第26章 治疗充血性心力衰竭的药物课件

第二十六章

治疗心力衰竭的药物1第26章治疗充血性心力衰竭的药物第一节CHF的病理生理学特征及治疗药物分类

慢性或充血性心力衰竭（CHF），是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。2第26章治疗充血性心力衰竭的药物一、病理生理学特征心室重构心肌舒、缩功能障碍心排出量不足心脏泵血功能不足动脉系统供血不足交感NS的激活静脉系统淤血RAAS的激活失代偿3第26章治疗充血性心力衰竭的药物治疗的要点1、增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量2、减轻心脏负荷4第26章治疗充血性心力衰竭的药物二、药物分类1.强心苷类药地高辛等。2.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利

血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。

醛固酮拮抗药：螺内酯3.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。增强心肌收缩力减轻心脏负荷5第26章治疗充血性心力衰竭的药物4.β受体阻断药：卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔5.其他治疗CHF的药物：(1)扩血管药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。

(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。(3)非苷类正性肌力药米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。6第26章治疗充血性心力衰竭的药物第二节强心苷类强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，在各种治疗心血管疾病的药物中，强心苷的历史最为悠久。临床应用的药物有地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K等，其中地高辛最为常用。7第26章治疗充血性心力衰竭的药物药理作用1.对心脏的作用

(1)加强心肌收缩力(正性肌力作用)

选择性地作用于心脏一是提高心肌收缩时的张力；二是加快心肌缩短的速率，使心肌收缩动作更为敏捷。这是强心苷对心肌细胞直接作用的结果。

8第26章治疗充血性心力衰竭的药物

强心苷对正常人和心功能不全患者的心脏都有正性肌力作用，但结果不同。强心苷可使外周血管收缩，心脏射血阻力↑，所以对正常心脏并不使心输出量↑。

9第26章治疗充血性心力衰竭的药物①增强心肌收缩力，改善心脏泵血功能，使每搏输出量↑②提高心肌收缩的速率，收缩期↓，舒张期↑，有利于静脉血回心及心室充盈③减轻了动脉系统供血不足的状况，使代偿性升高的交感神经兴奋性↓，外周血管扩张，心脏射血阻力↓，因而使心输出量明显↑对于衰竭心脏10第26章治疗充血性心力衰竭的药物↓耗氧量：（最大的特点）↑心肌收缩力心肌耗氧量↑心室壁张力↓心率↓心肌耗氧量↓↓总耗氧量11第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)减慢窦性频率(负性频率作用)

强心苷减慢窦性频率的作用主要出现在心功能不全而心率加快的病人。心输出量↓↑

HR↑↓

舒张期↓↑

↑冠脉的血液灌注

心室充盈↓↑

心输出量↓

↓↑↑↓↑心功能不全时，↓↑使用强心苷时12第26章治疗充血性心力衰竭的药物(3)对心肌电生理特性的影响

①减慢房室传导(负性传导作用)：治疗量强心苷↑心输出量兴奋迷走神经（减慢Ca2+内流）

房室结的传导速度↓中毒量强心苷则直接抑制房室结，减慢房室传导②缩短心房不应期：此作用亦与反射性兴奋迷走神经有关（促K+外流）13第26章治疗充血性心力衰竭的药物③提高浦肯野纤维的自律性强心苷可使浦肯野纤维的自律性提高，有效不应期缩短，并因此而易诱发心律失常。机制：抑制心肌细胞膜的Na+，K+-ATP酶，致心肌细胞内缺钾，最大舒张电位(MDP)负值减小，自律性提高。14第26章治疗充血性心力衰竭的药物2.其他

(1)对神经系统的作用：①兴奋迷走神经：强心苷兴奋迷走神经除与上述反射机制有关外，还有多种作用机制参与，如兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器等。这些作用是强心苷治疗室上性心律失常的主要基础。15第26章治疗充血性心力衰竭的药物②治疗量下抑制交感神经，中毒量下兴奋交感神经：

