内科学内分泌代谢系统疾病讲稿

内科学内分泌代谢系统疾病讲稿

内分泌、代谢疾病总论

一、概述

为了适应不断改变着的外界环境并保持机体内环境的相对稳定性，人体必须依赖于神经

系统、内分泌系统和免疫系统的相互配合和调控，使全身各器官系统的活动协调一致，共

同担负起机体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌系统除

其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）外，尚有分布在心、

肺、肝、胃肠、肾、脑的内分泌组织和细胞。它们所分泌的激素，可通过血液传递（内分

泌），也可通过细胞外液局部或邻近传递（旁分泌），乃至所分泌的物质直接作用于自身细

胞（自分泌），更有细胞内的化学物直接作用在自身细胞称为胞内分泌（in—tracnine）。内

分泌系统辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各细胞组织，包括远处的和相近的靶

细胞，发挥其对细胞的生物作用。激素要在细胞发挥作用必须具有识别微量激素的受体，

并在与激素结合后，改变受体的立体构象，进而通过第二信使在细胞内进行信号放大和转

导，促进蛋白合成和酶促反应，表达其生物学活性。

我国古代医书早有关于糖尿病（消渴）、甲状腺肿（瘦瘤）、性腺功能减退症（睾丸阉割）、

侏儒等详细记载，但是对内分泌学的深入认识，始于内分泌腺的解剖、组织、生理、生化

和临床医疗，经历了三个阶段：

1.腺体内分泌学研究即符内分泌腺切除，观察切除前、后的生理生化改变，再将该内

分泌腺中提取的有效成分补充给所切除的动物，观察激素补充后的恢复情况。从内分泌腺

提取激素，分析其有效成分，了解其化学结构，进而制备各种类同物和拮抗物，丰富了对

各个内分泌腺的认识。

2.组织内分泌学研究此方面研究推动了细胞生物学的发展，激素的提纯及其抗体制

备，激素的放射性核素标记，创建了放射免疫测定，奠定了微量激素测定的特异性和高度

敏感性，由此又推动了放射受体测定，能联免疫化学和发光免疫测定等，对微量激素可精

确测定。免疫荧光显微技术利用抗体与细胞表面或内部高分子（抗原）的特异性结合，进行

定位研究，了解激素分布情况，通过光镜、电镜可以识别各种激素分泌细胞，加深对分泌

激素或类激素的恶性肿瘤的认识。应用冷冻割断法可通过电镜看到细胞内部各种细胞器及

细胞核的立体形象；应用冷冻蚀刻复型法，可显示不同层次的结构图像，例如胰岛B细胞

分泌颗粒的胞吐（exocytosis）o

3.分子内分泌学研究内分泌学的研究日益深化，从细胞水平巳进入分子水平研究，激

素基因、受体克隆、基因表达、转录和翻译的调控、基因点突变、基因缺失和敲除、基因

插入、激素作用机制探讨、细胞内信号放大与转录以及细胞代谢、细胞增生、分化、凋亡

等已成为研究的热点。科学研究势必推动生产力的发展，国内应用基因重组技术已能人工

合成人胰岛素、人生长激素等等，广泛应用于临床，造福人类。

二、激素分类与生化

1.激素分类已知的激素和化学介质达150种，根据其化学特性可将激素分为四类:

1.1肽类激素蛋白质相肽类激素都是由DNA相应基因编码，先转录出mRNA,然后以此

为模板由细胞质核糖体翻译出蛋白质和肽类激素前体，经裂解和（或）加工形成具有活性的

物质，在靶细胞发挥作用，如前甲状旁腺素原可转变为甲状旁腺素原，再转变为甲状旁腺

素原；类似转变见于胰岛素，由一条长链多肽经蛋白酶水解而成。激素原如鸦片-黑素-促

皮质素原（proopiomelanocortin,POMC）在不同细胞可降解为多种激素。降钙素基因在不

同组织的mRNA,可翻译出不同的肽，如在神经细胞内转变为降钙素基因相关肽

（calcitonin-gene-relatedpepfide,CGRP）,而在甲状腺透明细胞内转变为降钙素。

1.2氨基酸类激素甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）系在甲状腺球蛋白分子中经

酪氨酸碘化和偶联而成，T3、T4在甲状腺滤泡细胞内经多个步骤而合成并贮存于滤泡胶

质，然后再由滤泡上皮细胞所释放。

1.3胺类激素如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺可由酪氨酸转化而来，需要多个酶

的参与：5-羟色胺（血清素）则来自色氨酸，经过脱竣和羟化而成、褪黑素（mela-tonin）也

来自色氨酸。

1.4类固醇激素核心为环戊烷多氢非，肾上腺和性腺可将胆固醇经过多个的（如链裂

前、羟化的、脱氢豚、异构能等）的参与和作用，转变成为糖皮质激素（皮质醇）、盐皮质

激素（醛固酮）、雄性激素（脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮）。睾丸主要产生睾酮和二氧睾

酮，卵巢主要产生雌二醇和孕酮。从胆固醇合成雌二醇需要6个酶的参与，维生素D3由

皮肤7—脱氢胆固醇在紫外线和一定温度下合成，然后需在肝内经25羟化在肾内经1a羟

化，才成为具有生物活性的1,25-二羟维生素D3（l,25（0H）2D3）o

2.激素降解与转换激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运到靶细胞部位发挥作用，

并经肝肾和靶细胞代谢降解而灭活。血液中肽类激素的半衰期仅3—7分钟，而非水溶性

激素，如甲状腺激素，类固醇激素与转运蛋白（甲状晾素结合球蛋白、性激素结合球蛋

白、白蛋白）结合其半衰期可延长。激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结台

型和游离型激素的比值。游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈

调节。

血浆激素浓度（PD依赖于激素分泌率（SR）及其代谢率和排出率，即代谢清除（MCR）PL=SR

/MCR,肽类激素经蛋白酶水解；甲状腺激素经脱碘、脱氨基、解除偶联；而类固醇激素

经还原、羟化并转变为与葡萄糖醛酸结合的水溶性物质由胆汁和尿中排出。激素的分泌，

在血中与蛋白结合及其最终降解使激素水平保持动态平衡，而其中最主要决定于激素的生

成和分泌率。

3.激素的作用机制激素要发挥作用，首先必须转变为具有活性的激素，如T4转变为

T3,以便与其特异性受体结合。根据激素受体所在部位不同，可将激素作用机制分为二

类：①肽类激素、胺类激素、细胞因子、前列腺素作用于细胞膜受体；②类固醇激素、

T3、维生素D、视黄酸作用于细胞质或核内受体。受体有两个主要功能，一是识别微量的

激素，二是与激素结合后可将信息在细胞内转变为生物活性作用。

3.1细胞膜受体细胞膜受体有四类。作用于细胞膜受体的激素种类很多，作用机制比

较复杂，可以通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物反应。激素与受体结合形成的复合

物，可使Gs（兴奋性G蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的a、6、Y亚单位三者中的a亚单

