ICU护理查房案例 (精制手工图文)

ICU护理查房一例多发伤患者的护理查房汇报：xxx1.了解多发伤的概念、病因2.熟悉多发伤的治疗原则3.掌握多发伤的护理重点查房目的01

病史汇报02护理体检03护理诊断及护理措施04疾病相关知识目

录01病史汇报11床，吴xx,男，50岁，肥东人入院时间：2015-10-1320:40

入院诊断：多发伤(肾挫伤失血性休克创伤性血气胸

挫伤脑挫伤多发性肋骨骨折耻骨骨折)高血压病多囊肝多

事

又病史汇报--—般资料肝病

史

汇

报

-

-

入

院

原

因10-1320:40患者4小时前骑摩托车发生车祸，全身多处受伤。伴有腹胀、右腰痛、右髋部疼痛。在肥东县人民医院测量血压不稳定。

被送往我院急诊室抢救。

头、胸、腹部CT扫描显示，右额叶脑挫伤、双肺挫伤、右侧气胸、右侧多发

肋骨骨折伴右侧胸腔积液(血)、肝挫伤、右肾挫伤、多囊肝、多囊肾。左侧耻骨骨折。急诊室导尿后，出现明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降、心率加快。紧急手术原定于当天进行。全身麻醉后，生命体征尚可，

医生考虑推迟。手术后，进行胸管放置。随后，患者于20时40分因“右肾

挫伤”入院抢救，以寻求进一步治疗。病

史

汇

报

-

-

入

院

时

情

况全麻未醒，双瞳孔左/右，3.5/3.5mm,2/2迟钝，气管插管状态，全身多处皮

肤擦伤伴少量血性渗液体温不升，P122次/分，BP104/61,SP02100%带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动1~2cm,引流大量暗血性液体带入左侧桡动脉置管一根，畅带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分病史汇报--入室时处理护理上：特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧，立即予呼吸机辅助

通气，心电血压血氧监护，妥善固定各引流管，保持有效引流，

安全护理治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染病史汇报-一入室后病程进展1

0

月

1

3

日

21:00

患者首先从全身麻醉中醒来，神志不清、烦躁不安。按照医生的指示，给他注射了50ug舒芬太尼5ml/h和异丙酚5ml/h镇静剂。镇静评分为3分；

患者红细胞总数2.51*1012/L,

血红蛋白72.0g/L

。

按照医生的指示，他被输注了400毫升血浆和400毫升红细胞。22:10血压75/48mmHg。

医生命令停止丙泊酚，改为以5ml/h

的速度泵入50mg丙泊酚。

22:40

T36.2℃,BP90/62mmHg,腹胀明显，26cm水柱测膀胱压，医生立即安排左桡动脉血压监测，

床边全腹部超声显示：腹部盆腔大量积液，右侧腹膜后(可能积血),加

快

输

血1

0

月

1

4

日1点30分，患者血压为82/63mmHg。

医生命令以5毫升/小时的速度泵入10毫克去甲肾上腺素。7:00入室后，患者接受尿液2940毫升、尿液750毫升、胸液400毫升。病史汇报-一入室后病程进展10月14日镇静状态下，瞳孔正常；腹部仍软，上腹部及右腰部有压痛()。胸管、尿管引流顺畅，血液排出；去甲肾上腺素持续泵入8ml/h;血常规：红细胞2.86*1012/L,血

红

蛋白

83.0g/L,血小板69*109;急诊生化显示天门冬氨酸167.4u/L,门冬氨酸278.9u/L,肌

酐

239umol/L,

钾6

.

15mmol/L

。床旁超声显示腹腔及盆腔积液(可能出血),右侧腹膜后混

合回声区(可能右肾挫伤出血),右侧肝脏回声不均匀(不排除肝挫裂伤)。

根据上述检

查，医生考虑到患者腹腔内仍有活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后，计划当

天进行介入栓塞治疗。9时30分，医生在床边距门牙55cm处放置胃管，进行胃肠减压，引流中等量黄棕色液体。10:00高糖加胰岛素和葡萄糖酸钙降钾11:30输注3u红细胞11点50分进入手术室病史汇报-一入室后病程进展10月14日患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机支持呼吸，去甲肾14ml/h,

