再生障碍性贫血课课件

再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）

再生障碍性贫血课

AA的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容再生障碍性贫血课

再生障碍性贫血的定义获得性的骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效

再生障碍性贫血课

分为（病情、血象、骨髓及预后）：

重型再障（severeaplasticanemia,SAA）

非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）

再生障碍性贫血课

流行病学

欧美发病率为4.7—13.7/106，

日本14.7—24/106，

我国为7.4/106。

可发生于各年龄组，以老年组较高，男女无异。再生障碍性贫血课从病因上AA可分为先天性和获得性先天性：①Fanconi贫血②家族性增生低下性贫血③胰腺功能不全性再障

获得性：①原发性：不明原因②继发性目前AA：获得性再生障碍性贫血课

病因

约50—75%病例病因不明为特发性，

而继发性主要与下列有关：化学因素：氯霉素、磺胺类药物、苯病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

(humanparvovirusB19)

放射线免疫异常再生障碍性贫血课

发病机制

◆种子学说

◆土壤学说

◆虫子学说再生障碍性贫血课

1.造血干/祖细胞缺陷（种子学说）：包括量与质的异常，BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情有关。其中“类原始细胞”明显减少；体外对造血生长因子反应差。免疫治疗后恢复造血不完整。再生障碍性贫血课2.造血微环境损伤（土壤学说）：

造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用骨髓基质细胞培养生长差；血窦破坏

再生障碍性贫血课3.T细胞介导的骨髓免疫损伤(虫子学说)：

AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成。

TC亚群失衡：ThⅠ型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和γδTCR+T细胞比例增高。

T细胞分泌的造血负调控因子（IL-Ⅱ、γ-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。细胞毒T细胞直接分泌穿孔素直接杀伤造血干细胞该类患者免疫治疗有效。再生障碍性贫血课4．遗传倾向

AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关。再生障碍性贫血课

以往观点：遗传背景→{造血干细胞缺陷造血微环境异常免疫异常→AA近年来：AA主要机制—免疫异常；造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤的结果

再生障碍性贫血课

临床表现再生障碍性贫血课贫血感染、发热出血非重型再障起病和进展较缓慢，病情较重型轻

再生障碍性贫血课临床表现重型再障非重型再障急、快、重缓、慢、轻1.贫血：多进行性加重，症状明显呈慢性过程，可短时改善2.感染：多有急性发热，呈高热，高热少见，常为上感，迅速形成败血症，重症及败血症少见。呼吸、消化、皮肤感染。3.出血：重，早期，皮肤粘膜，皮肤粘膜为主，可见内脏出血，内脏出血少见，严重时颅内出血。极个别亦可颅内出血。再生障碍性贫血课再生障碍性贫血课

实验室检查

1.血象

2.骨髓象

3.骨髓活检

4.发病机制检查再生障碍性贫血课

血象全血细胞减少

SAA呈重度全血细胞↓：WBC＜2×109／L，[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／L（0.5%）NSAA:各系减少程度弱于SAA。再生障碍性贫血课

再生障碍性贫血课SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少

NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞

和血小板

再生障碍性贫血课二、骨髓象

SAA多部位穿刺增生重度减低：粒、红系明显减少，且形态大致正常，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓小粒缺如骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）再生障碍性贫血课

NSAA多部位骨穿增生减低：

可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少；淋巴、网状及浆细胞比例增高；骨髓小粒空虚，较多脂肪滴；骨髓活检：呈造血细胞均匀减少再生障碍性贫血课

NSAA骨髓象：有核细胞增生减低

SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低再生障碍性贫血课

SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、

淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞

NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样

再生障碍性贫血课

骨髓活检正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）再生障碍性贫血课

发病机制相关检查CD4＋:CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑血清IFN－γ、TNF↑骨髓细胞染色体核型正常（若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病）骨髓铁染色示贮铁增多，中性粒细胞NAP染色强阳性溶血检查均阴性再生障碍性贫血课

其它检查造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少。造血生长因子：急性AA可改变不明显，CAA则增高。用核素扫描检查造血面积：估计造血组织分布及骨髓受损的程度再生障碍性贫血课

诊断

再生障碍性贫血课

一再障诊断标准1.全血细胞减少

网织红细胞＜1%，N绝对值↓，L比例↑2.一般无肝、脾、淋巴结肿大3.骨髓多部位增生↓（为正常50%）或重度减低（为正常25%）；骨髓活检造血组织均匀↓4.除外引起全血细胞减少的疾病5.一般抗贫血治疗无效再生障碍性贫血课

二AA分型诊断标准⑴.SAA-Ⅰ型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血；血象符合下述中两项：①网织红绝对值＜15×109/L；②N＜0.5×109/L；③Pt＜20×109/L。BM增生广泛重度减低；