位与鸟背三磷酸(GTP)结合到激素-受体复合物，从而作用于腺甘酸环化酶促使(或抑

制)ATP转变为cAMP(第二信使)，cAMP与cAMP依赖性调节蛋白激酶的调节亚单位结合，从

而激活蛋白激酶，进入细胞核后，使转录因子磷酸化并激活，促进mRNA和蛋白合成，产

生相应生物反应。

激素受体复合物可使受体变构，使钙通道开放，钙离子向细胞内流，并使细胞内钙离子

由细胞器释放，从而使细胞内Ca浓度增加，激活蛋白激醐，继而使蛋白磷酸化而发挥生

物作用。钙离子可通过钙调蛋白而改变蛋白构型，增强酶的催化作用。

某些激素可以通过受体而兴奋G蛋白，使细胞膜磷脂前(phospholipase)C激活，继而使

磷脂酰肌醇裂解为三磷酸肌醇(1P3)和二脂酰甘油(DAG),后二者均为第二信使，DAG可激

活蛋白激酷(protemkinase)C,使蛋白磷酸化。IP3可使细胞内质网和线粒体释放Ca++。

蛋白激酶C与Ca++偶联可使激素作用充分发挥。激素一受体复合物可使受体发生构象改

变，从而产生第二信使，如cAMP、cGMP、Ca-、IP3、DAG,PKC使细胞质蛋白磷酸化，并

可通过细胞核内转录因子磷酸化，使DNA和mRNA表达，从而引起细胞代谢改变和细胞生

长与分化。

3.2核受体和细胞质受体激素浓度、受体数量与亲和性决定细胞的生物应答性(生物反

应)。类固醇激素、甲状腺激素、1,25(0H)2D3巳和维A酸通过结构类似的受休超家族在

细胞内发挥，促使DNA基因转录和mRNA翻译而产生蛋白和醐，改变细胞的生物作用。未

结合配基的类固醇受体处于非活动状态，是和热休克蛋白相结合的；当类固醇受体与其配

基结合后，便与热休克蛋白分离，受体结构发生改变；受体与受体结合成为二聚体，然后

结合到细胞核的DNA激素反应元件(hormoneresponseelements,HREs)»激素一受体复合

物可以刺激或压抑特异性基因的转录。不同类固醇激素可作用于不同的类固醇反应元件，

通过转录因子，调节DNA、mRNA表达和蛋白合成，改变细胞的代谢、细胞生长、分化以及

生物反应。

三、内分泌系统的调节

1.神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统直接由下丘脑所调控。下丘脑含有重

要的神经核，具有神经分泌细胞的功能，可以合成、释放激素和抑制激素，通过垂体门静

脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种分泌细胞激素的合成和分泌。下丘脑视上核及室旁核

分别分泌血管加压素(抗利尿激素)和催产素，经过神经轴突进入神经垂体，贮存并由此向

血液释放激素。通过腺垂体所分泌的激素对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，亦可

直接对靶器官、靶细胞进行调节。下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的枢纽，也受中枢

神经系统其他各部位的调控。神经细胞具有传导神经冲动的能力，它们可分泌各种神经递

质，如去甲肾上腺素、乙酰胆碱、5—羟色胺、多巴胺、酪氨酸等，通过突触后神经细胞

表面的膜受体，影响神经分泌细胞。一个神经细胞可接受来自多个突触不同的神经递质，

对该神经细胞起到兴奋、抑制、协同和拮抗作用，从而达到综合的应答反应。下丘脑与垂

体之间已构成一个神经内分泌轴，以调整周围内分泌腺及靶组织。

内分泌系统对中枢神经系统包括下丘脑也有直接调整其功能的作用，-个激素可作用于

多个部位，而多种激素也可作用在同一器官组织，包括神经组织，发挥不同的作用。在应

激情况下，促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)-促肾上腺皮质激素(ACTH)-皮质醇分泌增