舒芬太尼5ml/h,

丙泊酚12ml/h

应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋压迫6小时，

右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。术后查血常规红细胞2.28*1012/L,

血红蛋白69g/L,

血小板56*10916:15输血浆600ml+红细胞800ml20:30患者术后尿量总计100ml,

医嘱速尿200mg、5ml/h

泵入体温36.2~38.0

CVP

17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血压115/64mmHg,医嘱停用去甲肾7:0024小时入量3730ml,尿量1910ml,

胸引液820ml,胃肠减压200ml病史汇报-一入室后病程进展10月15日用丙泊酚和舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分为3～4分；两瞳孔大小相等，呈圆形，直径

2毫米，具有感光性；机械通气时，可从气道吸出少量血痰；三腔导尿管继续冲洗膀胱，

冲洗液为淡血；正在测试左桡动脉的连续动脉血压。

复查血常规：红细胞2.46*1012/L,血红蛋白75.0g/L,

血小板56*109;急诊生化显示天

门冬氨酸160.4u/L,

门冬氨酸227.9u/L,肌酐255.0umol/L,钾4.11mmol/L。16:45输注200ml血浆和600ml红细胞22:00医生拔除桡动脉导管体温36.2~38.7,医生建议使用黛米、卡力欣、泰能CVP

17~18.5CM水柱1

0

月

1

6

日7:0024摄入量3550ml,

尿量4320ml,胸腔引流液180ml,

胃肠减压100ml病史汇报-一入室后病程进展10月16日镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm,光敏；丙泊酚12ml/h持续泵入中，

舒芬太尼5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内

可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。13:30输红细胞800ml+血浆150ml体温36.0~36.410月17日7:0024小时入量2650ml,尿量3650ml,胸引液250ml,胃肠减压150ml病史汇报-一入室后病程进展1

0月17日镇静状态下，双瞳大小相等，呈圆形，直径2毫米，有光敏性；

丙泊酚、舒

芬太尼用于镇静镇痛，镇静评分为3～4分；气管插管和呼吸机支持通气，可将

少量血痰吸出气道；继续冲洗膀胱，冲出的液体呈浅血色。肾功能检查尿素氮22.9mmol/L,

肌酐426.0umol/L

。

医生开了4粒肾衰宁TID。体温36.1~36.610月18日—7:0024小时摄入量：3015ml,尿量：2450ml,胸液10ml病史汇报-一入室后病程进展10月18日镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm,光敏，于12:00患者异常

躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持续泵入，舒芬太尼

5ml/h泵入中，镇静评分3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可吸出少

量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引管在位，

畅，胸部持续胸带固定中。CVP6.5~10.0cm水柱体温36.5~37.210月19日7:0024小时入量2380ml,尿量1880ml,

胸引液50ml病史汇报-一入室后病程进展10月19日患者仍接受丙泊酚、利月喜、舒芬太尼镇静镇痛、机械通气、持续膀胱冲洗。

冲洗液呈淡血色；胸管引流顺畅，引流液呈淡血色。体检发现腰部皮下大

面积发绀，考虑是腹膜后血肿所致。复检血红蛋白含量89.0g/L

没有继续下

降，说明没有活动性出血。复查肌酐402umol/L没有继续升高，说明肾功能

损害稳定。13:00停胃肠减压，改为鼻饲流质19:00体温38.6,予物理降温CVP

10~16cm

水柱

体温37.5~38.610月20日7·0024

小

时

入

量

3

1

6

0m

l尿

量

1

5

0

0ml大

便

7

0

0g

胸

引液50ml病史汇报-一入室后病程进展10月20日9:00医嘱停丙泊酚及力月西10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入12:00医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在25~26次/分，氧饱和度>93%,神志处于意识模糊状态，偶见烦躁体温37.0~37.5

CVP

8~9cm水柱10月21日7:0024小时入量2895ml,

尿量2100ml,胸引液50ml病史汇报-一入室后病程进展10月21日意识模糊，偶有烦躁；鼻导管吸氧，能自主咳嗽，生命体征暂平

稳；复查血常规2.29*1012/L,

血红蛋白68.0g/L,

膀胱冲洗仍可见

淡血性液体，泌尿外科会诊考虑膀胱损伤慢性渗血，予输

RBC4u。体温37.3~38.3

CVP

8~14cm水柱10月22日5-7:0024小时入量3365ml尿量2700ml,胸引液100ml病史汇报-一入室后病程进展10月22日意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳复查血常规RBC2.55*1012/L,血红蛋白75g/LM体温37.1~37.9

