重型颅脑损伤病人的护理课件

重症颅脑损伤患者的病情观察

重型颅脑损伤病人的护理0一、特点

1急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。

2意识不清，无自知力。

3烦躁不安，不配合治疗。重型颅脑损伤病人的护理0ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。

ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。重型颅脑损伤病人的护理0二、神经外科重症患者的监护重型颅脑损伤病人的护理0*急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。重型颅脑损伤病人的护理0监护的重要性严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。重型颅脑损伤病人的护理0监护的内容

ＴPＲＢＰ神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。重型颅脑损伤病人的护理0（一）血液动力学监护包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。重型颅脑损伤病人的护理01.心率、心律监护是反映心功能状态的主要指标。(1)、中枢性病变致心率变化:

特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：

重型颅脑损伤病人的护理02、动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高——应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血重型颅脑损伤病人的护理0（2）血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。重型颅脑损伤病人的护理03、中心静脉压监测正常值：6~12mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O重型颅脑损伤病人的护理0（二）呼吸功能监护颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率、潮气量及血氧分析重型颅脑损伤病人的护理01、呼吸频率变化呼吸过快>30bpm——脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢<10bpm——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。重型颅脑损伤病人的护理02、血气分析

了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。重型颅脑损伤病人的护理0（三）神经功能的监护主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。重型颅脑损伤病人的护理01、意识观察判断A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。重型颅脑损伤病人的护理0B意识的生理

意识活动

大脑皮质系统

脑干上行网状结构丘脑上行网状结构重型颅脑损伤病人的护理0C、意识障碍的分类嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。

重型颅脑损伤病人的护理0意识障碍的分类昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。重型颅脑损伤病人的护理0D、神经学科常见特殊意识障碍1、去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动，四肢屈曲。2、去大脑强直刺激后四肢过深，角弓反张。2、持续性植物状态去大脑皮层综合征症状并持续3-4个月以上不见好转者。重型颅脑损伤病人的护理02、格拉斯哥昏迷计分法

由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。重型颅脑损伤病人的护理0GCS评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3

不能言语1刺痛能肢体过伸2

不能运动1重型颅脑损伤病人的护理0颅脑损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。中型：9~12分，………….30`~6小时。重型：3~8分，………….6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷

6小时以上。特重型：3~5分。重型颅脑损伤病人的护理03、瞳孔的观察是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射。正常直径：3~4mm当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。重型颅脑损伤病人的护理04、一般神经功能的监护

是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如：单瘫、偏瘫等或原有的神经障碍加重，都要考虑病情加重或继发性损害的可能。重型颅脑损伤病人的护理0运动功能检查

根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。重型颅脑损伤病人的护理0肌力分级5级肌力正常。4级可对抗阻力活动。3级肢体能对抗重力，抬离地面。2级肌肉可收缩，不能对抗重力。1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。0级不能活动。重型颅脑损伤病人的护理0病人姿态势对判断伤情的意义去皮层状态：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲。多表示幕上头端的脑损伤。去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直。中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。肢体弛缓性瘫痪：而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。重型颅脑损伤病人的护理0（四）颅内压监测（ICP）是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70~200mmH2O。准确、持续的颅内压、脑灌注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。重型颅脑损伤病人的护理0（五）血糖监测近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。重型颅脑损伤病人的护理0正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。测血糖时，尽量避开输葡萄糖液。为了防治高血糖症，一般用5%GS或NS，现在主张高渗盐水。当病人的血糖>11.1mmol/l时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。当血糖≤7.8mmol/l时，可不用特殊处理。重型颅脑损伤病人的护理0三、治疗中的注意事项重型颅脑损伤病人的护理0

保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。重型颅脑损伤病人的护理01、头部体位

应将病人头部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。

重型颅脑损伤病人的护理02、控制体温

体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。重型颅脑损伤病人的护理03、保持适当的体液循环

临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。如一旦出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。重型颅脑损伤病人的护理04、镇静、防止癫痫发作躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。对有明显躁动的病人应适当给予镇静剂。对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。控制癫痫药物预防癫痫药物重型颅脑损伤病人的护理05、限制补液量及补盐量输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。脑水肿的高峰期是在伤后5~7天，补液量一般控制在2000~2500ml。输液速度不宜过快，一般40-60gtt/min。每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。目的：使患者保持轻度脱水状态。重型颅脑损伤病人的护理06、脱水剂的应用常用脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖。甘露醇20~30min内滴完，每4~8小时给药一次。甘露醇、速尿交替使用，脱水效果显著。重型颅脑损伤病人的护理0四、术后护理

重型颅脑损伤病人的护理01、体位略重型颅脑损伤病人的护理02、引流管的护理放置引流管的目的：术后引出渗血预防再出血引出血性脑脊液，控制颅内压。重型颅脑损伤病人的护理0放置引流的类型脑室内引流管硬膜下引流管硬膜外引流管脑实质内引流管重型颅脑损伤病人的护理0重型颅脑损伤病人的护理0对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高10~15cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。重型颅脑损伤病人的护理0引流袋高度重型颅脑损伤病人的护理03、骨窗的护理术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位>10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。重型颅脑损伤病人的护理04、脑脊液漏的护理

脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2~9%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。重型颅脑损伤病人的护理0脑脊液漏的部位和类型

脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。重型颅脑损伤病人的护理0脑脊液漏的部位和类型

脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。脑脊液伤口漏多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。重型颅脑损伤病人的护理0处理1、体位：头高30°，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。重型颅脑损伤病人的护理05、腰穿的护理目的：1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。2、了解脊液