加，加强血糖的调节，提高血管对去甲肾上腺素的反应性，限制血容量丢失减少组织损伤

和炎症反应，CRH和皮质醇还可直接作用于中枢神经和交感神经系统。

2.内分泌系统的反馈调节下丘脑、垂体与靶腺(甲状腺、肾上腺皮质和性腺)之间存在

反馈调节，如CRH通过垂体门静脉而刺激垂体促肾上腺皮质激素分泌细胞分泌ACTH,而

ACTH水平增加又可兴奋肾上腺皮质束状带分泌皮质醇，使血液皮质醇浓度升高，而升高的

皮质醇浓度反过来可作用于下丘脑，抑制CRH的分泌，并在垂体部位抑制ACTH的分泌，

从而减少肾上腺分泌皮质醇，维持三者之间的动态平衡，这种通过先兴奋后抑制达到相互

制约保持平衡的机制，称为负反馈。但在月经周期中除了有负反馈调节，还有正反馈机

制，如促卵胞刺激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增

加，而且还可促进黄体生成素及其受体数量增加，以便达到共同兴奋，促进排卵和黄体形

成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需。反馈控制是内分泌系统的主要调节

机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性，并克服各

种病理状态。反馈调节现象也见于内分泌腺和体液代谢物质之间，例如胰岛B细胞的胰岛

素分泌与血糖浓度之间呈正相关，血糖升高可刺激胰岛素分泌，而血糖过低可抑制胰岛素

分泌；甲状旁腺所分泌甲状旁腺素也受血钙浓度所调节，低血钙可刺激甲状旁腺分泌，高

血钙可抑制甲状旁腺素的分泌；血浆渗透压增高可以促进抗利尿激素分泌，使肾小管对水

重吸收增加，以降低血浆渗透压到正常范围。应激时，血管加压素可促使ACTH、GH和

PRK分泌增加，而全身性疾病时则可抑制下丘脑一垂体一甲状腺系统，减少甲状腺激素

的分泌，产生低T4、低T4综合征。

3.免疫系统和内分泌功能内分泌、免疫和神经三个系统之间可通过相同的肽类激素和

共有的受体相互作用，形成一个完整的调节环路。神经内分泌系统对机体免疫有调节作

用，淋巴细胞膜表面有多种神经递质及激素的受体，表明神经内分泌系统通过其递质或激

素与淋巴细胞膜表面受体结合介导免疫系统的调节。如糖皮质激素、性激素、前列腺素E

等可抑制免疫应答，而生长激素、甲状腺激素和胰岛素能促进免疫应答，乙酰胆碱、肾上

腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、内啡肽以及5—羟色胺等神经递质对免疫应答的影响因免

疫细胞的种类不同而作用各异。ACTH既可由垂体产生，又可由淋巴细胞产生。ACTH既可

刺激肾上腺皮质产生和释放糖皮质激素，又可作用于免疫系统，抑制抗体的生成。内啡肽

与淋巴细胞的相应受体结合，增强淋巴细胞的有丝分裂和非杀伤活性，促进单核细胞和中

性粒细胞的趋化性，抑制抗体的产生。下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)不

仅作用于脑垂体细胞，调节ACTII及内啡肽的分泌，也作用于免疫细胞，影响肾上腺皮质

功能和免疫功能。

免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用。近年发现，神经内分

泌细胞膜上有免疫反应产物如白细胞介素(IL-1、IL-2、IL-3、IL-6等)、胸腺肽等细胞因

子的受体，免疫系统也可通过细胞因子对神经内分泌系统的功能发生影响。例如，在下丘

脑神经元上有1L-1特异的结合受体，ILT通过受体作用于下丘脑的CRH合成神经元，促

进CRH的分泌。将1LT注入侧脑室可增强动物慢波睡眠，抑制动物摄食活动。IL-2可通

过增强基因表达影响细胞的增殖和分化，促进PRL、TSH、ACTH或IM、FSH、GH等激素的

释放。

内分泌系统不但调控正常的免疫反应，在自身免疫反应中也起作用。内分泌系统常见的

自身免疫病有桥本(Hashimoto)甲状腺炎、Graves病、1型糖尿病、Addison病等。在人

类，自身免疫病好发于育龄女性，用糖皮质激素治疗有效，也说明内分泌激素与自身免疫

病的发病有关。

四、内分泌系统的疾病

内分泌疾病相当常见，可因多种原因引起病理和病理生理改变，表现为功能亢进、功能

减退或功能正常。根据其病变发生在下丘脑、垂体或周围靶腺而有原发性和继发性之分。

内分泌腺或靶组织对激素的敏感性或应答反应降低可导致疾病。非内分泌组织恶性肿瘤可

异常地产生过多激素。此外，固医疗预防而应用药物或激素可以导致医源性内分泌疾病。

1.功能减低的原因

1.1内分泌腺破坏：可因自身免疫病(如1型糖尿病、桥本氏甲状腺炎、Addison病、卵

巢功能早衰、多内分泌腺衰竭综合征)、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放

射损伤等；

1.2内分泌腺激素合成缺陷，如生长激素、生长激素释放激素基因缺失或突变、胰岛素

基因突变、甲状腺激素和类团醇激素合成过程中的醐基田缺陷均古I使激素的正常合成障

碍；

1.3内分泌腺以外的疾病，如肾脏破坏性病变，不能对25羟维生素D3进行1a羟化，

转变为具有活性的1，25(0H)2D2,不能合成红细胞生成素。

2.功能亢进的原因

2.1内分泌晾肿瘤如垂体各种肿瘤：ACTH瘤、GI1瘤、PRE瘤、TSH瘤、促性腺激素(Gn)