CVP

8~12cm水柱10月23日7:0024小时入量3500ml,

尿量2420ml,胸引液50ml病史汇报--主要治疗原则及用药主要治疗原则1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出血2.积极挽救各脏器功能3.加强营养支持，预防感染病史汇报--主要治疗原则及用药主要用药红细胞、血浆、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天

普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾日

期

项目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10~12/L4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.0759.31813.1094.069辅助检查--实验至检查

血常规18日

期

项目钾mol/1(3.5-5.5)谷

丙

1

u(0-41)谷草1un(0-40)白蛋白(35-52)尿

素

氮mmol/L2.76~8.07肌酐umolL62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.21.728.131.828.2381.0辅助检查--实验至检查

急诊生化日

期项目凝血酶原

时间s8.00~14活化部分

凝血酶时

间s20.0~40.0凝血酶时

间s14.0~21.0纤维蛋白原g/L1.70~4.00D-D

mg/L0.01~0.55纤维蛋白

原降解产

物ug/ml0.00~5.0

0血浆抗凝

血酶Ⅲ活

性测定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00辅助检查-一实验至检查

凝血项日

期

项目氧分压mmHg83.0~108.0二氧化碳分压mmHg35.0~48酸碱度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407辅助检查--实验室检查

血气分析辅助检查-一影像学检查全腹超声结果10

.13

腹盆腔及右侧腹膜后大量积液(积血可能)肝囊肿肝内高回声区(肝挫裂伤不能排除)

双侧多囊肾

右肾挫裂伤不能排除10.14

腹盆腔积液(积血可能)双侧多囊肾，腹膜后混合回声区(右肾挫裂伤伴积血可能)肝囊肿，右肝回声

不均(肝挫裂伤不能排除)辅助检查-一影像学检查10

.

16右肝内片状较高回声(考虑挫裂伤)腹腔少量积

液双肾增大，弥漫性病变伴多发囊肿(多囊肾，挫裂伤

不能排除)膀胱内高回声(积血可能)

前列腺增生床边胸片结果10.17

双肺挫裂伤

双侧胸腔少量积液右侧多发肋骨

骨折10.21CT

两侧额颞部硬膜下积液两肺挫伤双侧胸腔积液两侧多发肋骨骨折双侧髂骨骨折脾挫伤双肾挫伤02护理体检神志、瞳孔都生命体征头面部躯干四肢各管道

心理社会情况护理体检03护理诊断及护理措施你认为此患者存在哪些主要护理问题?护理诊断及措施一.组织灌注量改变与创伤导致的出血，体液丢失过多有关(10.13)目标：休克情况得到及时纠正或好转措施：1.置休克卧位2.快速建立至少两条外周静脉通路，或协助医生置中心静脉通路，遵医嘱快

速补液3.抽血备血，及时输入红细胞、血浆、白蛋白4.遵医嘱用去甲肾5.注意神志变化，至少Qh测患者生命体征，

_做好动脉血压监测，注意监测患

者腹部体征，CVP,Q2h

尿量，引流液颜色、量、形状，末梢血运，体温等评价：术后患者出血情况得到有效控制，休克症状消失，生命体征平稳(10.护理诊断及措施二.低效型呼吸形态与多根肋骨骨折导致的胸廓稳定性受损及胸腔积气积液有关(10.13)目标：在呼吸机支持下，患者未发生缺氧情况措施：1、使用呼吸机辅助通气，并适当设置呼吸机参数。2、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物3、

用弹性胸带将胸部外部固定，保持胸部稳定。4、妥善保管胸腔闭式引流管，保持通畅，避免打折、受压、脱离，确保引流有效。、

5、床头抬高30~45°评价：在机械通气下，患者氧饱和度维持在95%以上，血气分析逐渐

趋于正常(10.15)护理诊断及措施三.清理呼吸道无效与胸壁受损、镇静、痰液粘稠不易咳出有关(10.14)目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况措施：1.做好气道的湿化、温化2.遵医嘱应用化痰平喘药物3.合理镇静4.及时吸尽气道内分泌物5.胸带固定胸部，保证胸廓稳定性6.保证充足的水分及营养素的供给-

7.病室内温(20~24

℃)湿(50~60%)度适宜。评价：患者气道畅通，氧饱和度稳定(10.17)护理诊断及措施四.体温过高(10.15)目标：通过物理或者药物降温后，患者体温维持在正常水平措施：1.按照医生的指示，使用冰块进行物理降温。2.遵医嘱服药(迪米、泰能、嘉利欣)3.密切监测患者体温和生命体征的动态变化4.关注血常规检查结果5

.

