医学遗传科病历书写评分表_第1页
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文档简介

医学遗传科病历书写评分表培训对象姓名：所在科室：培训基地（医院）：考核项目考核内容及评分标准标准分得分主诉

（5分）1、主要症状有错误扣2分52、发病时间有遗漏或错误扣1分3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）扣2分现病史

（15分）1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分152、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣0.5-1分3、主要症状特点未加描述或描述不清扣2-3分4、伴随症状描述不清扣1-2分5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清扣1-2分6、诊疗经过叙述不全面扣1-2分7、一般状况未叙述扣0.5-1分8、现病史与主诉内容不一致扣1-2分既往病史（5分）1、项目有遗漏扣1-3分52、有关阴性病史未提及扣1分3、顺序错误扣1分家族史（10分）1、项目有遗漏扣2-3分102、有关阴性病史未提及扣2-3分3、家系图谱绘制错误扣2-3分生育史及环境因素和特殊化学物接触史（10分）1、项目有遗漏扣2-3分102、有关影响因素未提及扣2-3分体格检查（10分）1、项目有遗漏扣1-2分102、顺序错误扣1分3、结果错误扣1-2分4、重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分5、专科情况描述不全或不确切扣2-3分辅助检查（5分）血尿便常规、遗传学检查、X射线、心电图、B超等相关检查遗漏或描述不正确每项扣1分5诊断

（10分）1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范扣2-5分102、次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分3、诊断主次顺序错误扣1-2分遗传咨询（10分）1、确定为遗传病，遗传方式判断错误扣1-2分102、推算疾病复发风险率错误。扣2-3分3、向患者或家属遗传咨询要点和建议有遗漏扣2-5分遗传学检测方法处理（5分）1、处理方法有错误、有遗漏扣2-3分52、针对性差

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