瘤、甲状腺瘤、甲状旁腺瘤、胰岛素瘤、胰升糖素瘤、醛固酮瘤、嗜铭细咆瘤、多囊卵巢

综合征等；

2.2多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型；

2.3异位内分泌综合征乃由非内分泌组织肿瘤分泌过多激素或类激素所致；

2.4激素代谢异常，如严重肝病患者血中雌激素水平增加，雄烯二酮在周围组织转变为

雌二醇增多：

2.5医源性内分泌紊乱，见于应用糖皮质激素治疗结缔组织病，出现库欣综合征。

3.激素的敏感性缺陷表现为对激素发生抵抗，主要有受体和(或)受体后缺陷，使激素

不能发挥正常作用。涉及的激素很多，有糖皮质激素、甲状腺激素、甲状旁腺素、生长激

素、雄激素、胰岛素等，临床上大多表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高；也

有表现功能亢进者。

五、内分泌疾病诊断原则

完整的内分泌疾病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断三个方面。一些典型的

患者具有特殊的面容（如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、库欣综合

征等）和病理性特征（如甲状腺肿大、眼部特征、黑棘皮病、异常毛发分布、生殖器幼稚

等），对于诊断可提供一定的线索，但是轻症不典型患者因缺乏症状和（或）体征，早期识

别并非易事，必须配合实验室检查，才能早期诊断、早期防治。

1.功能诊断

1.1典型症状和体征对诊断内分泌疾病有重要参考价值，而有些表现与内分泌疾病关系

比较密切，如闭经、月经过少、性欲和性功能改变、毛发改变、生长障碍或过度、体重减

轻或增加、头痛、视力减退、精神兴奋、抑郁、软弱无力、皮肤色素改变、紫纹、多饮多

尿、多血质、贫血、消化道症状（食欲减退、呕吐、腹痛、便秘、腹泻）等。应注意从非特

异性临床表现中寻找内分泌功能紊乱和内分泌疾病的诊断线索。

1.2实验室检查及其资料分析，需要临床医师掌握各种内分泌疾病的病理生理学。

1.2.1代谢紊乱证据：各种激素可以影响不同的物质代谢，包括糖、脂质、蛋白质、电

解质和酸碱平衡，可测定基础状态下有关血糖，血脂谱，血钠、钾、钙、磷、碳酸氢根

等。

1.2.2激素分泌情况：可由空腹8〜12小时后血中激素和24小时尿中激素及其代谢产

物测定（如GH、PRL、ACTIkTSH、LH/FSH、总T3、总T4、游离T3、游离T4、皮质醇、睾

酮、雌二醇、孕酮、甲状旁腺素、胰岛素、C肽、醛固酮、儿茶酚胺等），但因激素呈脉冲

性分泌，尤其是促性腺激素和性腺激素，最好相隔15〜30分钟抽•次血，共3次并等量

混合后，测定其值。测定24小时尿游离皮质醇（UFC）,17羟、17酮类固醇，醛固酮，香

草基杏仁酸（VMA）等，应同时测定肌酎量，使测定结果具有可比性。

1.2.3动态功能测定主要有下列两类

1.2.3.1兴奋试验：多适用于分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激

素试验探测靶腺的反应，如ACTH、TSH、HCG、TRH、GnRH、CRH试验，胰岛素低血糖兴奋

试验，胰升糖素兴奋试验，左旋多巴、精氨酸兴奋试验等。

1.2.3.2抑制试验：多适用于分泌功能亢进的情况，观察其正常反馈调节是否消失，有

无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在，如地塞米松抑制试验。葡萄糖耐量试验

既可作为兴奋试验（胰岛素、C肽）又可作为抑制试验（GH）。可乐定抑制试验观察儿茶酚胺

（CA）分泌情况。

1.2.4病理诊断包括病变性质和病变部位的确定，现有多种检查方法可帮助明确微小

病变。

1.2.5影像学检查蝶鞍X线平片、分层摄影、CT、MRI,属非侵袭性内分泌腺检测法，

可鉴定下丘脑一垂体疾病、肾上腺肿瘤、胰岛肿瘤等。意外瘤（incidentaloma）为无症状

的肾上腺肿瘤，直径＜3.5cm者，若不愿探查，可用CT随访；较大肿块可在超声引导下进

行穿刺活检或作探查手术。

L2.6放射性核素检查甲状腺扫描(采用1311、1251)；肾上腺皮质扫描采用B旦固

醇；1J'I间碘芾胭('J'I-MIBG)扫描用于嗜格细胞瘤的诊断。

1.2.7超声检查适用于甲状腺、肾上腺、胰腺、性腺(卵巢和睾丸)。

1.2.8细胞学检查细针穿刺细胞病理活检，免疫细胞化学技术，精液检查，激素受体

检测。

1.2.9静脉导管检查选择性静脉导管在不同部位取血测定激素以明确垂体、甲状腺、

肾上腺，胰岛病变部位，如下岩窦(左、右)取血测定垂体激素对于判断垂体病变有价值。

3.病因诊断

3.1自身抗体检测甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)又称甲状

腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体

(1CA)、谷氨酸脱竣酶抗体(GADAb)等，抗体测定有助于明确内分泌疾病的性质以及自身免

疫病的发病机制，甚至可作为早期诊断和长期随访的依据。

3.2白细胞染色体检查有无畸变、缺失、增多等。

3.3HLA鉴定。

六、内分泌疾病防治原则

从下丘脑-垂体一靶腺(甲状腺、肾上腺、睾丸、卵巢)疾病，胃肠胰岛内分泌病，甲状

旁腺素-降钙素一维生素D系统，到肾素一血管紧张素一醛固酮系统，内分泌疾病与功能

失常；从单个内分泌腺疾病到多个内分泌腺疾病包括功能亢进、功能减退和功能正常；从

正位内分泌疾病到异位内分泌综合征；对内分泌系统和内分泌疾，病的认识已有了很大的

发展，研究正在不断深入，防治内分泌疾病已成为可能，不少内分泌疾病是可防可治的，

如缺碘性甲状腺肿是可用碘化食盐达到防治目的；希恩综合征(Sheehansyndrome)可以通

过加强围生期医疗保健来防治；一些内分泌疾病的危象只要加强对患者及其家属的教育，

尽早诊断，遵循治疗，消除诱发因素等，防治其发生是完全可能的。

1.•般对功能亢进者采用：

1.1手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织；

1.2放射治疗毁坏肿瘤或增生组织，减少激素的分泌；

1.3药物治疗，抑制激素的合成和释放，如奥曲肽抑制多种激素(GH、PRL、胰岛素等)

的分泌；澳隐亭抑制PRL、GH的分泌并有缩小肿瘤的作用；赛庚咤和酮康哇治疗库欣综合

征。咪哇类和硫胭类药物抑制甲状腺碘的氧化和有机结合，减少甲状腺激素的合成，治疗

Graves病。米非司酮(mifepristone,RU486)可以阻断糖皮质激素受体，缓解库欣综合征

患者的症状；肾上腺素能受体阻断剂普泰洛尔可以缓解甲状腺激素过多引起的肾上腺素能

受体活性增强，酚妥拉明和酚苫明可选择性阻断肾上腺素能受体，从而缓解嗜格细胞瘤分

泌过多去甲肾上腺素所致高血压等。采用化疗治疗恶性内分泌肿瘤从而缓解症状亦是可取

的，如双氯苯二氯乙烷（米托坦）治疗肾上腺皮质癌。三种主要治疗可以相互配合以提高疗

效。

2.对于功能减退类，主要采用：

2.1有关缺乏激素的替代治疗（replacementtherapy）或补充治疗

（substitutiontherapy）,如甲状腺功能减退者补充甲状腺激素（左甲状腺素、于甲状

腺）；肾上腺皮质功能减退者补充皮质醇（氢化可的松）；男性性腺功能减退者补充睾酮类

制剂；甲状旁腺功能减退者主要补充钙与维生素D；垂体性侏儒症患者则补充人生长激素

制剂。

2.2内分泌腺组织移植，提供身体的需要，如胰岛细胞或胰腺移植、甲状旁腺组织移植

等。

病理和病因治疗往往是联系在一起的，有些病理如肿瘤发生的机制仍不清楚，目前尚无

有效的针对病因和发病机制的防治措施，主要还是手术、放疗与化疗为主。虽已知多内分

泌腺瘤与ret酪氨酸激酶受体基因突变而激活蛋白磷酸化和DNA转录、mRNA翻译过程，致

使细胞不断生长和功能增强有关，但尚未能从基因水平进行干预治疗。

一些自身免疫性内分泌疾病的发病机制已有所阐明，针对自身免疫进行干预治疗仍在尝

试之中，但尚未能肯定其治疗效果。对于由结核所致肾上腺皮质功能减退症患者可采用抗

结核治疗，但仍不能疏忽皮质类固醇激素的替代治疗。

甲状腺机能亢进症

一、概述

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过

多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称

11J,故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。甲亢病因较复杂在临床上

以弥漫性毒性甲状腺肿（dffusetoxicgoiter,GD））最常见，约占所有甲亢患者的85%,

其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。其他少见的病因有碘甲亢，垂体

性甲亢（TSH瘤）等。个别滤泡状甲状腺癌具有产生和分泌TH的功能，亦可引起甲亢。

甲亢是内分泌系统的常见疾病，发病率约为0.5%。随着人们生活和工作节奏的不断加

快，甲亢的发病率也在增高（可达1%甚至更高）。城市居民中甲亢比在农村人口中常见得

多。本病可发生于任何年龄，从新生儿期到老年人均可患病，而最多见于中青年女性。

甲亢的病因分类

甲状腺性甲亢

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿

毒性甲状腺腺瘤（Plumner病）

自主性高功能甲状腺结节

多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢

滤泡状甲状腺癌

新生儿甲亢

母亲患甲亢所致

遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿

碘甲亢

垂体性甲亢

垂体TSH瘤

垂体型TH不敏感综合征

伴瘤综合征性或HCG相关性甲亢

恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSII或TSH类似物等）

HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）

卵巢甲状腺肿伴甲亢

医源性甲亢

暂时性甲亢

亚急性甲状腺炎

亚急性肉芽肿性甲状腺炎（deQuervian甲状腺炎）

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、于扰素、白细胞介素-2、锂盐等）

亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等）亚急性放射性甲状腺炎

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Graves病

病因及发病原理

Graves病也称为Basedow病、Parry病、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症、毒性弥

漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿等。该病为一常见内分泌疾病，其发病率约占女性人群的

1.9%。

二、病因与发病机理

1.免疫功能异常

尽管目前对Graves病的确切病因还不完全清楚，但近年来的研究都提示本病为一种器

官特异性自身免疫性疾病。患者体内免疫系统功能紊乱，致使机体产生了针对自身甲状腺

成分-甲状腺刺激素受体(thyrotropinreceptor,TSHR)的抗体。该抗体与TSHR结合后，

和TSH--样具有刺激和兴布甲状腺的作用，引起甲状腺组织增生和功能亢进，甲状腺激素

产生和分泌增多。因此将该抗体也称之为甲状腺刺激抗体(TSAb)„

2.遗传因素

Graves病的发病可能与遗传有关，部分Graves病病人有家族史。同卵双生相继发生

Graves病者达30%—60%,而异卵双生仅为3%—9%。Graves病亲属中患另一自身免

疫性甲状腺病的比率明显高于一般人群。通过对人类白细胞膜上组织相容性抗原(HLA)的

研究证明，在高加索人中HLA—B8,日本人中HLA—B35,中国人中HLA—Bw46为患病的相

对危险因子。

3.精神因素

部分Graves甲亢患者在临床症状出现之前有明显的精神刺激或创伤史。以前认为精神

因素在Graves甲亢的发病上有重要作用。由于目前已经明确Graves病系机体免疫系统功

能紊乱所致，因此精神因素如能引起甲亢也是通过免疫系统而发生的。近来有人认为精神

因素在本病的发病中所起作用较小，Graves中亢起病很缓慢，精神创伤后突然发病可能是

原有疾病突然加重或始引起注意，而非直接原因。

三、临床表现

Graves病可发生于任何年龄，但发病高峰在20—40岁之间。女性多于男性，男女之比

为1：4〜6。本病起病多缓慢，大部分在起病后6个月到1年就诊。少数可在精神创伤和

感染等应激后急性起病。

Graves病的临床表现有甲状腺激素分泌过多引起的高代谢症群、甲状腺肿大及突眼等。

但个体间差异较大，有的患者只有高代班症群和甲状腺肿大；也有的患者仅有突眼，而高

代谢症群和甲状腺肿大不明显。

1.T3、T4分泌过多综合征

1.1高代谢症群甲状腺激素的生理作用十分广泛，其中最突出的作用为促进物质代

谢，增加基础代谢率和耗氧量。所以甲状腺激素过多后使机体产热和散热明显增加。病人

常有怕热、多汗、皮肤温暖、湿润等。部分患者可有发热。由于甲状腺激素过多后糖、脂

肪和蛋白的分解代谢占优势，所以患者常有疲乏无力、消瘦，血中胆固醇降低和负氮平衡

等。甲状腺激素可使胃肠蠕动加快，进而引起糖耐量异常和原有糖尿病的恶化。

1.2精神神经系统表现为神经兴奋性增高。临床有神经过敏、多言多动、烦躁易怒、

失眠等。患者常诉记忆力减退、工作耐力下降。由于神经肌肉兴奋性增高，可出现细颤和

腱反射活跃。少数可有幻觉，甚至出现躁狂或精神分裂症表现。

1.3心血管系统甲亢时由于甲状腺激素对心血管系统的作用，以及交感神经兴奋性增

高等，常使甲亢患者有明显临床表现，心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。此外，

还有如下相对特殊的体征：

1.3.1心动过速：为窦性心动过速，心率多在90—120/min。心动过速为持续性，在睡

眠和休息时仍快为其特征；

L3.2心律失常；以房性早搏最常见，其次为阵发性或持续性心房颤动。也可见室性或

交界性早搏；

1.3.3心音改变：由于心肌收缩力加强、心搏增强，常使心尖部第一心音亢进；

1.3.4心脏扩大：多见于久病和老年患者；

1.3.5收缩压升高、舒张压下降、脉压差增大是甲亢的另一特征性表现。有时可出现毛

细血管搏动，水冲脉等周围血管征；

1.3.6甲亢性心脏病：甲亢伴有明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭者称为甲亢性心脏

病。以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢控制后心脏功能可完全恢

复正常。

1.4消化系统食欲亢进、多食消瘦是甲亢的突出表现之一。由于肠蠕动增加常使大便

滤稀和次数增加，少数呈顽固性腹泻或为脂肪痢。

1.5运动系统甲亢时多数表现为肌无力和肌肉消瘦。由于代谢亢进致骨骼脱钙和骨质

疏松。神经肌肉兴奋性增高，可出现前述的细颤、腱反射活跃等。部分患者可出现如下特

殊的肌肉病变。

L5.1慢性甲亢肌病：较多见。起病缓，主要累及肢体近端和肩胛、骨盆带肌群。表现

为进行性肌肉萎缩和无力。

1.5.2急性甲亢肌病：也称甲亢伴急性延髓麻痹。罕见。起病急，数周内迅速进展为延

髓麻痹，表现为说话、吞咽困难，构音不清，重者可出现呼吸肌麻痹。

1.5.3甲亢伴周期性麻痹：主要见于东方国家的青年男性患者。发作时血清钾显著降

低。周期性麻痹的发生机理可能与过多甲状腺激素促进Na+—K+—ATP酶活性，使K+向细

胞内的不适当转移有关，也可能与饮食习惯（高糖饮食）有关。

1.5.4甲亢伴重症肌无力：甲亢伴重症肌无力的发生率约为1%。重症肌无力以主要累

及眼肌的眼肌型为多见。表现为眼下垂、眼外肌运动麻痹、复视和眼球固定等。少数也可

为全身肌无力型。

1.6皮肤、毛发甲亢患者往往皮肤光滑细腻，缺乏皱纹。年轻患者可有颜面发红，部

分患者面部、颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。指甲可与甲床分离，此为

Graves病的特征性表现之一，将其称为Plummet甲。

Graves病的另一特殊皮肤病变为对称性胫前粘液性水肿，多见于小腿胫前下段，有时可

延及足背和膝部。病变初期呈紫红色皮损，继之增厚变韧，最后呈树皮样改变。此病变经

他巴畔治疗可完全恢复正常。

1.7其他甲亢时周围血循环中淋巴细胞绝对值和相对值均增高，但粒细胞常有减少，

从而使白细胞总数偏低，个别可出现特发性血小板减少性紫瘢。女性患者常有月经紊乱，

主要为月经稀少和闭经。男性性欲减退。

2.甲状腺肿大

甲状腺肿大是Graves甲亢的重要表现之一，部分患者以此为首发表现就诊。甲状腺肿

大通常为弥漫性肿大，两侧对称。但右侧甲状腺略大于左侧者并不少见。在疾病早期阶段

以及甲亢较重者，甲状腺质地多柔软；病史较久或经治疗后甲状腺质地变韧。由于甲状腺

血管扩张、血流丰富，可在甲状腺上极触到收缩期震颤，有时在甲状腺下极也能触到。但

在甲亢时甲状腺部位的杂音更常见，为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音，杂音也以

上、下极为明显。杂音和震颤的发现对诊断本病具有重要意义，因为其他甲状腺疾病罕有

出现此体征者。

虽然Graves甲亢在病理解剖上有甲状腺肿大，但有约1/3的老年患者在临床可触不到

肿大的甲状腺。此可能是由于该类患者甲状腺相对较小或位置较深，或位于胸骨后而无法

触到。

3.眼部表现

眼部表现是甲亢的另一重要临床表现。临床上将眼部病变又分为非浸润性眼病和浸润性

