心脏瓣膜病-课件

心脏瓣膜病

VALAULAREHEARTDISEASE

潍医附院心内科杜爱玲心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述概念conception由各种原因引起的单个或多个瓣膜的结构或功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。相对性关闭不全：由于心室和主、肺动脉根部严重扩张所致二尖瓣最常受累，其次是主动脉瓣心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述病因病理病生炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤心脏瓣膜结构或功能异常（单瓣、多瓣、急慢性狭窄或关闭不全）血流动力学显著异常心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述心脏瓣膜二尖瓣（Mirtral）三尖瓣（Tricuspid）主动脉瓣（Aortic）肺动脉瓣（Pulmonary）病变狭窄（Stenosis）关闭不全（Incompetence）心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述心脏血流动力学示意图心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述心脏瓣膜平面示意图舒张期心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述心脏瓣膜平面示意图收缩期心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述主要瓣膜杂音及其相关问题

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出现时期开关瓣杂音性质心音强弱累及腔室

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二狭舒张期开隆隆样S1增强左房及后

二闭收缩期关吹风样S1减弱左室及后

主狭收缩期开喷射样S2增强左室及后

主闭舒张期关叹气样S2减弱左室及后

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心脏杂音复习心脏瓣膜病25心脏瓣膜病━概述风湿性炎症过程所致的瓣膜损害主要累及40岁以下人群风心病+瓣膜粘液样变性+老年人瓣膜钙化为3大原因风湿性心脏病（RheumaticHeartDiease）心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄

MitralStenosis心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━病因最常见：风湿热

★2/3为女性

★风湿热后2年及以上发生MS

★基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全

罕见：先天性畸形、老年钙化、类风湿、

SLE等心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄狭窄程度与分度：

正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2

★轻度狭窄：

瓣口面积1.5--2.0cm2

★中度狭窄：

瓣口面积1.0—1.5cm2

★重度狭窄：

瓣口面积<1.0cm2

心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━病理生理二尖瓣狭窄左房压增高肺A高压左房增大右室增大右室衰竭MS主要累及左房和右室，严重MS时可有左室的失用性萎缩心脏瓣膜病25Rheumaticmitralstenosis-1DiffuseleafletfibrosisCommissuralfusionChordalthickeningandfusion心脏瓣膜病25PathyologyRheumaticmitralvalvewithleafletthickeningandcommissuralfusion心脏瓣膜病25Rheumaticmitralstenosis-2subvalvularandaorticaspects心脏瓣膜病25SeveresubvalvulardistortionProminentsubvalvularinvolvement;severesubvalvulardistortionisevident(arrow)心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━病理生理MS引起肺动脉压升高的机制左心房压被动后向传递左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉压升高）长期MS导致肺血管床的器质性闭塞心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━临床表现症状：中度以上（瓣口面积：1.5cm2

）始出现症状

★呼吸困难：最常见的早期症状类似急慢性左心力衰竭

★咯血：渗出—血痰；

血管破裂—大咯血；

肺水肿—粉红色泡沫痰

★咳嗽：常见

★声嘶：少见

心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━临床表现体征：二尖瓣面容——双颧绀红心脏体征心尖搏动正常或不明显S1亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好特征性杂音——心尖区低调隆隆样DM舒张期震颤肺动脉高压和右心室扩大体征

P2亢进伴分裂肺A高压肺A扩张相对性肺A瓣关闭不全GrahamSteell杂音心尖搏动弥散右心室扩大相对性三尖瓣关闭不全SM心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━实验室和其他检查X线胸片：左房大、右室增大、肺淤血征象

ECG：二尖瓣型P波，Ptfv1小于-0.04mm·s、电轴右偏，右室肥厚等。心脏超声：确诊手段。

M型：“城垛样”改变、前后瓣“同向运动”

B超：显示瓣膜形态和活动度，测绘瓣口面积连续多普勒：血流速度计算瓣口面积与跨瓣压差彩色多普勒：射流经食道超声：检出左心耳或左心房内附壁血栓心导管：测压—腔室压、跨瓣压、肺毛细血管压

计算瓣口面积

心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25MS(LAenlargementandRVhypertrophy)心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25二尖瓣超声Parasternallong-axisviewofnormalmitralvalveleaflets心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━诊断

特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊

心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━鉴别诊断经二尖瓣口的血流增加：

严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先心病（VSD,PDA）和高动力循环（甲亢、贫血）时，可有DMAustin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤随体位改变的DM，其前有肿瘤扑落音常伴二尖瓣关闭不全其他有发热、关节痛、贫血、ESR增快和体循环栓塞心脏瓣膜病25左房粘液瘤心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━并发症心房颤动——为相对早期的常见并发症。急性肺水肿——为重度狭窄的严重并发症血栓栓塞右心衰竭感染性心内膜炎肺部感染心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━治疗一般治疗并发症处理：

