态掌握患者情况方便随访。吴招圆[14]等人对90例出院冠心病患者进行研究，结果显示其应用延续护理模式观察组CHD患者自我管理行为能力普遍较高。且健康知识知晓率较对照组高17.8%。（四）家庭随访组织安排资历高、有经验的护士对出院患者进行定期上门家访（第一次家访于患者出院2周后进行，此后每3个月进行一次）。家访内容：（1）指导患者运用音乐疗法、放松训练、注意力转移等方法进行自我心理减压，调节负性情绪。（2）生活习惯指导：进行家庭环境评估，检查其家庭设施中有无易跌倒风险，防止突发情况发生。其次指导患者控制体重、高血脂、高血糖。（3）用药指导：再次强调用药重要性，观察患者有无药物不良反应（如牙龈出血等血小板凝集降低或疲乏无力等症状）。（4）增加家庭支持[15]：研究表现常规护理联合家庭支持可增加CHD患者自我管理能力。所以，我们需要增强与患者家属的沟通，提高其知识水平，与家属一起制订延续护理方案。增强家属对护理工作的配合与支持，提高患者的延续护理实行性。根据研究显示，罗桥英[16]应用家庭随访的40名冠脉支架术后患者康复情况明显强于对照组38名患者。（五）社区随访社区随访是延续护理中较为重要的一环。在患者院外护理医院应与社区进行患者评估交接。因为患者居家护理时，社区医院离患者家距离近，与患者进行沟通交流更加便捷，所以社区应从医院接过延续护理重担，对CHD患者进行定期评估，可以有计划、有组织的组织一些活动，提高其生命质量。查看文献，发现社区护理在各国均受到广泛重视[17]，加拿大从1990年代开始，就已经开始注重社区护理，成立家庭护理组织。美国社区护理在2007年已经实现了网络化，并且成为一个独立的医疗单位，有较强的决策力和医疗水平。随我国对延续护理认识的逐渐加强与关注，国家卫生健康委在2020年发布《关于全面推进社区医院建设工作的通知》。其中强调注重医疗服务能力提升及加强卫生服务的有效供给。杨圣洁[18]研究表示应用社区随访（护理）干预的CHD复发率比对照组少18.2%。高晓敏[19]对96例CHD患者随机分组进行研究，结果表示社区护理研究组自我管理、用药依从性、并发症发生率均明显优于对照组。其具体内容有：医护走进社区，对出院的病人进行家庭随访，家访活动，解决了慢性病病人及家属所面临的困难和问题，增进医患间沟通，提高了患者及家属对医护的信任度，受到病人及家属高度赞扬；护士为出院患者查看身体情况，指导患者正确的护理，开展饮食、运动宣教；了解患者健康状况，医护根据具体情况针对性对病人进行再次健康指导，解答病人咨询及预约来院复诊时间。社区随访让患者感受到护士的优质护理服务，加深了患者对护士角色的认知度，从而提高了患者对护理服务的满意度和对医院的信任度。（六）患者个体护理模式延续护理中医院-社区-患者三位一体护理模式，该模式不仅强调医院、社区护理的关键性，也要求患者自身对医护人员强调的健康指导、疾病知识、药物不良反应等进行自我监测，如病情加重、身体不适及时通知主治医师，必要时入院治疗。在患者自我管理过程中应注意：（1）生活方式：提高CHD患者治疗效果改变生活方式是基础。患者应养起多吃水果蔬菜、粗纤维食物如豆类、荞麦、芹菜等的饮食习惯。宜摄入低盐、低脂、低胆固醇食物。少量多餐，禁暴饮暴食。（2）运动指导：根据院内主治医师指定的运动计划，并根据患者自身病情好转情况，运动量可适当增减，以无明显气急胸闷情况为宜。以八段锦为例，每日20min，2次/d，一个疗程后，常规护理联合八段锦的观察组患者其生活质量、机体功能都明显高于对照组；负性情绪、再入院情况都比对照组较低[20]。除此之外还可以散步、气功等。（3）情绪管理：减轻精神压力，CHD患者患病前多数患者性情急躁易怒，患者需多散心结交新朋友、多与家属沟通倾诉、意向放松等方法保持平和心态。（七）创建延续护理服务中心随着国内外延续性护理的发展与完善，在医院-社区-个人三位一体模式的基础上，我国还建立了“延续护理服务中心”。护理服务中心主要是对临床护理的补充与辅助，使CHD患者得到更安全、专业的优质护理，主要目标是减轻患者经济负担，缩短住院日、患者再入院率。根据数据显示（由暨南大学附属第一医院官网发布），暨大附一院延续护理服务中心最早于2007年建立，现今已经组织和协助举办健康讲座260余次；对出院病人进行满意度调查以及为CHD患者复诊供短信息告知、健康指导和咨询互动等服务的短信共计19万余条；为心血管及其他慢性病建档3100余例。焦作市人民医院于2019年建立延续护理服务中心，同时联合互联网＋护理，将延续护理从医院、社区逐渐拓展到家庭、社会，提高公众对延续护理的重视度。五、冠心病患者延续护理发展趋势国家卫生健康委印发《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》。