眼病。非浸润性眼病也称良性突眼，系由于甲状腺激素增多和交感神经兴奋性增高所致。

一般无症状，但常有以下几种眼征：Dalrymple征：因上睑挛缩使眼裂增宽；Stellwag

征：瞬目减少；ronGraefe征：上眼睑移动滞缓，向下看时上眼嗡不能随眼球向下移动，

可在角膜上缘看到白色巩膜；Joffroy征：眼睛向上看时，前额皮肤不能皱起；Moebius

征：两眼内聚欠佳。良性眼病可有眼球突出，但突眼度＜18mm（正常人不超过16mm）。良性

突眼主要与交感神经兴奋眼外肌和上睑肌使其张力增高有关，球后和眠内组织变化不大。

所以经治疗甲亢控制后可完全恢复。

浸润性眼病(infi1trativeophthalmopathy)又称浸润性突眼

(infi1trativeexophthalmos)、恶性突眼(malignantexophthalmos)等。浸润性眼病有明

显的自觉症状，常有畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可

发现视野缩小、斜视、眼球活动减少甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在19mm以

上，两侧多不对称。由于眼球高度突出，使眼睛不能闭合，结膜、角膜外露而引起充血、

水肿，暴露性角膜炎，角膜溃疡及压迫性视神经病等。重者可出现全眼球炎，甚至失明。

虽然大部分浸润性眼病有明显突眼，但也有少数病例突眼并不显著，但却有明显畏光，

流泪，复视，巩膜、结膜充血.、水肿及眼球活动障碍等。因此，眼球突出的程度并不是判

断浸润性眼病的绝对指标。

浸润性眼病的轻重程度与甲状腺功能亢进的程度无明显关系。在所有眼病中有近5%的

患者仅有浸润性突眼而临床无甲亢表现，将此称为甲状腺功能正常的Graves眼病。该类

患者尽管临床无甲亢，但有垂体甲状腺轴的功能异常，如TSH水平低，对TRH无或低反

应，丁3抑制试验阳性等。近来将此现象称之为亚临床甲亢。

四、诊断

典型甲亢临床诊断不难。有突眼、甲状腺肿大和高代谢症群者单靠临床即可作出诊断。

但不典型甲亢与其他疾病并存，处在疾病早期阶段，或以某•组症状为主时，则必须结合

实验室检查方可作出诊断。有以下表现而又不能用其他原因解释时应想到甲亢的可能：体

重减轻；低热；心率增快或心律失常；大便次数增多或顽固性腹泻；周期性麻痹。

由于现在甲状腺功能的实验检查方法已经十分成熟了，所以借助实验检查，各种类型的

甲亢均可作出诊断。在甲亢的诊断中可考虑选用如下实验检查方法。

1.甲状腺激素测定分总甲状腺激素和游离甲状腺激素测定两种。总甲状腺激素水平能

够良好反映甲状腺的功能状态，但受甲状腺结合球蛋白(TBG)的影响，TBG水平的升高和降

低也会引起总甲状腺激素水平的变化。所以有TBG升高和降低的影响因素时应测定游离甲

状腺激素。

2.促甲状腺激素(TSH)测定TSH尽管是垂体分泌的激素，但它是反映甲状腺功能状态的

一个十分敏感的指标。在甲状腺功能紊乱的很早期阶段，丁3、T4尚在统计学的正常范围

或轻度异常即可引起TSH发生明显变化。甲亢时TSH受抑而降低；甲减时升高。常规TSH

测定仅能反映升高，不能反映降低。如要诊断甲亢需加作TRH兴奋试验。现在在临床逐步

推广应用的超敏TSH(uTSH)测定不仅能反映TSH降低，而且还能反映降低的程度。故如能

测定uTSH,就无需再作TRH兴奋试验了。

3.1311摄取率测定1311摄取率影响因素很多，加之近年来体外诊断方法进展很快，所

以现在很少单以1311摄取率作为评价甲状腺功能状态的指标。但它在反映甲状腺的碘代

谢状况及与亚急性甲状腺炎的鉴别诊断方面仍有其独特的价值。甲亢时1311摄取率升高

且不受外源性T3抑制。

4.甲状腺穿刺活检和病理检查甲状腺穿刺活检和病理检查对甲状腺疾病的诊断和鉴别

诊断有重要价值。甲状腺穿刺活检分粗针和细针穿刺活检两种。甲亢时细针穿刺涂片见滤

泡细胞增生，细胞核增大，细胞浆增宽；粗针穿刺组织标本见滤泡增生，滤泡细胞呈柱

状，有上皮崎或乳头状结构。滤泡腔内胶质稀薄。

五、鉴别诊断

Graves甲亢须与下列疾病相鉴别。

1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎可引起一过性症状性甲亢。如果亚急性甲状腺炎病

程较长，甲状腺局部症状不明显时易与Graves甲亢混淆。此时应行1311摄取率检查或甲

状腺穿刺活检确诊。亚急性甲状腺炎1311摄取率显著降低，病理检查可发现肉芽肿改

变。

2.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿如仅有甲状腺肿大，则不难与甲亢鉴别。但如果有

神经官能症症状时，单靠临床诊断有一定困难。体外的激素检查不难鉴别。单纯性甲状腺

肿T3、T4水平一般正常或偏低，TSH不降低，TRH兴奋试验示TSH反应正常或呈高反应。

3.神经官能症神经官能症患者可有怕热、出汗、心悸、失眠等类似于甲亢的表现。但

神经官能症患者一般无食欲亢进，既怕热又有怕冷现象。心率在静息状态下无增快，实验

室检查正常。

4.更年期综合征更年期妇女也可有情绪不稳、烦躁、失眠、出汗等症状。但更年期综

合征为阵发潮热、出汗。发作过后可有怕冷，甲状腺不大，甲状腺功能检验正常。

5.心脏病老年性甲亢多以心血管系统表现为突出，易与冠心病混淆。对不明原因的早

搏、房颤，尤其老年患者有此表现时，要想到甲亢的可能性。儿童甲亢因心率快可被误诊

为心肌炎等。实验室检查即可作出鉴别。

6.炎性假瘤、眶内肿瘤单侧突眼需与炎性假瘤、眶内肿瘤等鉴别。CT或眼眶超声检查

即可明确诊断。

7.桥本甲状腺炎部分患者起病初期可有甲亢症状，T3、T4正常偏高或稍高于正常，

TSH下降，对TRH反应减弱或无反应。该类患者出现甲亢可能系自身免疫炎症破坏滤泡，

使释出甲状腺激素增多之故。如1311吸收率不增高或能被T3抑制，甲状腺穿刺中以淋巴

细胞为主则有助于桥本氏甲状腺炎的诊断。

8.桥本甲亢桥本甲亢指慢性淋巴细胞性甲状腺炎与Graves病并存。其要点如下：①

甲状腺功能检查（包括T3、T4、TSH、TRH兴奋试验及1311摄取率等）与Graves病相同；

②血清抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显升高；③过氯酸盐释放试

验阳性；④甲状腺穿刺活检见甲状腺组织中有慢性淋巴细胞性甲状腺炎与Graves病的双

重病理改变；⑤触诊甲状腺质地韧，峡部也大。

六、治疗

甲亢的一般治疗包括适当休息，避免精神紧张、精神刺激及过度劳累等。有眼病的患者

应注意眼睛保护。对精神紧张、失眠者可酌用安定类镇静剂。一旦诊断确定后，就要考虑

选择抗甲状腺药物、放射性碘或手术等特殊治疗方法。由于这些方法都有其局限性，所以

临床应针对不同的患者及所具备的条件选择适应证。

1.抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物是治疗Graves甲亢最安全的方法。抗甲状腺药物有硫胭类和咪喋类两大

