中心静脉导管的护理规范课件

中心静脉导管

的维护1一、中心静脉置管的概念：

经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。2中心静脉导管的类型（1）单腔、双腔、三腔、四腔导管。（2）带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。(3)可长期使用的埋置式导管。3二、适应症1.治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换42.监测危重病人抢救和大手术期进行CVP监测bSwan-Ganz导管监测c心导管检查明确诊断53.急救a.放置起搏器电极b.急救用药6三、禁忌症1、广泛上腔静脉系统血栓形成2、穿刺局部有感染3、凝血功能障碍4、不合作，燥动不安病人7四、常用的穿刺置管途径1、锁骨下静脉

锁骨上路锁骨下路2、颈内静脉前路中路后路3、股静脉8

目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。9五、中心静脉的导管维护1、中心静脉导管护理2、冲管和封管3、敷料的更换4、保持导管通畅的护理规范101、中心静脉导管护理

1、

保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。2、

防止发生局部穿刺处感染。3、导管的固定导管的固定牢固，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。4、预防发生空气栓塞。5.、因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。112、冲管和封管①冲管1）定义用肝素水或等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）方法冲洗液通常为肝素水或等渗盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。②封管1）定义保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液后封管应使导管全部均有抗凝剂。2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。122、冲管和封管2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：，常用半支肝素（1.25万U）稀释于100ml等渗盐水中。5）正压封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），以保持管内正压，确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。避免导管末端形成血栓。6）封管注意事项

必须是正压封管。132、冲管和封管③冲管、封管的正确步骤1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)封管液：稀释肝素液封管浓度：每毫升等渗盐水含100U肝素）配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存时间：12h14153、敷料的更换操作步骤:①由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料。②检查穿刺点有无红肿、渗出及置管深度。③再次洗手。④先酒精消毒皮肤三次，然后是碘伏或洗必泰消毒皮肤及导管三次，消毒面积直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜。注意:消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用高举平抬法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度。163、敷料的更换17证据穿刺点透明辅料部需要每周更换1次辅料附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头及过滤器等，所有附加装置应为螺旋口设计，可防止使用过程中连接处断开推荐应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上（A）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除（A）输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换（C）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

184、保持输液通畅的护理规范1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。2.正确封管。3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,当补液速度低于5ml/h时,建议用另外一路生理盐水以5ml/h的速度缓慢泵入,4.如果是双腔中心静脉导管，只有一路输液时,另外一路管道要每隔8h用生理盐水冲一次管,以免堵塞。5.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式正压冲管1次。6.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次并更换输液器。7.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管1次。8.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后，确认管道是否在位并保持通畅。19六、中心静脉穿刺置管后的并发症与处理

中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。20一、中心静脉导管置管时的并发症1、误穿动脉2、气胸和血气胸3、导管错位4、心率失常5、其他21气胸和血气胸

1）观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、同侧呼吸音低。胸透确诊2）护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。胸膜腔穿刺，既可诊断又可治疗22二、中心静脉导管留置期的并发症1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管相关血行感染4、导管堵塞5、深静脉血栓6、导管断裂231、导管脱出及移位1.置管部位颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。2.年龄血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出3.晚间睡眠

晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。24252、置管穿刺处红肿、渗出处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规先酒精消毒皮肤三次，然后是碘伏或洗必泰消毒红肿、渗出处皮肤三次,待干覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。3M敷贴可3-5天更换一次，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。每次更换敷料时一注明置管和更换时间。263、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)概念

指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。273、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)致病菌革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%。283、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，导管培养是诊断CRBSI的金标准。推荐意见：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）推荐意见：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

293、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断血培养诊断：同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性。

303、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断

推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

313、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断推荐意见：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2h，可诊断为CRBSI（推荐级别：D）

--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

323、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断

推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

333、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)诊断

推荐意见：当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

343、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防穿刺部位的细菌密度与感染多项相关研究显示，常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31％比53％）锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势。

353、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防

研究显示：导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14d的比率<20％。定期更换（3d或者7d）并没有比按需更换导管，显示出CRBSI发生率的降低。推荐意见：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

363、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为特殊情况可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。推荐意见：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48h（推荐级别：E）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

373、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管。但是新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。推荐意见：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

383、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2％洗必泰常作为首选,也可选用2％碘酊、以及0.5%～1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊(推荐级别：B)--中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)

393、导管相关血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI)预防敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。（应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择）对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2d更换一次。

40手卫生

进行如下操作必须严格按照规定洗手：

对穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。消毒后不可再行触诊，除非操作后重新消毒或者能够保证无菌。

即使带无菌手套操作，洗手这一环节也不可省略。

41思考题1.中心静脉导管输液不通畅时应如何处理？严禁用针筒推注，挤捏茂菲氏管，防止血栓2.深静脉滴注脂肪乳剂前后有何注意事项？使用营养药物前后一定要脉冲式冲洗深静脉导管3.中心静脉导管非计划拔管该如何处理？

妥善安置病人局部加压，敷料保护填写不良事件上报单上报科主任，护士长科室进行讨论，整改。

4243444、导管堵塞处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接肝素帽封闭，在导管内定期12h注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。455、深静脉血栓（1）护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）