养老机构入住评估意见表、老年人健康档案表

（资料性）

服务流程图入住评估，评估后填写《入住评估意见表》、《入住老年人健康档案表》入住评估，评估后填写《入住评估意见表》、《入住老年人健康档案表》初定护理等级及入住区域是否适应是否确定最终护理等级，提供照护服务，填写《护理服务计划表》适应期结束制定照护计划适应期，填写《适应期服务跟进记录表》适应期延长至15天～30天

（资料性）

入住评估意见表姓名性别出生日期社工评估意见签字（盖章） 年月日医疗评估意见签字（盖章） 年月日康复评估意见签字（盖章） 年月日营养评估意见签字（盖章） 年月日护理评估意见签字（盖章） 年月日评估组长意见签字（盖章） 年月日

（资料性）

入住老年人健康档案表基本健康情况表表C.1基本健康情况表姓名性别出生日期籍贯民族1汉族2少数民族____血型1A型2B型3O型4AB型RH阴性：1否2是文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详职业1工人2离退休者3农民4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居药物过敏史1无2有：暴露史1无有：2化学品____3毒物____4射线____既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6COPD7结核病8精神分裂症9肝炎10其他确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月手术1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________输血1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________家族史父亲母亲兄弟姐妹子女1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他____________遗传病史1无2有：疾病名称____________有无残疾1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号

体格检查表表C.2体格检查表姓名性别出生日期内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他：贫血咳血少尿水肿一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压身高厘米体重腰围厘米BMIKg/㎡五官视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口腔、鼻部查体皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1干性2湿罗音心脏心率：次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有腹部包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2侧3双侧不对称4双侧对称肛门指诊1正常2触痛3包块4其他前列腺：1正常2异常其他

生活方式和用药情况表表C.3生活方式和用药情况表姓名性别出生日期内容检查项目生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁吸烟量平均每天吸烟____支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁开始饮酒时间____岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒____两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他____遵医行为1良好2一般3差职业暴露史1无2有（具体职业____，从业时间____年）接触毒物种类1化学品____2毒物____3射线____有无防护措施1无2有________居住环境家中煤火取暖1否2是已有____年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城市2农村日期：医生签字：

附录D

（资料性）

适应期服务跟进记录表护理单元：房间号：护理级别：入住日期：姓名：性别：年龄：