个案护理模 板(精制手工图文)

一例重症肝炎的

护理个案汇报个案护理模板目录03护理问题04护理措施01

病史介绍02护理评估01病史介绍主诉

：黄疸、恶心、乏力15天。现病史：15天前患儿无明显诱因出现恶心、纳差、乏力，全身皮肤黏膜明显黄染，精神差，

不能言语，无头痛，无呕吐无腹痛、腹泻。·

AST:630.4U/L

ALT:426.3U/L·总胆红素：553.2umol/L查腹部B超提示：

“肝略大，胆囊小并囊腔消失，脾脏低回声结节，考虑副脾。”床号：17床姓名：刘

xx性别：男年龄：10岁入院时间：20

XX-2-310:34收入我科检查肝功：

·直接胆红素：260.7umol/L20XX年1月22日本院门诊就诊，发育正常肝病面容入

院

诊

断营养良好全身皮肤粘膜黄染表情淡漠查体欠合作神志清楚自主体位重症肝炎

癫痫专科体查及一般情况脑炎后综合征不能言语社会支持：手术外伤史：住院期间主要由奶奶、妈妈照顾。既往史：过敏史：家族史：9月时病毒性脑炎病史，癫痫病否认遗传病史，无类似患者无无02护理评估心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音齐、各瓣膜未闻及病理性杂音用户可以在投影仪或者计算机上进行演示也可以将演示文稿打印出来不能言语，肝病面容循环系统呼吸功能神志清，精神差生命体征：T:36.8℃HR:72次

/

分R:20

次/分BP:90/60mmHg表情淡漠06.1206.1306.14住院病人情况：肝功孩子有癫痫病史，肝检验结果：常见病毒炎症指标高，黄疸明功能较差，请咨询儿均呈阴性，血清铜、显科医生。铁未见异常排除相关处理：给予保肝、降治疗：儿科咨询建诊断，目前长期服用酶、退黄、能量营养议停止使用疑似引起中药粉，考虑药物性支持治疗心电监护、肝损伤的药物。肝炎可能性大，亦不通知病危等待相关检测结果，排除遗传代谢性肝病。主要由奶奶、妈妈照并完善血液检查儿童顾。的视频脑电图和脑部MRI检

查诊

疗

经

过诊疗经过06.15>患儿今日出现发热、咳嗽，考虑细菌感染，加用抗感染药

物对症治疗。06.16孩子病情好转，不发烧、不咳嗽，尿黄也减少了。病情不再危重，变得严重，白蛋

白和抗生素治疗停止。06.17患儿病情平稳、各项指标控制良

好，停病重，常规治疗。用

药

情

况保肝退黄：注射用还原型谷胱甘肽钠、腺苷蛋氨酸针营养支持：葡萄糖氯化钠钾、水溶性维生素、维生素C、注射用复合辅酶、白蛋白抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠退黄茵栀黄颗粒抗癫痫：左乙拉西坦片苯巴比妥片用

药

情

况保肝退黄：注射用还原型谷胱甘肽钠、腺苷蛋氨酸针营养支持：葡萄糖氯化钠钾、水溶性维生素、维生素C、注射用复

合

辅

酶

白蛋

白抗

感_

染：哌_

拉

西

林

他唑巴

坦

_

钠抗癫痫：左乙拉西坦片苯巴比妥片退

黄茵栀_

黄

颗粒_2血液检查4视频脑电图尿液检查CT及

MRI辅助检查1303护理问题项目日期白细胞*109/谷草转氨酶谷丙转氨酶总胆红素直接胆红素IU/L

IU/L

umol/

umol/L总蛋白

g/L白蛋白g/L正常范围3.5-9.515-409-50

2-24

0-3.460-8034-486月21630.4

426.3553.2

260.763.241.26月2211.86183.1

168.3

225.7

109.65527.26月237.45106.5

125.2

185.9

97.25224.86月24158.1

127.1

106.8

55.259.935.96月2589.1

96.868.6

36.164.235.2实验室指标4.癫痫发作的预

防2.合理休息的重要性5.功能锻炼指导重症肝炎的常规护理个性化的护理1.用药的护理3.营养的干预6.心理干预04护理措施合理饮食合理的饮食可以在一定程度上促进肝细胞的恢复和再生，有利于疾病早日康复。绝对卧床休息，直至黄

染减退，症状基本消失。做好心理护理，减轻紧

张情绪，保

持心情舒畅。卧床休息情绪稳定有窒息的危险与癫痛发作时喉头痉挛、

气道分泌物增多有关·松开领扣和腰带·

将患者的头向一侧降低，让唾液和呼吸道分泌物从嘴角流出·

防止舌头向后掉落造成气道阻塞：

抬起下颌并将舌头拉出·

床边备有吸引器，及时吸出痰液·

请勿强行喂食防止窒息发生护理问题一癫痫发作期间肌肉抽搐和突然意识丧失存在受伤风险。√避免摔伤：发现先兆将病人就地平放√避免擦伤：摘下眼镜、假牙，将手边的柔软物垫在

病人头下，移去病人身边的危险物品，以免碰撞。√

防止咬伤：用牙垫垫在上下磨牙间，但不可强行硬

塞。发生抽搐时，不要用力按压四肢，以免造成骨折、肌肉撕裂和关节

脱位。发作后患者可能会出现短暂的意识混乱。

禁止对精神运动性兴奋性发作患者用口腔表面测量体温，以防自伤、伤人或迷路。护理问题二防止发作时意发向家人介绍有关该疾病的基本知识。

坚持吃药，每个月做血常规，每个季度做肝肾功能

检查。

鼓励孩子参加有益的社交活动。

禁止从事攀爬、游泳等危险活动，以免造成生命危

险。

应随身携带简短的诊疗卡，注明姓名、地址、病史、

联系电话等，以便在发病时能得到及时、有效的治疗。护理问题四

知识缺乏健康指导自尊紊乱与抽搐发作时难堪的外观形象，使

病人的自尊心被破坏有关口关心、理解、尊重患者口

帮助孩子及家人端正对待疾病的态度，

树立健康的心理，鼓励孩子表达自己的感受，多与家人和医护人员沟通，提供情感

支持。口消除患者的孤独、焦虑和恐惧，减轻或

消除其自卑感护理问题三心理护理有跌倒、坠床的风险24h无缝隙专人陪护、照看、未发生跌倒坠床有癫痫发病的风险

积极采取干预措施，未发病有营养失调的风险能量补液及白蛋白支持治疗，鼓励合理进食自理能力缺陷、言语障碍

可沟通，交流欠佳恐惧患儿基本配合治疗。6月21日

-6月28日护理问题解决层度时间以下则送：颈

椎病术后康复

锻炼(不需要

可删除)◆踝关节屈伸运动，促进术后行走功能恢复◆术后床上练习、3组/日、15-20次/组。康复锻炼第一阶段跖屈◆

直腿抬高练习，防止神经根粘连术后第1天开始，由被动到主动，循序渐近，交替进行；2-3组/日，5-10次/组。施5623◆腰背肌练习，5点支撑法◆术后5-7天平卧于硬板床上，用头、双脚、

双肘5点支撑，将臀部尽量抬起，维持10秒

钟以上20次/组，2-3组/天。(1)五点支撑法康复锻炼第二阶段◆腰背肌练习，3点支撑法◆术后7-9天平卧于硬板床上，用头、双脚3

点支撑，将臀部撑起，尽量抬高，维持10

秒钟以上20次/组，2