如N＜0.2×109/L则为极重型AA再生障碍性贫血课

⑵.NSAA：

又称CAA，指达不到SAA-Ⅰ型诊断标准的AA。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-Ⅰ型标准则称为SAA-Ⅱ型。再生障碍性贫血课

鉴别诊断再生障碍性贫血课遗传性AA，如Fanconi贫血、家族型增生低下性贫血、胰腺功能不全性AA继发性AA全血细胞减少的其他疾病再生障碍性贫血课遗传性AA，如Fanconi贫血、家族型增生低下性贫血、胰腺功能不全性AA等：家族史

Fanconi贫血：又称先天性再障，一种遗传性干细胞疾病，为一/二系或全血减少，可伴发育异常，可发展成MDS、AL等，有Fanconi基因。胰腺功能不全性AA—Shwachman-Diamond综合征(SDS)，胰腺外分泌功能不全、身材矮小及骨髓功能失调

再生障碍性贫血课继发性AA:

1）有明确诱因。长期电离辐射、化学毒性药物和化学毒物等暴露影响DNA复制，抑制有丝分裂，抑制骨髓造血功能

2）严重原发疾病如：肾衰竭、败血症、恶性肿瘤晚期再生障碍性贫血课

与全血细胞减少的其他疾病相鉴别

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）自身抗体介导的全血细胞减少白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病急性造血功能停滞再生障碍性贫血课

发作性睡眠后血红蛋白尿

血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性

蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性鉴别要点：有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham’试验阳性。

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：再生障碍性贫血课

2.MDS：目前认为是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。主要表现—外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。其RA型很似CAA，但RA有病态造血，外周血显示红细胞大小不均、异形、偶见巨大红细胞及有核红细胞；BM增生多活跃，核浆发育不平衡；巨核细胞不少或增多；有核红细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表达，可有染色体核型异常，造血祖细胞培养集簇增多，集落减少。再生障碍性贫血课3.自身抗体介导的全血细胞减少：包括Evans综合征（有成熟血细胞自身抗体）和免疫相关性性全血细胞减少（BM中有未成熟细胞自身抗体），可有BM增生减低，但网织红正常或增高，BM中有“红系造血岛”；Th1：Th2降低；对激素及丙球反应较好。再生障碍性贫血课4．造血功能停滞：常在溶贫及感染中发生，全血尤其红系急剧减少，网织红为零，BM中三系减少，与SAA-Ⅰ型相似，但BM中可见巨大原始红细胞，及时治疗后可呈自限性，多4周内可恢复。5.AL：BM中原始细胞≥30%；融合基因。6.恶组：单核一巨噬细胞系统中组织细胞的恶性增生性疾病，发热、全血减少、肝脾淋巴结肿大、黄疸、出血重，进行性衰竭。BM异常淋巴细胞或者组织细胞再生障碍性贫血课

治疗再生障碍性贫血课

1．保护治疗

1）中止有害因素影响脱离毒性药物、辐射等环境；避免骨髓损伤和抑制造血药物

2）预防感染：饮食、环境

3）加强护理：心理护理

4）SAA保护性隔离

一.支持治疗

再生障碍性贫血课2．对症治疗⑴.纠正贫血：重度贫血—输入浓缩红。⑵.控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；如有严重出血或Pt＜1-2万输入血小板；酌情补充凝血因子。⑶.抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗菌素。⑷.护肝及其它支持治疗。再生障碍性贫血课

二.针对发病机制的治疗1）.免疫抑制治疗2）.促进造血治疗3）造血干细胞移植再生障碍性贫血课1）．免疫抑制剂：①.抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，注意皮试、慢速。5日一疗程。②.环孢素A（CSA）：适用于所有再障。3-6mg/Kg.d，疗程为6-12月。注意肝肾及消化道反应。③.其它：CD3单抗、MMF（麦考酚吗乙酯）、甲强龙、CTX等—SAA

再生障碍性贫血课2）.促造血治疗

雄激素治疗（适于全部再障，NSAA为主）：康力龙2mgtid

安雄

40mgtid达那唑0.2tid

丙睾100mg/天IM起效慢，需3-6个月。造血生长因子（可所有再障，SAA为主）

GM－CSF、G－CSF（5ug/kg.d）、EPO(50-100U/kg.d).疗程>3月再生障碍性贫血课3).造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者造血干细胞移植再生障碍性贫血课中药治疗：多用于慢性再障；

注意维持治疗再生障碍性贫血课急性和重型再障Ⅱ型治疗：a免疫抑制剂治疗；b造血生长因子：G-CSF及GM-CSF、EPO、IL-Ⅱ等；c造血干细胞移植。慢性再障治疗：a