护理好所有引流管、动静脉导管、气管插管，严格执行无菌操作系统6.保持全身皮损清洁干燥，避免感染7.

加强营养支持，增加机体抵抗力细

8.病房室温、湿度适宜护理诊断及措施五

.舒适的改变与创伤导致的疼痛、强迫卧位及身体留置各种管道有关(10.15)目标：患者不适感减轻或者消退措施：1.遵医嘱合理应用镇静阵痛药物，注意观察药效2.床头抬高30~45°,Q2h

平托一次3.

做

好各管道的护理，避免牵拉、受压、脱管，掌握各留置管路的拔管指针4.保持患者及床单位的清洁平整干燥，避免管道、导联线压于身体下5.保证病室内声、光线、温湿度适宜，保证患者拥有充足的睡眠细评价：患者13~20日处于持续镇静状态，偶有烦躁，疼痛评分1~3分，20~23日疼痛评分3~5分(10.23)必要时协助医生及时拔除

，护理诊断及措施六.营养失调：低于机体需要量与体液大量丢失、疾病消耗及禁

食有关(10.13)目标：患者营养状况恢复正常或得到改善措

施：1.积极完善术前准备，争取早日手术，防止再发出血2.密切观察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的颜色量、性状3.遵医嘱应用止血药，善肝肾功能药物，输注血液及血液制品4.密切监测生化指标的动态变化，以及时调整治疗方案5.胃肠道功能允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持护理诊断及措施七.皮肤完整性受损(10.13)目标：患者皮肤创面逐渐愈合，未出现压疮及感染措施：1.对于有渗出未结痂的皮损处，每天消毒处理，保持局部清洁干燥，避免摩擦受压，避免污染2.密切观察各个创面的恢复情况，发现渗出、感染等异常及时处理3.遵医嘱静脉应用抗生素4.加强营养支持，促进组织修复，增强机体抵抗力物评价：患者全身创面均已结痂，部分愈合，暂未发生特殊感染及护理诊断及措施八.自理能力丧失与患者意识不清、镇静、使用机械通气有关(10.14)目标：患者基本生理需求得到满足措施：1.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位的清洁干净2.口腔护理Q8h,

会阴擦洗Bid,擦浴qd,洗头prn3.床头抬高30~45°,Q2h平托一次4.遵医嘱经鼻胃管给予口服药物评价：患者生理需求基本得到满足(10.22)护理诊断及措施九.潜在并发症：再发胸腹腔内大出血10.15目标：患者未再发生大出血，或出血被及时发现并处理措施：1.密切观察患者的生命体征、神志及腹部体征的变化2.注意胸引液、痰液、膀胱冲洗液的颜色、量、形状等3.监测红细胞、血红蛋白、血小板等检查结果的动态变化4.禁止翻身，各种护理操作时动作轻柔5.合理镇静，避免患者过度烦躁，及时清理呼吸道分泌物，保持

大便通畅，避免产生呛咳、便秘等增加胸腹腔内压力的情况。细6.增加营养，促进组织修复评价：患者暂未发现胸腹腔内出血加重情况(10.22)护理诊断及措施十.潜在并发症：MOF、呼吸心跳骤停、栓塞、脑疝等措施：1.密切检测患者生命体征、神志、瞳孔2.注意凝血项、生化、血气分析等检查结果，及时了解患者肝肾心等重要脏器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情况评价：暂未发生上述并发症(10.21)04疾病相关知识—:概述肾脏位于腹膜后，位置较深，

通常不易受损，肾损伤多见

于20-40岁男性，占住院外伤

病人3%,占腹部损伤8-10%,

腹部穿刺伤中有6-14%可伤及肾脏。按机制分为：开放性损伤：刀刺及枪弹伤导致；合性损伤：因腰部或上腹部直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤。肾脏解剖图人

