护理病区护理质控制度及记录

优质护理病区护理质控与

持续改进制度及记录

护理质量管理与持续改进记录本填写要求

1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。

2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质

量控制指标。

5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质

量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，

根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅

后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量

控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度

（-）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入

病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况,

对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范

措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问

题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。

（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、

发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，

有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记

录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中

发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医

院信息科进行奖惩。

科室护理质量管理小组成员及职责分工

护理质量控制小组成员名单：

赵丽波马云艳刘莹刘双双姜楠楠

寇静廷汪萧萧张季微徐美佳

具体职责分工：

职责：

一.根据"二级医院评审标准"结合科室实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方

案。

二.定期组织科室人员学习专业理论，操作规程等。强化质量意识和安全意识。

三.严格执行各项护理工作程序。

四.按护理质量标准及考评分办法，每位成员每周按质量控制范围对本科室护理质进行

考评1-2次，并做好记录。把存在的问题通知责任人即使进行整改。同时向护士长汇报，

评价改进情况。

五.每月总结一次质控检查中发现的护理问题的原因和整改措施是否有效。对改进情

况进行评价。

六.每月向护理部报告本科护理质量，质控结果。

质控小组成员分工：

护理管理：赵丽波

抢救物品管理：马云艳

病房管理：赵丽波

氧气管理：刘莹

物资管理：马云艳

三基"训练：赵丽波

科室质量控制计划

一、加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。

1、按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基"及专科技能训

练及考核工作。

2、加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。

3、更新专业理论知识，提高专科护理水平。

二、加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。

1、提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自

的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。

2、建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。

3、进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。

4、加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。

三、深化亲情服务，提高服务质量。

L在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立

良好的职业形象。

2、注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时

提高整改措施。

四、做好教学，科研工作

1.指定有证护士对新进行带教工作。

2.定期召开业务学习及护理查房等工作。

每月份护理质量控制重点

一月份：1♦病区管理

2.护理文书

3.消毒隔离

二月份：1•病区管理

2.护理文书

3.消毒隔离

三月份：1•病区管理

2.护理文书

3.工作制度

四月份：1.病区管理

2.工作制度

3.服务流程

五月份：1.病区管理

2.护理安全

3.岗位职责

六月份：1.病区管理

2.整体护理

3.护士着装

七月份：1.病区管理

2.护理文书

3.护士着装

八月份：1.病区管理

2.护理文书

3.消毒隔离

九月份：1.病区管理

2.医嘱执行

3.核心制度

十月份：1.病区管理

2.护理文书

3.消毒隔离

十一月份：1.病区管理

2.护理文书

3.工作制度

十二月份：1.病区管理

2.护理文书

3.基础护理

1月份科室日常护理质量管理与持续改进记录

检杳日期2013.1.08检杳人员唐翠兰

检杳内容1•病区管理2.护理文书3护士着装

护理质量存在病房杂物多。

问题（包括患者医疗文书书与不规范，字迹潦早。护士着装不规范，指甲长，头

姓名、住院号、发未系好，散乱。

存在问题、相关

责任人等）

1.患者物品过多,未做好沟通;

原因分析2.护士不够重视文件书写；

3.无菌观念不强。

1.加强病房管理，减少探视人员，协助患者整理物品；

学习护理文件书写规范；

改进措施2.

3.加强无菌观念。

通过加强培训后，护理文件书写有所改进，无菌观念加强，病房杂物减少。

效果评价

护士长签字

赵丽波

检杳日期2013.2检杳人员唐翠兰

检杳内容病区宜1埋；消毒隔后

1.血压计袖带消毒不到位；

护理质量存在

2.晨晚间护理不彻底。

问题（包括患者

姓名、住院号、

存在问题、相关

责任人等）

1.常规物品消毒未按要求落实；

2.对晨晚间护理不注重效果；

原因分析

1.加强晨间护理，保持病室清洁；

改进措施2.学习常规物品消毒制度

L常规物品消毒制度洛实到位;2.病房管理质量有所提图;