治疗量强心苷降低交感神经兴奋性，部分是反射机制作用的结果，部分是直接抑制作用的结果。

中毒量强心苷则通过对交感神经中枢及外周的作用，增强交感神经的兴奋性，此作用与中毒时心律失常的发生有关。

16第26章治疗充血性心力衰竭的药物③中毒量下兴奋中枢神经系统：中毒剂量的强心苷可兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐，并可引起中枢兴奋，出现一些兴奋症状。17第26章治疗充血性心力衰竭的药物(2)抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)

强心苷可使血浆肾素活性降低，减少血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的分泌，从而产生对心脏的保护作用。血管紧张素Ⅱ有促生长及引起心肌重构肥厚等作用18第26章治疗充血性心力衰竭的药物(3)利尿

强心苷通过正性肌力作用↑心输出量肾血流量↑利尿作用（-）肾小管上皮细胞膜Na+，K+-ATP酶Na+重吸收↓19第26章治疗充血性心力衰竭的药物作用及中毒机制

抑制Na+-K+-ATP酶轻度：内钠↑内钙↑收缩力↑重度：胞内钠、钙↑↑，钾↓↓钙超载细胞损伤最大舒张电位上移各种心律失常

20第26章治疗充血性心力衰竭的药物强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％）Na＋

Na＋-Ca2+交换内Ca2+（Ca2+内流、释放)

中毒机制：酶活性抑制>30%

中毒（心律失常）细胞内失K+

最大复极电位细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动

（治疗量）（过量）接近阈电位自律性

0相除极速度、幅度传导抑制21第26章治疗充血性心力衰竭的药物22第26章治疗充血性心力衰竭的药物临床应用1.充血性心力衰竭（CHF）强心苷对不同原因所致CHF的治疗效果不同。对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者疗效好，对伴心房颤动且心室率过快者疗效更好。对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍而疗效较差。强心苷的应用23第26章治疗充血性心力衰竭的药物对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者，不仅疗效差，且易发生强心苷中毒，引起心律失常。对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限而疗效很差或无效。强心苷的应用24第26章治疗充血性心力衰竭的药物2、房颤和房扑：（1）房颤心室频率过快严重的循环障碍强心苷↓房室结传导↓心室频率改善心功能（2）房扑规则而强室率过快不易纠正↓心房肌ERP，房扑房颤↓心室频率强心苷的应用25第26章治疗充血性心力衰竭的药物不良反应：治疗指数低，个体差异性大1、不良反应的表现（1）胃肠道：过量兴奋CTZ

不足胃肠淤血（2）神经系统：一般（眩晕、头痛、失眠等）视觉障碍具诊断意义（3）心脏反应：危害性最大①异位节律点自律性增高：室早②房室传导减慢：房室传导阻滞③抑制窦房结：窦缓26第26章治疗充血性心力衰竭的药物2、预防①个体化用药②避免诱因（如低钾）③随时观察病情，注意监测④注意合并用药的影响不良反应27第26章治疗充血性心力衰竭的药物3、治疗①停药②补钾③抗心律失常室早、室性心动过速首选苯妥英纳、利多卡因缓慢型阿托品不良反应28第26章治疗充血性心力衰竭的药物第三节血管紧张素转化酶抑制药及血管

紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药ACEI治疗CHF是近10多年来最重要的进展之一，ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后。

ACEI能逆转左室肥厚，防止心室的重构。29第26章治疗充血性心力衰竭的药物一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）治疗CHF的作用机制1.抑制AngⅠ转化酶的活性

抑制循环及组织中AngⅠ向AngⅡ的转化，使血及组织中AngⅡ的量↓。↓缓激肽的降解，↑血中缓激肽含量

NO↑、血管内皮超极化因子↑、PGI2↑

抗生长增殖、抗肥厚30第26章治疗充血性心力衰竭的药物循环和局部组织中的ACEAng

I缓激肽

ACE抑制药Ang

II血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高

肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留失活肽

PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚促进促进血管内皮B2受体食糜酶(chymases)AT1