类,其药物分别为丙基硫氧喘噬(propylthiouraeil,PTU)和他巴理(methirnazole,

tapazole)»某些地区也使用甲亢平(carbimazole)。甲亢平和他巴喋同属于咪唾类，但甲

亢平在体内经水解后方转化为他巴唾而发挥作用。抗甲状腺药物虽能在短期内迅速控制甲

亢症状，但要治愈Graves甲亢需长疗程治疗。

1.1抗甲状腺药物适应症选择临床上选择抗甲状腺药物作为Graves甲亢主要治疗方法

的适应证为：病情较轻、甲状腺较小者；年龄较小者；年迈、体弱、孕妇或合并其他全身

性疾病不能手术者。此外，可作为治疗的辅助用药和手术治疗的术前准备。

1.2治疗方法抗甲状腺药物的初始剂量为，他巴嗖每日30mg,或丙基硫氧喀啜每日

300mgo由于该类药物在体内半衰期短，降解较快，所以应分3—4次服药为宜。重症甲亢

可适当加大剂量，但要注意其副反应。初始剂量服用1个月后复查甲状腺功能，若甲状腺

功能转为正常或接近正常，遂将他巴理逐渐减量至维持剂量，然后持续用药L5〜2年。

通常所需维持剂量为他巴哇每R5—15哨，丙基硫氧喀咤每日50〜150mg。如经初始剂量

治疗一个月后临床症状改善不明显，T3、T4仍很高者需延长治疗2—3周再减量。在维持

治疗阶段仍应定期随访并复查甲状腺功能。如果维持剂量偏小不易完全控制甲亢症状，维

持剂量偏大可使甲状腺进一步增大，甚至出现杂音及怕冷、浮肿等甲减表现。有眼病者还

可使眼病加重。此时应减少抗甲状腺药物剂量或加用甲状腺制剂。

1.3药物不良反应抗甲状腺药物最常见的副作用为粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少通

常情况下不需要停药，减少他巴哇用量，加用升粒细胞药物如维生素B4、鲨肝醇等药物多

可纠正。治疗前粒细胞的多少并不是选择药物治疗的指标，因Graves甲亢本身就可引起

粒细胞减少。

此类情况使用抗甲状腺药物后粒细胞不但不会减少，反而会逐渐升高。罕见的副作用为

粒细胞缺乏，一旦发生即有致命危险，应积极救治，即刻停用抗甲状腺药物、无菌隔离、

避免交叉感染，绝对卧床休息，使用高效广谱抗生素、糖皮质激素及白细胞集落刺激因子

惠尔血及升白能等。患者恢复后改用手术治疗或1311治疗。为了避免粒细胞缺乏症的发

生，应在治疗的第一个月内每周查白细胞一次，以后每月查白细胞。如白细胞少于4X109

/L应加用升白细胞药，白细胞少于3X109/L或中性粒细胞少于1.5X109/1时需停药观

察。如出现咽痛、发热、粒细胞不升(中性粒细胞少于1.0X109/L),则意味着粒细胞缺

乏症的出现。

药疹可加用抗组织胺药治疗，一般不需停药。但如皮疹进行性加重，需停药观察，以免

发生剥脱性皮炎。中毒性肝炎很少见，一旦发生也需停药并积极治疗肝病。

1.4联合用药

1.4.1合用甲状腺制剂：前已述及，在抗甲状腺药物治疗过程中如出现甲减、甲状腺增

大和突眼加重时应加用甲状腺制剂。近来有入主张在开始用维持剂量时即联合应用甲状腺

制剂，认为它不但可以预防甲减，而且还有提高治愈率的作用。对此尚无统一意见。但由

于在抗甲状腺药物使用过程中甲状腺制剂有助于预防甲状腺功能偏低所造成的突眼加重和

甲状腺增大等作用，所以临床常与他巴哇一起配合使用，此对于不便于随访和有明显突眼

的患者更有益处。

1.4.2合用3受体阻滞剂：B受体阻滞剂可明显改善甲亢患者的心悸、心动过速、心

律不齐、震颤及周期性麻痹等；止匕外，该类药物还有阻滞外周T4向T3转化的作用。可在

甲亢治疗的初期阶段与他巴哇等药物一起使用，也可作为1311治疗的辅助用药及术前准

备用药等。B受体阻滞剂有抑制心肌收缩力的作用，心功能较差者可诱发心力衰竭，所以

有心功能不全及哮喘者禁用。

1.5疗效及停药指标经抗甲状腺药物规律治疗后，约50%的患者可获长期缓解。病情

较轻、甲状腺较小者缓解率较高。延长治疗时间也可提高治愈率。以前认为T3抑制试

验、TRH兴奋试验对预测远期预后意义较大，近来认为其价值有限。而甲状腺刺激免疫球

蛋白TSAb是否阴转对于预测预后具有重要意义。TSAb阴性者停药后复发率明显减少。对

TSAb阳性者适当延长疗程有助于提高治愈率。

2.1311治疗

近来人们对1311治疗甲亢的利弊有了重新的认识和评价。以往一直担心1311可能有致

癌、致白血病及致畸等作用，所以它的适应证也受到了很大限制。但在实践中并未发现此

方面的效应。接受1311治疗的人群与未接受治疗者之间，其癌肿及白血病的发生率并无

明显区别，也未发现有遗传致畸作用。所以1311治疗甲亢的适应证较以前宽松多了。一

些欧美国家已将放射性碘治疗视为Graves甲亢治疗的首选方式。现在认为1311治疗甲亢

的绝对禁忌证为妊娠期和哺乳期妇女。因为1311进入胎儿和婴儿体内可引起甲状腺功能

低下。急性心肌梗塞时也不能用1311治疗，因1311治疗后有可能引起一过性甲状腺激素

释放增多而增加心肌耗氧。以前对浸润性突眼采用本疗法顾忌较多，认为可使突眼加重，

后来发现二者之间并无必然关系。所以目前认为，浸润性突眼也并非1311治疗的禁忌

证。但对活动性浸润性突眼尚需慎重。如确需要1311治疗，应同时加用糖皮质激素，以

防止其对眼病的不利影响。

2.1适应证以下应视为首先考虑1311治疗的指征。

2.1.1年龄＞20岁，中度甲亢。

2.1.2长期用药无效，或停药后又复发者，或对抗甲状腺药物过敏者。

2.1.3患者不愿手术，或同时合并心、肝、肾等疾患而不能耐受手术者，或手术后复发

者。

其他如年龄＜20岁，病情较轻、甲状腺轻小；或甲状腺明显肿大有压迫症状，以及胸骨

后甲状腺肿伴甲亢等均可视为相对适应证。也即这类患者应首先考虑采取其他方式治疗。

但如治疗有困难，或患者不能接受或不愿接受者也可采用1311治疗。

2.2剂量1311治疗甲亢的剂量选择有两种方式，一种为放射性剂量个体化，即根据甲

状腺大小、1311摄取率及有效半衰期、甲亢轻重等来计算1311的使用剂量。试图找到一

种理想剂量，既能有效控制甲亢，又能持久保持甲状腺功能在正常状态。目前国内大部分

医疗单位采用此方法。但该方法也有一定缺陷，这种计算的剂量也是一种估计值。为了避

免发生甲减，所给的剂量有可能使甲亢在短期内难以控制，有的还需二次治疗，从而使累