效果评价

2013年02月15日

护士长签字

唐翠兰

检杳日期2013.3检杳人员唐翠兰

检杳内容严格查对制度；无菌操作观念

1.医嘱执行有未签字现象，辅助检查有未签字现象；

护理质量存在

2.加药有未消毒现象。

问题（包括患者

姓名、住院号、

存在问题、相关

责任人等）

1.治疗室工作过多，未及时签字；

2.护理人员无菌观念不强。

原因分析

1.治疗工作合力分配。

改进措施

2.对护理人员加强无菌培训。

1.签字及时。

效果评价2.无菌观念有所改善。

年月日

护士长签字

年月日

检杳日期2013.4检杳人员唐翠兰

检杳内容工作制度服务流程

1.工作欠积极主动，各方面的协调能力不够。

护理质量存在

问题（包括患者2.护理举措实施不到位。

姓名、住院号、3.护理人员对法律法规的认识度不够。

存在问题、相关

责任人等）

护士上班缺之工作主动性；

原因分析对法律了解不够，缺乏自我保护意识；

1.落实规章制度及服务流程，随时对护士进行督促及质控。

改进措施2.落实检查护士操作与理论考核成绩，业务学习。

3.组织护士学习相关法律法规。

效果评价

年月日

护士长签字

年月日

检杳日期2013.5检杳人员唐翠兰

主要检

护理质量细节

查内容

1.护士排班、输液不分工。

护理质量存在

2.消毒包、无菌包放在办公至、护士站的台面上。

问题（包括患者

姓名、住院号、3.护理安全问题。

存在问题、相关

责任人等）

1.护士长没有按照整体排班，分工不明确，需要提高护士长排班质量。

2.护士对于污染物品存放概念不清楚。

原因分析

1.护士长要求整体排班，责任到人。

改进措施

2.对新入院护士进行无菌原则、观念分析应用培训。

分工明确，无菌观念有所加强，安全隐患得到改善。

效果评价

2013年5月25日

护士长签字

检杳日期2013.6检杳人员唐翠兰

主要检

整体护理

查内容

护理质量存在

问题（包括患者

个别病人对用药了解不全；个别病人对健康宣教内容了解不全

姓名、住院号、

面；

存在问题、相关

责任人等）

原因分析整体护理落实不到位

整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，但个别病人及家

属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。

改进措施

整体护理落实有提高。

效果评价

年月曰

护士长签字

检杳日期2013.7检杳人员唐翠兰

主要检

护理文书

查内容

护理质量存在

问题（包括患者

姓名、住院号、巡视病房不及时。护理记录有漏记录现象。

存在问题、相关

责任人等）

病房护士大多数是新毕业的，缺之工作经验，护理文件书写不不

原因分析认真、不细心。

学习护理文书书写规范。

改进措施

护理文书书写有所改进。

效果评价

年月日

护士长签字

年月日

检杳日期2013.8检杳人员唐翠兰

主要检

消毒隔离

查内容

护理质量存在

问题（包括患者

医疗垃圾分的不够清；消毒液配制的剂量不明确；紫外线灯没有

姓名、住院号、

存在问题、相关定时用酒精擦拭。

责任人等）

护士对医疗垃圾分类不明确；对紫外线灯应落实到人头管理。

原因分析

学习医疗垃圾的分类。

改进措施

医疗垃圾的分配有改善。

效果评价

年月日

护士长签字

年月日

检杳日期2013.09.25检杳人员孙莘

主要检

医嘱执行交接班内容

查内容

1.责任护士对病人情况要熟练知晓；

护理质量存在

2.个别医嘱未及时签字；

问题（包括患者

姓名、住院号、3.父接班不仔细；

存在问题、相关

责任人等）

1.没有认真执行查对制度，应严格执行查对制度；

原因分析2,未认真交接班。

1.查对制度加强学习；

改进措施

2.加强交接班制度。

医嘱查对情况有所改善，护理交接班制度基本落实到位。

效果评价

2013年09月25日

孙莘

护士长签字

检杳日期2013.10.28检杳人员何华

主要检

病房管理

查内容

护理质量存在

1.病房护理存在的问题是个别病人物品多而乱；

问题（包括患者

姓名、住院号、2.消毒隔离责任不强，出院病人终末消毒不及时；

存在问题、相关3.个别床单元物品杂乱，消毒记录欠缺；

