国家基本公共卫生服务规范（第三版）

国家基本公共卫生服务规范

（第三版）国家基本公共卫生服务规范严重精神障碍患者

管理服务规范（第三版）修订主要变化1、“重性精神疾病患者健康管理”改为“严重精神障碍患者管理服务规范”。2、删除“重性精神疾病患者管理率”指标。3、删除“重性精神疾病患者稳定率”指标。

主要内容1、服务对象2、服务内容3、服务流程4、服务要求5、工作指标6、附件一、服务对象

辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。诊断部门：精神专科医院综合医院精神科或心理科一、服务对象

主要包括下例六种精神疾病，（有潜在的危害性）1、精神分裂症2、偏执性精神病3、双相情感障碍4、分裂情感障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞伴发精神障碍精神障碍的特殊性没有一个客观指标只能通过观察病人获得资料观察：言谈、行为1、精神分裂症多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、意志行为等多方面障碍，精神活动与周围环境和内心体验不协调，脱离现实。一般无意识障碍和明显的智能障碍，可有注意、工作记忆、抽象思维和信息整合等方面认知功能损害。病程多迁延，反复发作，部分患者发生精神活动衰退和不同程度社会功能缺损。1、精神分裂症表现（1）感知觉障碍:最突出的是幻觉，病人感知到不存在的事物包括：幻听（最为常见，言语性幻听是诊断精神分裂症的重要症状）幻视、幻嗅、幻味、幻触1、精神分裂症表现（2）思维障碍：是精神分裂症的核心症状，主要包括：1）思维形式障碍：思维贫乏：联想量少。表现为沉默少语，言语单调空洞，自感“脑子空虚”，回答简单“不知道”、“不清楚”、“什么也没想”。1、精神分裂症表现思维松弛（思维散漫）：联想散漫。思维缺乏连贯和逻辑，内容结构无序，回答不切题。表现为说话东拉西扯，回答不易理解，交流困难。严重发展为思维破裂。思维破裂：联想断裂。思维缺乏连贯和逻辑。表现为病人言语或书写的句子之间没有关联，别人无法理解其意义。1、精神分裂症表现思维中断：表现为意识清晰，说话思路突然中断，思维变成空白，停顿片刻开口时已经换成另外一个全新的主题。强制行思维（思维云集：强行进入的思想是大量涌现的）不受患者意愿支配的思潮，大量涌现在脑内，内容与环境不相关，突然出现，迅速消失。1、精神分裂症表现思维被洞悉感（内心被揭露感）：内心所想的事，未经表达而被周围人所洞悉。语词新作：不同概念或词的融合，或无关的拼凑。表现自创文字、图形、符号，并赋予特殊的概念。逻辑倒错性思维：推理既无前提也无根据，或离奇古怪，不可理解。如：电脑感染病毒了，所以我要死了。1、精神分裂症表现2）思维内容障碍：主要症状是妄想，80%的精神分裂症患者存在被害妄想被害妄想：坚信自己被跟踪、监视、被陷害，病人受妄想的支配而拒食、逃避、反复告状，或采取自卫、自伤、伤人等行为。钟情妄想：坚信自己被异性钟情，即使遭到对方严词拒绝，认为对方在考验自己，纠缠对方。1、精神分裂症表现嫉妒妄想：坚信自己的配偶不忠，有外遇。表现对配偶跟踪、暗中检查衣服、手机、电脑等。夸大妄想：病人坚信自己有非凡的才智、至高无上的权势、巨大的财富、名人的后裔。疑病妄想：坚信自己患了重病，即使多次的医学检查都不能纠正。1、精神分裂症表现关系妄想：病人将环境中无关的事物都认为与他有关，别人的咳嗽、说话、动作与自己有关。报纸、杂志文章影射自己。物理影响妄想：自己的思想、情感、意志受到外界某种力量的控制，如电脑、电波、遥控器等。非血统妄想：坚信父母不是自己的亲生父母，虽反复证实，仍坚信不疑。1、精神分裂症表现（3）情感障碍情感淡漠：为情感活动减退表现。病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应。对引起正常人的极大悲伤或愉快的事无动于衷。对周围发生的事漠不关心，说话声调平淡，面部表情呆板，内心体验贫乏或缺如。严重时对个人生活漠不关心。情感倒错：病人的情感体验与当时外界刺激及思维内容不协调。如说到别人在迫害他时，表现为愉快的表情。听到令人高兴的事时，反而表现为伤感。1、精神分裂症表现（4）意志和行为障碍

意志缺乏：指意志活动缺乏。病人对任何活动缺乏动机、要求，对工作学习无自觉性，故个人生活也极端懒散。严重时其本能要求也没有，行为孤僻、退缩。这类症状常与思维贫乏、情感淡漠同时出现。1、精神分裂症表现（5）认知功能障碍