10cm(4

英寸)长，Scm(2英寸)宽，2.5cm(1

英

寸

)厚.肾脏可分为三个部分：皮质、髓质和肾孟.约如大形个、每色蚕豆的肾脏体有两个红的小储

质肾

盂并输导尿液通向肠院曹肝血管按照美国创伤外科协会的脏器损伤分级系统(AASTOIS)肾损伤分类：背实质裂伤

超过皮髓交界进入集合

系统或主要

的肾动脉、深静脉损伤

伴可控性出血；◆IV级肾周血肿局限在腹膜后

间隙或肾皮

质裂伤<1cm,

无尿液外渗；多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。肾挫伤或包膜下血肿，

无肾皮质裂伤；肾皮质裂伤>1cm,

无尿液外渗；I级V级Ⅱ级Ⅲ级15423肾挫伤指肾实质轻微受损，肾被膜及

肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀

血或血肿，并有少量血液流入肾盂导

致血尿，为临床较常见的一种轻微闭

合性肾损伤。肾被膜肾小体小红点)肾皮质锥体肾借质集合管尿(到膀胱)输尿管肾静脉肾动脉肾孟血流病因：直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。间接暴力：自高处跌落时双足或臀部着地，由于剧烈的震动引起。穿刺伤：常为贯通伤，可损伤全肾或一部分，

一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。自发破裂：由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等，在如搬运重物、剧烈运动或身体

猛然转动引起肌肉强烈收缩，引起肾脏破裂。特点：1:合并伤多见，特别是肝、脾、胃肠道及胸部；2:伤情重，休克发生率高；3:多有血尿、腰痛、腹部包块等症状；4:

并发症多且较严重。肾损伤轻重程度不一，又常有合并伤，病情

较为复杂，严密观察、早期诊断、合理治疗对减少并发症和伤残死

亡率都有重要意义。二：临床表现

临床表现1:

休克：表现为创伤性休克和失血性休克，最为严重。2:

血尿：是诊断肾损伤的重要依据之一，90%伤者都有，多数是肉眼血

尿，血尿程度与损伤程度不成比例。3:肾区疼痛、压痛及肌肉紧张4:

腰部包块5:畏寒发热6:开放性损伤有血及尿经伤口流出：出血量与肾损伤程度及是否合并

有其他脏器或血管损伤有关。7:并发症早期：损伤后6周内发生，通常危及生命，继发性出血、尿

外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期：包括肾素性高血压(最常见，发病率0.7-33%)、肾

积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰、动静脉瘘等CT:

在病人情况允许下作为首选检查，可准确了解肾实质赖伤程度、

范围及血、尿外渗情况，还可明确有无其他脏器损伤，帮助肾损伤分型。B超：对以上情况可做初步了解。X线：排泄性尿路造影时造影剂渗漏可以客观、直接地了解肾脏损

害的程度和范围。如果没有影像学检查而怀疑肾蒂血管损伤，可以进行肾动脉造影，以发现造影剂渗漏和肾血管较大分支的阻塞情况。辅助检查1:

实验室检查：尿常规、血常规

(Hct、Hb、WBC)2:影像学检查：SRAE:

通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂达到止血效果，常用栓剂为可吸收的自体血块和明胶海绵颗粒(3-6周可重吸收),血管再通，具有创伤小、止血迅速、成功率高，并最

大程度保留患肾功能及组织。1:非手术治疗：适用于轻伤者，成功率约74%,如肾挫伤、轻度肾裂伤、

无其他脏器合并损伤者；2:手术治疗：肾引流术、肾血管修复术、肾动脉栓塞术、肾修复术、

肾部分或全切除术，适用于损伤严重者，如开放性肾损伤、肾粉碎性、肾盂破裂、肾蒂损伤合并腹部器官损伤。3:观察追踪是否出现晚期并发症，给予支持和对症治疗。肾周脓肿需要切开引流，恶性高血压需要血管修复或肾切除术，动静脉瘘需要修

复，肾实质可以进行部分肾切除术。治疗原则：抢救生命，保肾五：护理措施非手术治疗：1:急救处理：休克患者需要紧急抢救，建立有效的循环通道，给予呼吸支持和复苏，积极

抗休克后一般好转，如合并其他脏器损伤，做好术前探查准备。2:病情观察：密切监测生命体征(心率、血压)和全身症状，动态观察血液和尿液的颜

色变化，颜色逐渐加深提示出血加重；定期检测Hct、Hb,通过尿液比色了解出血情况及变

化；监测体温和白细胞以确定是否有继发感染；及时通知医生决定手术指南。3:绝对卧床休息(2-4周),观察疼痛部位及性质，特别是