责任人等）

1.未认真做好晨间护理；

原因分析

2.未遵循病房消毒隔离消毒制度。

1.加强病人的基础护理，做好床单元的终末消毒；

改进措施2.保持床单元整洁；

3.加强病房管理。

病房整洁度有所改善，病房消毒隔离制度基本到位。

效果评价

2013年10月28日

护士长签字

何华

检杳日期2013.11检杳人员何华

主要检

危重病人管理制度

查内容

护理质量存在

问题（包括患者

姓名、住院号、口腔护理欠完善；协助病员翻身未落实。

存在问题、相关

责任人等）

护士没有意识口腔护理的重要性；护士年资底对危重患者的护理部到位。

原因分析

学习危重患者的护理常规

改进措施

加强危重病人的基础护理。

危重病人基础护理有提图。

效果评价

年月日

护士长签字

年月日

检杳日期2013.12检杳人员何华

主要检

病房管理；医嘱查对制度

查内容

护理质量存在

问题（包括患者

姓名、住院号、病房杂物多，特别是妇产科；医嘱执行有签字不全的现象。

存在问题、相关

责任人等）

妇产科患者的东西较多，护士未做好宣教；护士做事不仔细，有个别加药

原因分析不签字。

改进措施加强晨晚间护理工作，做好宣教工作；认真落实医嘱查对制度。

加强了晨晚间护理工作，病房杂物没有乱放现象。

效果评价加药不签字的现象有所加强，能落实医嘱查对制度。

年月日

护士长签字

年月日

护理持续质量改进表

科室：外四

负责人:日期：

存在问题床尾摇杆、氧气装置未及时归位分级护理巡视不够及时

查

1.对分级护理工作思想上不够重视

人：

2.护士长疏于细节管理

3.责任护士未及时按医嘱更改床头卡护理级别

原因分析4.专科知识掌握欠缺,不能分级护理要求对患者进行病情观察，实施专科护理措施评价

5.护理工作量大，人员缺少

H

期：

预期结果2012年7月至10月底分级护理落实情况达到98%

护

1,组织全科护理人员学习分级护理评价标准，并让护士了解标准具体实施内容。

2.护士长加强管理，不定时进行督导理

整改措施3.按分级护理要求按时巡视病房,观察病情变化并记录在巡视本上

4.按护理级别针对性的对患者进行宣教持

5.按级别护理做好相应的基础护理和专科护理

续

质

评价量

改

进表

科室：外四负责人:

日期：

1.护士对基础护理的重视不够,没有认真履行自己的职责

2.护理人员不足,护理任务重，忙于治疗

原因分析3.患者及家属不配合

4.护士缺乏安全知识，不不注重细节

预期结果存在

各物品及时归位，增加安全性专科护理质量存在缺陷

问题

1.,1.……，.1..............

少/十、「/、17、少弋1

匚t界素质训综训训练不够

原因分析2加强护士工业道理主设理措L,田成上班就了解本病区患者的病情治疗及护.护士宣教是

施是否到位以及对否已掌握'了解等具体情况

整改措施7对各级护士实行综入考:倒班奖繁分明综提高护同参工夜班动对患者病情不够

了解

oAB+LEd丁1对患护理质情的了解、宣教等专科护理

9.责任护士加强安全意识,注重细节护理，协助护士长做好病房管理

预期结果专科护理符合率达到护理部管理目标〉95%

评价

续质量改进表

科室：外四

负责人:日期：

10.按照专科护理质量标准，认真做好各项专科护理工作，发现问题科内讨论改进。

检查

整改措施

11.护士长定期对病区进行专科护理专项检查

人：

12.相对固定责任护士，实行弹性排班

评价

存在问题

尖锐物品扎伤

日

评价1.医护缺之防范意识

期：

2.缺乏有关针扎在职教育

原因分析人3.没有针头处理流程标准

4.未使用治疗盘

护

理

持

续

质

量

改

进

科室：外四负责人:日期:

L枕头处理流程标准落实率100%

预期结果

2.掌握预防血源性传播知识达到100%

13.组织全科护理人员学习因扎上引起疾病感染对医护人员的危害性及预防和处理只是的培训

14.制定针头处理流程标准

整改措施

15.定期或不定期加强检查

评价

质控护理质量改进记录表1

科

室：病房

年11月25日

项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作

分值959898969595

100

月合格率