约85%患者出现认知功能障碍注意力、学习能力、思维能力1、精神分裂症表现（5）认知功能障碍

注意增强：主动注意的增强。有妄想观念的病人，过分地注意他人的一举一动是针对他的。有疑病观念的病人，过分注意自身的健康状况。注意涣散：主动注意的不易集中，注意稳定性降低，易被外界干扰。1、精神分裂症表现记忆增强：指病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事情都能回忆起来。记忆减退：主要是回忆的减弱，记不住近期发生的事情。阳性症状1、幻觉2、妄想3、思维形式障碍：（被动体验）思维中断思维云集思维被洞悉感阴性症状情感淡漠言语贫乏意志缺乏兴趣减退社交缺乏2、偏执性精神病偏执性精神病又名妄想性精神病，以系统妄想为主要症状，妄想内容并不荒谬离奇，是现实生活中有可能发生的事情。有些病人可能需详细调查，方可定为妄想。常见的为被害妄想、钟情妄想、嫉妒妄想，夸大妄想和疑病妄想。病程持续6个月以上。无与妄想有关的精神症状。社会功能基本保持良好。3、双相情感障碍

双相情感障碍，也称双相心境（情感）障碍，是指既有躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作呈典型的“三高”症状，即心境高涨、思维奔逸和活动增多。抑郁发作呈典型的“三低”症状，即情感低落、思维迟缓、意志活动减退。4、分裂情感障碍此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍，特征为显著的心境症状（抑郁或躁狂）和精神分裂症症状，同时出现或至多相差几天，具反复发作特点。由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍，往往须予以综合治疗（包括药物，心理疗法和社区支持），多完全缓解，预后较好。5、癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍，又称癫痫性精神障碍。原发性及症状性癫痫均可发生精神障碍。癫痫患者在癫痫发作前、发作时、发作后或发作间歇期表现出的精神活动异常，有的患者甚至表现为持续性精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同，症状表现各异。6、精神发育迟滞伴发精神障碍是指精神发育迟滞者，伴发其他形式的精神障碍。精神发育迟滞是指个体在发育阶段（通常指18岁以前），由生物学因素、心理社会因素等原因所引起，以智力发育不全或受阻和社会适应困难为主要特征的一组综合征。过去几十年通常称为大脑发育不全、智力低下、精神幼稚症和精神发育不全。6、精神发育迟滞伴发精神障碍精神发育迟滞患儿尚常伴有听力障碍、视力障碍、运动障碍、大小便失禁、癫痫等。部分患儿存在躯体畸形和特殊的躯体特征。尚可能并发其它精神障碍，其发生率高于普通人群，这些障碍包括：行为障碍、恐怖症、强迫症、广泛焦虑障碍、儿童孤独症、精神分裂症、情感障碍。二、服务内容

（一）患者信息管理1、家属提供或直接转自原承担治疗卫生机构的疾病诊疗信息2、为患者进行全面评估3、建立居民健康档案4、填写严重精神障碍患者个人信息补充表二、服务内容

（二）随访评估1、对管理患者每年至少随访4次，2、每次随访对患者进行危险性评估3、检查患者精神状况：阳性症状、阴性症状、自知力4、询问评估患者躯体疾病5、社会功能情况6、用药情况7、各项实验室检查8、对家庭社会影响1、随访随访次数：一年4次随访方式：预约患者到门诊就诊电话追踪家庭访视填写随访服务记录表2、6级危险评估0级：无符合以下1----5级中的任何行为1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能劝说制止3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止4级：持续的打砸行为，不分场合，针对人或财物，不能接受劝说而停止（包括自伤、杀人）5级：持械针对人的任何暴力行为。或者纵火、爆炸行为，无论在家里还是公共场合。6级评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，2级3级有打砸；

2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。想记住更简单的请看：一骂二摔三家外，四五报请警察来。3、阳性症状、阴性症状

自知力判断

①自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。②自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。③自知力缺失：患者否认自己有病。

4、躯体疾病主要检查是否存在严重的躯体疾病糖尿病心脏病、高血压、脑卒中肾功能衰竭肝功能异常5、社会功能评估良好一般较差个人生活：起居、饮食、卫生与病前正常人无明显差距

不如病前或正常人，督促下可以完成

生活不能料理，反复督促帮助下才能完成

家务劳动接近病前或正常人比病前差能独立完成简单家务不能参与家务劳动，反复督促下才能从事简单家务，质量不如意生产劳动及工作接近病前或正常人完成能力下降，完成简单工作完全不能从事工作，不能完成简单工作学习新知识及技能接近病前或正常人学习效果下降，尚能坚持学习效果很差，不能完成学习社会人际交往接近病前或正常人能力下降，尚能与外界保持联系很少或基本不与别人交往6、用药情况用药依从性1按医嘱规律用药