促进Ang

IAng

IIACE抑制药治疗心衰的作用机制31第26章治疗充血性心力衰竭的药物2.对血流动力学的影响↓全身血管阻力↑心排出量↓左室充盈压、左室舒张末压及容积↓耗氧量↓肾血管阻力↑肾血流量↓室壁肌张力，改善心脏舒张功能32第26章治疗充血性心力衰竭的药物3.抑制心肌及血管的肥厚、增生早期心肌重构肥厚是代偿、适应阶段晚期肌细胞继续肥大以至凋亡，成纤维细胞增殖，胶原增多，心脏出现纤维化。左室形态结构改变、心脏机械效能减退心脏收缩、舒张功能障碍33第26章治疗充血性心力衰竭的药物二、血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药在受体水平阻断AngⅡ与其受体的结合不仅对ACE途径产生的AngⅡ，而且对非ACE途径产生的AngⅡ也有拮抗作用。效果好，副作用少34第26章治疗充血性心力衰竭的药物AT1拮抗药循环和局部组织中的ACEAngIAngII血管平滑肌增殖收缩，外周阻力升高

肾上腺皮质分泌醛固酮，水钠潴留促进食糜酶(chymases)AT1

促进Ang

IAngIIAT1拮抗药治疗心衰的作用机制35第26章治疗充血性心力衰竭的药物三、抗醛固酮药螺内酯保钠排钾促成长作用心房、心室、大血管的重构阻止心肌摄取NE，使NE游离浓度诱发冠状动脉痉挛和心律失常与ACEI类药物合用可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。36第26章治疗充血性心力衰竭的药物第四节利尿药CHF患者多有体内钠水潴留。由于血容量增加，加重了心脏的前负荷；由于血管壁平滑肌细胞内Na+含量增加，通过Na+/Ca2+交换，增加了细胞内Ca2+含量，使血管平滑肌张力升高，外周阻力加大，加重了心脏的后负荷。37第26章治疗充血性心力衰竭的药物

利尿药可促进Na+和水的排出，从而减轻心脏的负荷，有利于CHF患者心功能的改善。（小剂量给药）首选利尿药是噻嗪类药物，必要时可选用强效髓袢利尿药呋塞米等，此类药物应用时应注意补钾。保钾利尿药(如螺内酯)因可拮抗醛固酮的作用，又可减少钾的丢失，可与噻嗪类或髓袢利尿药合用。

38第26章治疗充血性心力衰竭的药物第五节β受体阻滞药

以往，因β受体阻滞药对心脏有抑制作用，将CHF列为其禁忌证之一。1975年，Wagstein首先报道了β受体阻滞药对CHF和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌状况严重恶化之前早期应用β受体阻滞药可降低CHF患者的病死率，提高其生活质量，预言β受体阻滞药有可能成为治疗CHF的一线药物。39第26章治疗充血性心力衰竭的药物治疗CHF可选用的β受体阻滞药有美托洛尔(metoprolol)、卡维地洛(carvedilol)比索洛尔(bisoprolol)。40第26章治疗充血性心力衰竭的药物此类药物因具有：①恢复β受体对正性肌力药的敏感性；②抑制RAS和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷；③减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，并有利于心室充盈；④减少CHF时心律失常的出现等作用，故可用于心功能比较稳定的Ⅱ～Ⅲ级CHF患者，尤为适用于扩张型或肥厚型心肌患者。41第26章治疗充血性心力衰竭的药物第六节其他治疗CHF的药物一、扩血管药

对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治病例，应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。各种血管扩张药对静脉、动脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用。常用药有肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。

42第26章治疗充血性心力衰竭的药物二、钙通道阻滞药短效钙通道阻滞药增加CHF发病率和死亡率：抑制心肌收缩力，激活神经-激素系统，包括血管扩张所致反射性兴奋交感神经系统等。43第26章治疗充血性心力衰竭的药物氨氯地平（amlodipine）

长效钙拮抗药作用出现较慢、维持时间较长，不伴神经激素作用，降低高血压病人左室肥厚。抗动脉粥样硬化、抗TNF-α及IL等。治疗心衰，左室功能障碍伴有心绞痛、高血压。44第26章治疗充血性心力衰竭的药物三、非苷类正性肌力药

近年来人工合成了一些非苷类正性肌力作用药，主要有β-受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等，但长期用其治疗严重CHF时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，故不宜作为治疗CHF的常规用药。45第26章治疗充血性心力衰竭的药物Digitalishascomplexdirectandindirectcardiovascularactionsthatareofpotentialvalueinthetreatmentofheartfailure．In