2023年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：化疗药物外渗管理

2023年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南：化疗药物外渗治理一、药物外渗定义：〔液体或药物〔见表1。一些“发疱性”的化疗药物可以更进一步的分为“与DNA结合”和“非与DNA结合”的药物。Allwood等争论者将化疗药物分为起泡性、剥脱性、刺激性、炎症性和中性的等药物。1依据潜在外渗损害分类的化疗药物起疱性刺激性非起疱性DNA烷化剂类三氧化砷烷化剂卡莫司汀门冬酰胺酶氮芥异环磷酰胺博来霉素苯达莫司汀链脲菌素链脲菌素蒽环类药物氮烯咪胺氮烯咪胺多柔比星美法仑阿糖胞苷柔红霉素蒽环类〔其他〕磷酸依托泊苷表柔比星脂质体阿霉素吉西他滨伊达比星柔红霉素脂质体氟达拉滨其他〔抗生素〕米托蒽醌干扰素更生霉素II抑制剂白细胞介素-2C米托蒽醌依托泊苷替尼泊甙单克隆氨甲喋呤抗体非核酸结合化合物抗代谢药物培美曲塞市永嘉生物碱氟尿嘧啶雷替曲塞长春碱铂盐替西罗莫司长春碱卡铂三胺硫磷长春地辛顺铂环磷酰胺长春瑞宾奥沙利铂I抑制剂多西他奇伊立替康紫杉醇拓扑替康其他其他曲贝替定 伊沙匹隆二、药物外渗发生率由于药物外渗大事集中上报登记机制的缺乏少。相关报道的发生率差异很大。在各种文献报道的药物外渗发生率在0.01%-7%之间。也有争论数据报道由于静脉输液程序的改进、药物外渗的早期识别和外渗治理培训的开展等，外渗发生率正渐渐降低。一项单中心的回忆性争论数据显示，2023年药物外渗的总体发生率较5年之前的发生率降低0倍以上%S。而从中心导管装置中发生的化疗药物外渗的相关报道有限。三、药物外渗高危因素充分识别药物外渗的危急因素对削减在病人身上带来的风险是很重要的病人相关危急因素静脉置管和输液流程相关危急因素〔外周静脉或输液港〕血管细小且脆性大病人相关危急因素静脉置管和输液流程相关危急因素〔外周静脉或输液港〕血管细小且脆性大缺乏培训或缺少阅历的医护人员血管硬化：由于此前屡次使用化疗药物而导致重复屡次穿刺置管突出但易滑动的血管〔例如，老年人〕置管穿刺处的条件不佳疾病，或与转变或损害机体循环的一些疾病情血管流速高压力大况，如雷诺综合征、晚期糖尿病、严峻的四周血管疾病、淋巴水肿或上腔静脉综合征存在出血倾向，血管通透性增加或凝血特别置管设备的选择、尺寸、钢制蝴蝶针肥胖导致外周静脉穿刺困难没有充分掩盖敷料或固定不佳存在感觉障碍导致病人无法感知静脉化疗穿刺处出中心导管植入不佳〔置管过深，难以保护导管安全现的特别转变定位〕长时间静脉输液穿刺点：在穿刺之前，要查找出最适宜的穿刺点。假设始终存在穿刺困难，那么就需要考虑行中心静脉置管穿刺。以下是适合进展静脉穿刺的条件：3穿刺点：在穿刺之前，要查找出最适宜的穿刺点。假设始终存在穿刺困难，那么就需要考虑行中心静脉置管穿刺。以下是适合进展静脉穿刺的条件：a〕b〕手臂内腕和下肢血管不应用于静脉穿刺。e〕f〕静脉置管：与导管类型相关的预防措施包括：〔蝴蝶针〕不能用于起疱性化疗药物输注时使用，由于穿刺钢针简洁移位或刺穿静脉壁。要使用具有柔韧性的穿刺导管。假设长时间的〔如，12-24〕静脉输注起疱性的化疗药物，高度建议使用中心静脉导管通路。操作流程10mlb〕10-20ml管有回血。议这样的检查操作要在全部药物静脉输注时施行。起疱性的化疗药物可以与另外一种快速静脉输液的液体并管进展。四、预防大多数药物外渗状况可以通过系统性的运用一些认真的类型、药物的浓度、外渗的地方以及造成损伤的时间多长，这是很重要的。