1、大量咯血：

2、急性肺水肿：处理原则与急性左心衰所致肺水肿相似。注意：A:避免使用以扩张小动脉为主的血管扩张药物。

B:正性肌力药仅用于快速房颤的MS病人。

3、心房颤动

4、右心衰竭介入和手术治疗

★次根治：内科介入——经皮球囊二尖瓣成型术(首选)

外科二尖瓣分离术——直视、闭视分离术

★根治：瓣膜置换术

心脏瓣膜病25MitralvalvuloplastyInouetechniqueA:Inflationofthedistalportionoftheballoon,pullbackandanchoredatthemitralvalveB:Inflationoftheproximalandmiddleportionsoftheballoon.thewaistoftheballooninitsmidportiondisappeared心脏瓣膜病25人工瓣膜置换术心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25二尖瓣狭窄━预后10年生存率，无症状者84%，轻者42%，中、重度者15%从发生症状到致残平均7.3年死亡原因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）和感染性心内膜炎（8%）心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全

MitralIncompetence心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━一般概念二尖瓣结构（瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）和左心室的功能或结构异常，导致关闭不全心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━病因和病理一、瓣叶风心病（为我国最常见的病因）、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、肥厚型心肌病、二尖瓣环和环下部钙化、先天性畸形二、瓣环扩大三、腱索四、乳头肌心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━病理生理急性：血液返流至LA，充盈LV前负荷

LV、LA压力肺淤血、肺水肿慢性：持续前负荷左心衰竭LA压和

LV舒张末压肺淤血、肺A高压右心衰竭心脏瓣膜病25病理生理机制图示心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━症状1、急性：轻度反流---劳力性呼吸困难。重度反流---急性左心衰、急性肺水肿或心源性休克2、慢性：轻度反流的可终身无症状。严重反流患者：主要表现为心排血量下降；首发的突出症状是疲乏无力；肺淤血的症状出现较晚；后期可有右心衰竭的表现。心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━常见类型风心病：

从风湿热起，无症状期较MS长，常超过20年，一旦出现症状，多已经是不可逆的心功能损害，急性肺水肿和咯血较MS少二尖瓣脱垂：

多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕、体位性晕厥和焦虑等，严重者晚期出现左心衰竭心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━体征急性：心尖搏动为高动力型P2亢进，常见第四心音，收缩期杂音为非全收缩期、低调、递减型。严重返流时，心尖区可闻及S3及其后的短促隆隆样DM心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━体征

慢性：心尖搏动：呈高动力型，LV增大时向左下移位心音：S1减弱；A2提前，出现S2分裂增宽。严重返流时，可闻及S3。二尖瓣脱垂可闻及收缩期喀喇音杂音：

瓣叶挛缩——收缩期吹风样高调一贯型杂音。后叶异常时——杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂——喀喇音后收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失调——有早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂——海鸥鸣或音乐性杂音。严重返流——心尖部S3后的短促隆隆样DM心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━辅助检查X线检查急性---左心房轻度增大、肺淤血，甚至肺水肿慢性重度返流---左心房、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血和间质肺水肿征二尖瓣钙化阴影心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━辅助检查超声心动图M型和二维超声--不能确定二尖瓣关闭不全。脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像

--敏感性100%；

--可半定量反流程度

轻度反流：最大射流面积<4cm2

中度反流：最大射流面积=4–8cm2

重度反流：最大射流面积>8cm2二维超声--二尖瓣结构的形态特征心腔大小、心功能和其他瓣膜损害心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全━辅助检查心电图：急性：正常或有窦速慢性：LA大，LV肥厚和ST-T改变；少数有RV肥厚征；房颤常见。放射性核素心室造影：判断左室收缩功能，评估反流程度。左心室造影：为半定量返流程度的金标准心脏瓣膜病25leftventricularcineangiogramfromapatientwithsevereMRDiastolic(left)andsystolic(right)framesofaleftventricularcineangiogramfromapatientwithseveremitralregurgitationDenseopacificationoftheleftatriumwasseeninthefirstsystolicframeLeftventricularcontractionisexcellent心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全—诊断急性：病因+症状+杂音+X线慢性：典型杂音+左房室增大确诊有赖于超声心动图。心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全—鉴别诊断三尖瓣关闭不全室间隔缺损主、肺动脉瓣狭窄心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全—并发症心房颤动感染性心内膜炎栓塞心力衰竭二尖瓣脱垂者可有猝死发生心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全—治疗急性目的：降低肺静脉压增加心排血量纠正病因内科治疗为术前过渡主要是外科手术治疗心脏瓣膜病25二尖瓣关闭不全—治疗慢性内科治疗：预防感染---心内膜炎、风湿热治疗并发症---房颤、心力衰竭外科治疗：人工瓣膜置换术二尖瓣修补术心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄

AorticStenosis心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—病因和病理风心病（单纯的AS临床少见）先天性畸形退行性老年钙化性主动脉狭窄心脏瓣膜病25CalcificaorticstenosisACongenitallybicuspidaorticvalveBBicuspidaorticvalveCNormaltricuspidaorticvalveinanelderlypatientDEPhotomicrographsofcalcificdepositsincalcificaorticstenosis心脏瓣膜病25Typesofaorticvalvestenosis.ANormalaorticvalveBCongenitalaorticstenosisCRheumaticaorticstenosisDCalcificaorticstenosisECalcificsenileaorticstenosis心脏瓣膜病25aorticvalvestenosisBicuspidaorticvalvewithcalcificstenosisTheyellowarrowsidentifyeachofthevalveleaflets心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—病理生理瓣口面积：正常成人：≥3cm2。≤

1cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著AS左室压力负荷左室肥厚(向心性)左室顺应性左室舒张末压左房后负荷左房肥厚肺静脉、毛细血管压左心衰竭

左室肥厚--心室收缩压.射血时间心肌耗氧严重AS--心肌毛细血管密度相对左室舒张末压--压迫内膜下冠状A--主A-左室压差冠状A血流心肌缺血心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—病理生理血流动力学示意图心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—临床表现症状：出现较晚

“三联征”：

★呼吸困难----肺淤血

★心绞痛----心肌缺血

★晕厥和接近晕厥----脑缺血心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—临床表现脑缺血机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制心排血量的相应增加。运动使心肌缺血加重，左室收缩功能下降，心排血量减少。运动时左室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，反射性引起外周血管扩张。运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流下降，心室充盈减少，心排血量下降。休息时晕厥可由心律失常导致心排血量骤减所致。心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—临床表现体征：心音特征性杂音----收缩期喷射性杂音其他：细迟脉；心室扩大心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—辅助检查X线检查：LV肥厚、LA增大、升AO狭窄后扩张；主动脉瓣钙化心电图：

LV肥厚伴ST-T改变、LA增大。传导阻滞等心律失常超声：确诊手段；二维-瓣膜情况、心腔大小；D超-主动脉最大血流速度，计算跨瓣压差及瓣口面积心导管：测定跨瓣压差、计算瓣口面积：轻度狭窄>1cm2，中度狭窄0.75~1.0cm2，重度狭窄<1.0cm2心脏瓣膜病25心脏瓣膜病25Leftventricularhypertrophy(LVH)An83yearoldmanwithaorticstenosis心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—诊断特征性杂音相关临床表现心脏超声确诊合并关闭不全和二尖瓣损害---风心病单纯主动脉瓣狭窄

---年龄<15岁-单叶瓣畸形多见

---年龄16~65岁-先天性二叶瓣钙化多见

---年龄>65岁-退行性老年钙化性主动脉狭窄多见心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—鉴别诊断主动脉瓣狭窄的杂音如果传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全或室间隔缺损鉴别。与其它左室流出道梗阻疾病的鉴别：（1）先天性主动脉瓣上狭窄（2）先天性主动脉瓣下狭窄（3）梗阻性肥厚型心肌病心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—并发症心律失常心脏性猝死：多见于有症状者感染性心内膜炎：不常见体循环栓塞：少见心力衰竭胃肠道出血心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—治疗内科治疗

感染性心内膜炎预防随访心律失常处理（房颤及时复律）心绞痛心力衰竭（不可使用小动脉扩张剂，以防血压过低）外科治疗：瓣膜置换术经皮球囊主动脉瓣成形术心脏瓣膜病25主动脉瓣狭窄—预后症状出现，平均寿命3年死因：左心衰竭（70%）、猝死（15%）、感染性心内膜炎（5%）退行性老年钙化性主动脉狭窄较风心病和先天性发展迅速术后改善心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全

AorticIncompetence心脏瓣膜病25AorticIncompetence心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—病因和病理急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣破裂慢性：主动脉瓣疾病：风心病（占2/3）、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘液性变性、强直性脊柱炎主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、强直性脊柱炎、特发性主动脉扩张、严重高血压或动脉粥样硬化心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—病理生理急性：血液反流-左心室容量负荷加重-左心室舒张压急剧升高-左心房压力升高-肺淤血、肺水肿慢性：代偿期：左心室代偿肥厚、扩张-室壁张力正常外周阻力降低和心率增快-反流减少失代偿期：心室收缩功能降低，左心衰竭发生心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—病理生理血流动力学示意图心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—临床表现症状：急性：轻者无症状，重者出现左心衰竭和低血压慢性：

早期：心搏量增多引起的心悸、心前区不适、头部搏动感晚期：心力衰竭，心绞痛和晕厥少见心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—临床表现体征---急性

--无明显周围血管征；

--S1减低、P2亢进、出现S3；

--主动脉瓣舒张期杂音短、调低；

--Austin-Flint杂音-舒张中期杂音心脏瓣膜病25主动脉瓣关闭不全—临