计放射剂量更趋增高。即使治疗后甲功正常者数年后也会发生甲低，而这种迟发甲减有可

能得不到及时的诊断和治疗。1311治疗后时间越长，对甲低延误诊断的危险性也就越大。

所以有学者主张采用第二种方式，即固定放射剂量。一次给较大剂量的1311,在短期内迅

速控制甲亢，之后用T4替代治疗。这样也可以避免延误对1311治疗后甲低的诊治。

2.3并发症1311治疗最常见的并发症为甲状腺功能减退，不论1311的剂量大小，随着

治疗时间延长，甲状腺功能减低的发生率逐年增多。但一般来说，剂量越大，甲减的发生

越快，发生率越高。为了及时发现甲减的发生并对其进行有效治疗，凡是接受13n治疗

的患者均应定期随访，监测TSH水平的变化。一旦发生甲状腺功能减退，通常为终身性，

所以应终身服用甲状腺制剂。

甲亢用1311治疗后有可能使甲亢症状在短期内加重，多见于治疗后的7—10d,个别可

诱发甲亢危象。故重症甲亢在1311治疗之前应先用抗甲状腺药物治疗，以免诱发甲亢危

象。

3.手术治疗

在抗甲状腺药物和1311临床应用之前，甲亢主要采用手术治疗，以后手术治疗与抗甲

状腺药物和1311—起作为甲亢的三大基本治疗方法沿用至今。但近20年来，接受手术治

疗的患者逐渐减少。

3.1适应证甲状腺巨大有压迫症状者；结节性甲状腺肿伴甲亢；胸骨后甲状腺肿伴甲

亢；中重度甲亢，长期用药无效或不愿长期服药者；自主性高功能性甲状腺结节或腺瘤；

甲状腺内有冷结节而疑及甲状腺有癌变者。

3.2术前准备甲亢凡准备手术者术前均需认真准备，否则可能会发生甲亢危象而危及

生命。首先必须用抗甲状腺药物，使甲亢症状完全消失，体重增加，心率降至80/min左

右，血中甲状腺激素恢复正常。然后加用复方碘溶液(卢戈氏液)5—10滴，每日3次，7〜

14d„使甲状腺缩小变硬后再行手术。

与药物和1311治疗相比，手术治疗甲亢的治愈率很高(90%),术后甲亢的复发和甲减

的并发症也很低。但手术对人体的打击以及手术本身引发的某些并发症是其不利的•面。

4.甲状腺危象的防治

甲状腺危象也称为甲亢危象。主要见于甲亢未控制者由于手术、应激等使病情突然加剧

而危及生命。其临床表现有发热，体温达39—42℃。脉搏增快，达120—160/min以上。

烦躁不安、大汗淋漓。恶心，呕吐，腹泻，甚至黄疸。后期可出现心衰、休克、澹妄、昏

迷等。甲亢危象的防治应以预防为主。甲亢患者拟行手术治疗者术前务必充分准备。有感

染等应激因素时要积极进行治疗。•一旦发生，即应采用如下措施救治：

4.1阻断激素的合成：药物有PTU和他巴喋。PTU为首选，因其还可抑制T4在外周向

T3转化。口服或鼻饲。首剂PTU600rng（他巴哇60mg）,以后PTU200mg或他巴哇20mg,

每4—6h一次。

4.2抑制甲状腺激素的释放：复方碘溶液，首剂30〜60滴，以后5—10滴/6—8h。也

可用碘化钠0.5—1.0g,加入10%葡萄糖盐水中静脉点滴12—24h（每6小时约

250mg）,以后视病情好转而渐减量，一般3—7d停药。

4.3降低周围组织对甲状腺激素的反应：心得安20mg每6h一次，可用至240—480mg

/d,有心衰及哮喘者忌用。利血平hng,肌肉注射，6—8h一次，低血压、休克者禁用。

4.4使用穗皮质激素拮抗应激状态：氢化可的松100mg每8h一次，静脉点滴。

4.5对症治疗：包括吸氧、物理降温、纠正水电解质失衡、使用镇静剂及治疗感染等。

5.浸润性眼病的治疗

一般来说，浸润性突眼，尤其活动性浸润性突眼在选择治疗甲亢的方法时尽量避免采用

手术或1311治疗。以选择抗甲状腺药物治疗较为稳妥。针对浸润性突眼应采用综合治疗

措施。

5.1局部保护治疗注意眼睛休息和保护，戴有色眼镜防止强光刺激，睡眠时用抗生素

眼膏，纱布覆盖眼睛。用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，以减轻局部刺激

症状。0.25%氯霉素眼药水滴眼，预防感染。

5.2全身药物治疗

5.2.1可使用利尿剂以减轻局部水肿；

5.2.2使用免疫抑制剂：泼尼松10〜20mg,每日3次。见效后逐渐减量。也可酌情使用

环磷酰胺、甲氨蝶吟及环抱素等。免疫抑制剂在早期阶段应用效果较好。

5.2.3甲状腺制剂：在使用抗甲状腺药物的同时加用左旋甲状腺素或甲状腺片，以调节

下丘脑一垂体一甲状腺轴功能。

5.3球后放疗可采用直线加速器等进行治疗。

严重浸润性突眼可考虑采用眶减压治疗，以缓解视神经受压，防止失明。

Cushing综合征

库欣综合征（CushingSyndrome）,即柯兴综合征，又称皮质醇增多症，是最常见的肾上

腺皮质疾病。本病可发生在任何年龄，以15〜40岁为最多见，约占总数的80%,女性明显

多于男性，男女之比为1：2—4。库欣综合征因肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所致。长

期应用糖皮质激素或饮用酒精饮料可引起类库欣综合征，此不属于本节讨沦的范畴。

一、病因和发病机制

库欣综合征的病因可分ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。ACTH依赖牲是指垂体或垂

体以外的某些肿瘤组织分泌过量ACTH,使双侧肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇，皮质醇

的分泌过多是继发性的。ACTH非依赖性是指肾上腺皮质的肿瘤性生长（腺瘤或腺癌）而自

主地分泌过量皮质醇。表1列出了几种主要病因的百分比。

表1库欣综合征的病因分类及比例（％）

北京协和医院MayoClinicBaxterRabin

库欣病（垂体性）74.472.46870

异位ACTH综合征4.810.91510

肾上腺皮质腺瘤17.87.4910

肾上腺皮质腺癌3.05.8810

肾上腺大结节增生3.5

北京协和医院1980年1月〜1990年3月共168例库欣综合征的统汁资料

1.库欣病库欣病即垂体分泌过量ACTH引起的皮质醇增多症，约占库欣综合症病例总

数的70%。垂体为什么会分泌过量ACTH?这是个争论已久的老问题。近二、三十年来，由

于经鼻经蝶窦垂体显微手术的广泛应用、