2间断用药

3不用药

4医嘱勿需用药□药物不良反应1无

2有

9此项不适用□治疗效果1痊愈

2好转

3无变化

4加重

9此项不适用□用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量

mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量

mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量

mg用药指导药物1：用法：每日(月)次每次剂量

mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量

mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量

mg6、用药情况关于用药依从性“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。药物副作用椎体外系反应：肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻内分泌失调：肥胖、月经失调、阳痿、乳汁分泌心悸、口干、便秘、乏力、嗜睡7、实验室检查病情许可情况下，征得监护人或本人同意后，每年进行一次健康体检。体检结果前后对比，观察躯体疾病及抗精神病药物副作用。一般体检：血压、体重心电图、血糖、血脂转氨酶尿常规血常规（白细胞分类）8、对家庭社会影响滋事：公安机关出警但仅作一般教育处理的案情，患者打骂他人，但没有造成生命财产损害肇事：患者行为触犯《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，患者行凶伤人毁物，但未造成被害人轻、重伤肇祸：患者行为触犯《刑法》三、服务流程（一）评估（二）分类干预（针对精神障碍）（三）指导三、服务流程（一）评估：1、检查有无危重情况发生2、对患者进行危险性评估3、检查患者精神状态4、检查患者躯体疾病5、对患者进行社会功能状况评估6、相关实验室检查7、用药情况及药物副作用三、服务流程检查危险体征（针对躯体疾病）嗜睡、昏迷、吞咽困难、呼吸困难心慌气短、抽搐、高热伴强直紧急转诊三、服务流程（二）分类干预（针对精神障碍）1、病情稳定2、病情基本稳定3、病情不稳定三、服务流程1、病情稳定：危险性为0级，精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定。

执行现方案治疗，3个月时随访三、服务流程2、病情基本稳定：危险性为1~2级，精神症状、自知力、社会功能至少有一方面较差。①病情波动：询问是否规律用药若规律用药，可在规定剂量范围内调整剂量，必要时与主管或专科医师指导下治疗，2周时随访。

②若病情稳定：执行现方案治疗，3个月时随访三、服务流程③若处理无效：初次出现药物副作用或躯体疾病恶化转诊到上级医院，2周时随访。三、服务流程3、病情不稳定：危险性为3~5级，精神病症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病。对症处理后立即转诊到上级医院，2周内随访。三、服务流程（三）指导每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。精神障碍健康教育----诱因一、遗传因素二、幼年时期的脑外伤、重大疾病（反复高热抽搐、严重的脑炎、肺炎、中毒性痢疾）三、幼年的心灵创伤（0—6岁被遗弃、长期父母不和家庭紧张）精神障碍健康教育----诱因四、从小到大性格有问题的人1、性格暴躁2、情绪不稳定3、爱吹牛4、经常自杀5、胆小，一惊一乍6、对自然现象恐惧（打雷闪电、刮风下雨、红白喜事）精神障碍健康教育----诱因五、不良生活习惯1、饮酒2、长期吸烟、吸毒3、熬夜上网4、赌博精神障碍健康教育----复发征兆1、不和医生联系2、出现失眠3、容易发脾气4、幻觉、妄想症状又出现精神障碍健康教育----康复指导积极治疗疾病改变不良生活习惯改变不良个性锻炼反应应激能力长期服药、定期复查四、服务要求1、配备接受过严重精神管理培训的专（兼）职人员。开展本规范规定的健康管理工作。2、与相关部门加强联系，及时为新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。3、随访4、加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数X100%六、附件严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表注：实际还有《个人基本信息表》附表1严重精神障碍患者个人信息补充表新版修订增加：就业情况；患者对家庭社会的影响改为：危险行为；详细请参照填表说明填写。严重精神障碍患者随访服务记录表随访日期

年

月

日本次随访形式1门诊

2家庭访视

3电话

□若失访，原因1外出打工

2迁居他处

3走失

4连续3次未到访

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1躯体疾病①传染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病

⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详

□2自杀

3他杀

4意外

5精神疾病相关并发症

6其他□危险性评估0（0级）

1（1级）

2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）

□目前症状1幻觉

2交流困难

3猜疑

4喜怒无常

5行为怪异

6兴奋话多

7伤人毁物8悲观厌世

9无故外走

10自语自笑

11孤僻懒散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情况1良好

2一般

3较差□饮食情况1良好

2一般

3较差□社会功能情况个人生活料理1良好

2一般

3较差

□家务劳动1良好

2一般

3较差□生产劳动及工作1良好

2一般

3较差

9此项不适用□学习能力1良好

2一般

3较差□社会人际交往1良好

2一般

3较差□危险行为1轻度滋事

次

2肇事

次

3肇祸

次

4其他危害行为

次

5自伤

次

6自杀未遂

次

7无两次随访期间关锁情况1无关锁

2关锁

3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院

1目前正在住院

2曾住院，现未住院

末次出院时间

年

月

日

□

实验室检查1无

2有

□用药依从性1按医嘱规律用药

2间断用药

3不用药