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文档简介
国际医疗担保协议书合同编号:__________一、合同方信息1.1担保方:名称:______________________地址:______________________法定代表人:______________________联系电话:______________________电子邮箱:______________________1.2受益方:名称:______________________地址:______________________法定代表人:______________________联系电话:______________________电子邮箱:______________________二、担保事项2.2担保方承诺,在受益方因疾病或意外伤害导致需要紧急救治时,将按照本协议的约定履行支付医疗费用的义务。三、医疗费用范围3.1担保方承担的医疗费用包括但不限于:门诊费用、住院费用、手术费用、检查费用、药品费用、治疗费用、康复费用等。3.2受益方在境内就医时,所涉及的医疗费用应符合中华人民共和国卫生部门规定的合理医疗费用范围。四、医疗费用支付方式4.1受益方在境内就医时,应先行支付医疗费用,并提供相关收费单据。4.2担保方在收到受益方提供的收费单据后,应在______个工作日内进行审核,并根据本协议的约定履行支付义务。4.3担保方支付医疗费用的方式可以是直接支付给受益方,也可以是支付给医疗机构。具体支付方式由担保方与受益方协商确定。五、医疗费用支付限额5.1担保方在本协议有效期内承担的医疗费用总额不超过______元人民币。5.2本协议有效期内,受益方在境内就医所产生的医疗费用,按照本协议约定的比例由担保方承担。具体比例由双方另行协商确定。六、协议期限6.1本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为______年。6.2本协议有效期届满前,双方如需续签,应提前______个月协商并签订新的协议。七、违约责任7.1任何一方违反本协议的约定,导致协议无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿因此给对方造成的损失。7.2担保方未按照本协议约定支付医疗费用的,应按照延迟支付的天数向受益方支付滞纳金。八、争议解决8.1双方在履行本协议过程中发生的争议,应通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他约定9.1本协议一式两份,双方各执一份。9.2本协议未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。担保方(盖章):受益方(盖章):法定代表人(或授权代表):法定代表人(或授权代表):签订日期:______年______月______日一、附件列表:1.国际医疗担保协议书2.受益方和担保方的营业执照复印件3.法定代表人身份证明文件4.授权代表委托书5.医疗费用收费单据模板6.医疗费用支付证明文件7.协议续签申请表二、违约行为及认定:1.担保方未按照约定支付医疗费用2.受益方未提供真实、有效的医疗费用收费单据3.双方未按照约定履行协商义务4.双方未按照约定履行补充协议的义务5.双方未按照约定解决争议的方式处理纠纷三、法律名词及解释:1.医疗担保服务:指担保方为受益方在境内就医时提供的医疗费用支付保障服务。2.医疗费用:指受益方在境内就医时产生的诊断、治疗、康复等所需的费用。3.境内:指中华人民共和国境内。4.法定代表人:指合法代表法人或其他组织的自然人。5.违约金:指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.医疗费用支付延迟:解决办法:担保方应加强与医疗机构的沟通,确保医疗费用及时支付。2.医疗费用收费单据不真实:解决办法:担保方应认真审核受益方提供的医疗费用收费单据,确保真实有效。3.双方协商不一致:解决办法:双方可寻求中立第三方进行调解,或按照约定向有管辖权的人民法院提起诉讼。4.补充协议未履行:解决办法:双方应按照约定履行补充协议的义务,如一方未履行,另一方可要求违约方承担违约责任。五、所有应用场景:1.境外个人或企业在境内就医时,需要担保方提供医疗费用支付保障。2.境内个人或企业在外援建或合作项目过程中,需要担保方提供医疗费用支付保障。3.跨国公司为其员工提供
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