五、诊断在输注一种起疱性的化疗药物时，医护人员应当要告知病人相关留意事项。假设任何特别的征象或病症消灭时在穿刺点消灭刺痛、烧灼、不舒适/苦痛等感觉，和穿刺点发红的状况。之后，就会消灭水泡，坏死和溃疡。假设化疗药物输注过程中，穿刺导管见不到回血、用注射器推注时存在阻力，或者输液速度变得不流畅等征象存在，就应当疑心发生药物外渗了。假设疑心发生了药物外渗，那么静脉输液导管不应马上拔出，马上实行相关具体的保护措施。六、鉴别诊断种类似外渗反响的化疗药物见表4.局部皮肤反响化疗性静脉炎局部皮肤反响化疗性静脉炎天〔门〕冬酰胺酶Amsacrin顺铂Carmustin柔红霉素顺铂多柔比星氮烯咪胺表柔比星表柔比星氟达拉滨5-氟尿嘧啶〔与顺铂一起连续输注〕美法仑氮芥长春瑞宾七、外渗治理由于伦理方面的缘由和无法收集足够试验争论病例法随机试验争论报道。然而，很多药物外渗即使不处理，也仅仅造成略微有限的损害而已。只有拥有一个符合标准比照争论组的比照争论才能使医生能清楚明确拮抗剂的效果。疗效的相关限制较少，几乎没有。一般干预措施别药物外渗时很重要的。在药物外渗一旦确诊后，一般的干预措施要及早开头〔1〕。状况。同时，一个处理化疗药物外渗的的急救盒应当能随时便利使用，里面包括指导方法、评估也是应当同步进展的。特别干预措施〔拮抗剂〕各种针对某些起疱性化疗药物外渗的局部注射药物的拮抗方法已经报到出来识到很多方法是无效的或者会对外渗皮肤区域造成更进一步损害拮抗药物是难以获得的或者最多的状况是在欧盟很多国家这些拮抗药物是不能使用的。局部注射或局部应用糖皮质激素一项53〔其中21例时陈旧性的外渗和32例是近外渗的单组临床争论显示，屡次皮下注射氢化可的松然后协作局部外用倍他米松可以防止组织坏死、脱落，175例药物外46%而那些没有使用的病人中只有13%的需要外科手术治疗，这样的结果说明皮下糖皮质激素治疗是有害的。在这样的背景下，皮下注射肾上腺皮质激素是不被推举。硫代硫酸钠盐酸氮芥是一种与DNA结合的起疱性的化疗药物，一旦发生药物外渗，会造成严峻和长2毫升1/6摩尔浓度的硫代硫酸钠溶液，这种溶液可以通过将4毫升10%硫代硫酸钠和6毫升灭菌注射用水混合获得；每外渗2ml的盐酸氮芥需要皮下注射1ml的硫代硫酸钠溶液来拮抗。二甲基亚砜〔DMSO〕DMSO在动物模型争论的结果令人懊丧的；在上世纪8020例蒽环类药物外渗患者中，其表现DMSO的面积大于外渗的2倍。这样的干预措施每两天进展一次，总共进展14天。结果显示没有任何病例发生皮肤溃疡，也没有需要进展外科手术治疗的状况。在1995年，一项包含144例争论病例的多种化疗药物不慎外渗后，将DMSO用于拮抗治疗的争论报道出来。外渗的药物包括多柔比星〔n=11〕、表阿霉素〔n=46〕，丝裂霉素C〔n5〕、米托蒽醌〔n13〕、顺铂〔N44〕，卡铂〔n6〕、异环磷酰胺〔n14〕和fluouracil〔n=5〕。在这些病人中，外渗区域2倍的面积内，每10cm2的面积内外涂4滴的99%DMSO8小时外涂一次，总共持续1周时间。84%的病人是在发生外渗的第一个10min内开头外涂DMSO1例病人在表柔比星外渗后消灭皮肤溃疡。这说明DMSO是蒽环类药物、丝裂霉素C或铂盐输液发生外渗时的一种局部治疗选择。应当留意的是，DMSO99%可引起局部红斑，这可能会影响组织损伤的正确评价。而一些国家只有DMSO浓度在50%能供使用。