肋骨骨折教学查房课件

教学查房刚

肋骨骨折肋骨骨折教学查房-1基本资料姓名：XXX住院号性别：男年龄：59岁民族：汉婚姻：已婚入院日期：2016年7月17日入院诊断：左侧多发性肋骨骨折8-9、左侧创伤性气胸主诉：患者摔伤致胸部及全身多处疼痛不适3小时余肋骨骨折教学查房-1现病史现病史：患者自诉3小时前不慎摔倒，左半身先着地，当时自觉胸痛，在深呼吸咳嗽或转动体位时加剧，急送我院，门诊予以摄片示"左侧8-9肋骨骨折，左侧气胸”，诊断为"左侧多发性肋骨骨折、左侧创伤性气胸"收住入院。病程中无咯血、呼吸困难，伴头痛、头昏，无意识改变，无腹痛，无血尿。肋骨骨折教学查房-1辅助检查实验室检查：血生化：总蛋白62.7g／L、白蛋白36.6g／L血常规：血红蛋白113g／L大便常规正常非实验室检查：心电图：正常范围心电图X线：左侧多发肋骨骨折伴左肺挫伤、气胸。

CT：左侧8-9肋骨骨折、左侧气胸（肺组织压缩约15%）B超：腹腔未见积液，肝胆胰脾未见明显异常肋骨骨折教学查房-1治疗原则医嘱予胸外科护理常规二级护理普食胸廓外固定止痛、抗感染、促进骨骼愈合。肋骨骨折教学查房-1护理评估T36.6℃P60次/分R19次/分BP120/80mmHg神清，精神萎，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，头颅无畸形，双瞳等大等圆，对光反射敏，耳鼻未见异常。颈软，气管居中，胸廓对症，呼吸平稳，左侧胸部局部压痛（+），胸廓挤压征（+），无反常呼吸，无皮下捻发音及骨擦音。未及骨擦感及皮下捻发音，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心律齐，未及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音（-）。脊柱及四肢未见异常肋骨骨折教学查房-1病情进展07月21日，诉胸痛好转，医嘱予停0.9%ns5ml+氯诺昔康8mg肌注。患者现生命体征平稳07-23、15:00测T36.7℃P68次/分R17次/分BP116/76mmHg肋骨骨折教学查房-11、疼痛（与肋骨骨折、气滞血瘀有关）目标：病人疼痛能耐受护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。3.转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。评价：患者诉疼痛减轻肋骨骨折教学查房-12、自理缺陷（与骨折疼痛有关）目标：病人卧床期间生活需要得到满足

措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。评价：病人的生活需要基本得到满足。肋骨骨折教学查房-13、潜在并发症--出血护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。护理措施：1、告知患者卧床休息的重要及活动的危害性，教会其适量活动2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、遵医嘱正确监测测血压、脉搏、呼吸。

4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。评价：患者生命体征平稳，未出现内出血情况。

肋骨骨折教学查房-14、焦虑（与担心疾病和预后有关）目标：焦虑消除护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4.极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。

评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。肋骨骨折教学查房-15、活动无耐力(与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关）目标：病人活动耐力提高。护理措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：①如活动中脉搏＜60次/分，或休息时脉搏增快＞110次/分。②脉搏不规则。③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。④呼吸困难。⑤胸痛或活动后疲劳。评价：病人目前活动程度及活动与休息的方式。活动量增加与否。肋骨骨折教学查房-1健康教育1、告诉病人卧床休息，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。4、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。5、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。肋骨骨折教学查房-1出院指导

1、适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。5、按时服用药物。肋骨骨折教学查房-1临床表现和体征【临床表现】

胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。

骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。

反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。【体征】血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。肋骨骨折教学查房-1治疗原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染治疗措施镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能肋骨骨折教学查房-1【相关理论】

肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。肋骨骨折教学查房-1【病因和病理】

直接暴力

棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.混合暴力直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。肋骨骨折教学查房-1肋骨骨折教学查房-1病理1单处骨折

是指肋骨仅一处折断者。2多处骨折是指每肋两处以上折断者。3多发骨折指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸肋骨骨折教学查房-1常见并发症1、气胸2、血胸肋骨骨折教学查房-1气胸

若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也

愈来愈大，则称为张力性气胸。肋骨骨折教学查房-1血胸

胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。1、小量血胸（150~350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状２、中量血胸（350~1500ml）有明显失血性休克症状３、大量血胸（大于1500ml）有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀肋骨骨折教学查房-1肋骨骨折教学查房-1检查方法X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。

CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源（1）肺（2）心脏或大血管（3）胸壁的血管肋骨骨折教学查房-11、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：

经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：

手术治疗。

处理原则肋骨骨折教学查房-1胸腔闭式引流目的：①引流胸腔积气、积血和积液

②重建负压，保持纵膈的正常位置

③促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。肋骨骨折教学查房-1胸腔闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。肋骨骨折教学查房-1胸腔闭式引流的注意事项搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。5引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。6、水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。7妥善固定管道，保持引流通畅。肋骨骨折教学查房-1拔管指征和方法

指征：1、无气体2、液体<50ml/24小时，脓液<10ml/24小时3、无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿肋骨骨折教学查房-1护理新进展1目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。肋骨骨折教学查房-1肋骨骨折教学查房-1肋骨骨折术后的护理1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平