《规划》的主要任务包括完善护理服务体系，加强护士队伍建设，推动护理高质量发展，持续深化优质护理，创新护理服务模式。补齐护理短板弱项等。国内护理研究学者应关注、加强对CHD患者延续护理研究。（一）完善延续护理相关政策延续护理是一个长期、全面的工作，涉及医院、社区、患者、家属等。冠心病患者如未安全用药、未调整生活习惯可诱发并发症，所以国家应发展相关政策法规支持、医疗保障政策。在医院-社区联动护理中，保持护理服务长期发展，实现医院治疗、社区康复，提高CHD患者应用时效。（二）提供国家科学研究依据随护理科研能力增强，以及研读许多学者的综述文献、研究等，研究者根据前人经验，从研究因素、方法、效果等方面遵循循证护理同时创写出更多文章。CHD患者延续护理现状表示延续护理对其有良好效果，研究者应保持严谨学术态度，认真研读国内外大量专著发表高质量文章。（三）加强护士培训成立延续性护理冠心病学科团队，由专科护士带领对CHD患者在医院、家中进行管理。提高护士人员配比，提倡专科护士，避免医院护士兼并。提高专科、社区护士素质、专业能力、人文能力，建立完善培训体系。在未来研究实践过程中，积累经验提升CHD延续护理综合能力。六、总结随着人们老龄化和不良生活方式的影响，冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。延续护理对巩固冠心病患者的治疗效果、减少复发具有重要作用。本文从冠心病患者延续护理的意义、发展进程、护理方法以及护理发展趋势进行综述，旨在为冠心病患者制定科学、规范的延续性护理方案提供参考。但本文仍有一些不足之处，对冠心病延续护理研究比较片面，希望在今后能加以学习，继续深入研究，探索并开发针对冠心病患者不同健康需求的延续护理服务模式，为冠心病患者的治疗及康复提供强有力的保障。参考文献[1]尤黎明，吴瑛.内科学护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：202.[2]无.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述[J].中国心血管病研究,2021,19(7):9.[3]Guirguis-BlakeJ.TransitionalCareInterventionstoPreventReadmissionsforPatientswithHeartFailure.AmFamPhysician.2016;93(5):401-403.[4]南颖东.我国冠心病患者延续护理的研究进展[J].陇东学院学报,2021,32(02):76-78.[5]陆婷婷.延续性护理在冠心病患者冠状动脉介入术术后护理中的应用效果[J].系统医学,2021,6(18):4.[6]杨志红,李孟娟,陈燕燕.医院-社区-家庭三元联动护理模式联合延续性护理对单硝酸异山梨酯治疗冠心病患者的效果分析[J].临床研究,2021,29(09):165-167.[7]潘楚梅,张琢玉,熊碧文,等.PCI患者冠心病危险因素和延续护理需求调查[J].护理学杂志：综合版,2013(4):2.[8]滕显杰.延续护理对老年冠心病患者自护能力与遵医行为的影响[J].中国医药指南,2021,19(22):2.[9]王华,党亚萍.基于重要表现程度分析法的延续护理在冠心病患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2021,6(35):4.[10]李海芍.延续性护理在急性心肌梗死PCI术后患者中的应用效果[J].中国民康医学,2021,33(24):167-169.[11]敖梅,阮舒华,陈日喜.冠心病患者基于出院评估单的医院-社区-家庭联动延续护理[J].护理学杂志,2020,35(18):99-102.[12]吴小娟,卢建英,苏佳伶.电话随访对老年冠心病患者生活质量和再次住院率的影响[J].中国医学创新,2013,10(20):62-63.[13]刘华玲,黄雪嘉,赵惠芬，等.电话随访联合家庭督导对冠心病PCI术后患者康复的效果研究[J].中外医学研究,2017,15(33):152-154.DOI:10.14033/ki.cfmr.2017.33.075.[14]吴招圆,叶亚琴,谢小燕,等.网络为主的延续性护理对冠心病患者自我护理能力及生活质量的影响[J].中医药管理杂志,2020,28(12):59-61.[15]顾爱芹,贾敏,徐红.授权教育结合家庭支持在冠心病老年患者管理中的应用效果[J].当代护士(下旬刊),2018,25(04):38-40.[16]罗桥英.家庭随访干预对冠脉支架置入术后患者心脏