图1化疗药物外周线性外渗时实行的干预措施步骤1停顿输液，保存穿刺导管在原位2明确外渗的药物类型3在护理记录单上记录移除的剩余的化疗药物剂量移除穿刺导管4用标记笔标记处皮肤外渗区域的轮廓1停顿输液，保存穿刺导管在原位2明确外渗的药物类型3在护理记录单上记录移除的剩余的化疗药物剂量移除穿刺导管4用标记笔标记处皮肤外渗区域的轮廓5通知主管医生，尽快开头针对性的干预措施起疱性或刺激性化疗药非起疱性化疗药试剂：蒽环霉素抗生素〔丝裂霉素/更生霉素〕烷[烃]化剂试剂：长春花生物碱紫杉醇铂盐局部干冰冰敷5A：局部化20min/次，41-2天5A：集中1-2天5B1〕蒽环类药：局部使用DMSO右雷佐生C局部使用DMSO5B春花生物碱6抬高肢体，假设需要的话使用相关麻醉剂右丙亚胺右丙亚胺已成功用于降低以蒽环类药物作为癌症根底化疗药物过程中的所产生的心脏毒性〔主要是女性晚期乳腺癌。该药物被认为是通过与自由铁离子结合、降低蒽环类铁化合物的形成以及随后形成的对四周心脏组织有毒性一代活性氧合物的作用。Langer等证明，在给药3小时后的小鼠药物渗出模型中，通过全身性运用右丙亚胺可预〔别削减%，和%。右丙亚胺保护作用呈剂量依靠性的，它可以在外渗3小时内给药，不会丧失保护作用。右丙亚胺最近被证明其全身治疗剂量对对其他外渗蒽环类药物如氨柔比星、米托蒽醌脂质体、聚乙二醇阿霉素小鼠模型具有显著的保护作用。一个双组的临床争论证明，在蒽环类药物外渗后静脉注射右丙亚胺后可以减轻严峻的541人〔1.8%〕需要承受外科手术清创63〔(1000,1000and500mg/。去除率值＜40毫升/50%15分钟，不应局部涂敷DMSO和局部冰敷。在蒽环类药物外渗后，建议在远离外渗区域的对侧手臂选择大血管进展静脉注射。透亮质酸酶示，透亮质酸酶可以降低溃疡发生率达50%-60%50%。19947例长春花生物碱外渗病人的临床争论报道，在局部进展透亮质于长春花生物碱外渗导致的可能的组织坏死并发症。它的治疗有效剂量时1-6ml的浓度150U/ml的溶液注射在外渗静脉四周。通常的治疗使用剂量是每外渗1ml的药液对应注射1ml透亮质酸酶溶液。严峻组织损伤的外科手术治理没有解决的组织坏死或苦痛持续超过10需要进展手术治疗的药物外渗仅占1/3行保存，待伤口变得清洁干净后，就可以在伤口上移植从前存储好的裂厚皮片〔一般在2-3天内。皮下冲洗治疗已经在13名发生药物外渗病人身上进展检验的一项外科技术。这些病人洗的中位数时间是345min，在之后3个月的随访周期中，没有一个病人发生了组织坏死。规的操作。记录每一次药物外渗病例的发生都需要进展正确的记录和报道录的：ID号发生外渗的日期外渗药物名称和使用的稀释药物病症和体征使用静脉通道的描述外渗的区域〔包括可能的外渗剂量〕外渗发生后的处理步骤及相对应时间图片形式的记录对之后的随访和决策具有较大帮助法律问题。中心静脉导管外渗化疗药物从中心静脉导管中发生药物外渗的病例报道较少。在最近的一系列815个病0.24%的比例。在这种状况下，外渗的药液可能会积存在纵膈、胸膜或者胸部和颈部的皮下组织。从CAVD中外渗的最常见病症是胸痛。要确诊这样的并发症，需要具备临床的表征，同时还需要借助影响技术来证明，通常是胸部CT扫描。目前的管控措施和并发症进展等相关数据都考虑作为一种拮抗剂进展使用。尽管在众多的病例报道中，会优先使用保守的方法进展治疗，通过外手引流的方法去等状况时，也可考虑使用抗生素、糖皮质激素和麻醉剂以及其他治疗方法等。病例随访关于药物外渗病例的随访和随访治理的报道很少政策。1停顿输液，保存穿刺导管在原位2明确外渗的药物类型3避开在药物外渗皮肤区域施加人为压力假设可以的话，先使用一般的干预措施4具体干预措施。假设