第15章 治疗充血性心力衰竭药物课件

第15章

治疗充血性心力衰竭药

第15章治疗充血性心力衰竭药物概述充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure(CHF)

慢性心功能不全

ChronicCardiacInsufficiency表现组织血流不足、体循环和肺循环淤血收缩性心衰和舒张性心衰第15章治疗充血性心力衰竭药物1第15章治疗充血性心力衰竭药物第15章治疗充血性心力衰竭药物概述一、CHF时心肌结构变化1心肌细胞调亡2心肌细胞外基质(ECM)增多,心肌细胞纤维化。3心肌肥厚与重构（心脏构形重建）二、β-受体信号转导的变化心肌β1-受体密度降低，受体下调对CA反应性下降，心收缩力下降第15章治疗充血性心力衰竭药物概述三、神经内分泌变化

1交感神经系统的激活

2RAAS的激活3精氨酸加压素（AVP）的增多

Endothelin(ET）

,NO

5Tumornecrosisfactor(TNF-a）

心房利钠肽（ANP）

—有利于CHF的改善第15章治疗充血性心力衰竭药物CHF药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利尿药，40～60年代）心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70～80年代）神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量第15章治疗充血性心力衰竭药物1.加强心肌收缩力药(1)强心甙(2)非强心甙：

1受体激动剂:多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制药：氨吡酮2.减轻心脏负荷药（1）利尿药（2）血管扩张药3.肾素血管紧张素抑制药

①血管紧张素转化酶抑制药;②血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

③Aldosteroneblockers：螺内酯4.β受体阻断药三、目前治疗充血性心力衰竭的常用药物第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类地高辛digoxin洋地黄毒苷digitoxin西地兰cedilanide毒毛花苷KstrophanthinKCommonlyuseddrugs：第15章治疗充血性心力衰竭药物第15章治疗充血性心力衰竭药物黄花夹竹桃强心苷类第15章治疗充血性心力衰竭药物[Sourceandstructure-effectrelationship]

苷元：强心基本结构由甾核、不饱和内酯环组成糖：强心辅助成分，增加药物的极性。为葡萄糖或稀有糖强心苷类第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类强心苷的结构，母核为甾核3甾核不饱和内酯环糖第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类羟基少（极性低），脂溶性高，则药物口服吸收、血浆蛋白结合率、经肝代谢率均高，很少以原形经肾排出，如digitoxin（肝肠循环率高），digoxin；地高辛的个体差异大；反之则然，如毒毛花苷K（strophanthinK），西地兰（cedilanide），需i.v[Pharmacokinetics]：第15章治疗充血性心力衰竭药物第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类3）增加CHF病人的心输出量[Pharmacologicalactions]：一、Cardiacactions1、正性肌力作用Positiveinotropicaction1）高度选择性highlyselectivity：心衰2）加强心肌收缩性：心肌最大缩短速率

；最大收缩张力

4）减低或保持心肌耗氧第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷使左室功能曲线左移、上升

抗慢性心功能不全药第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类2、负性频率作用Negativechronotropicaction直接：增加心肌对迷走神经的活性，抑制对交感神经的活性。间接：继发于心输出量增加后

（治疗剂量）第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类3、对心肌电生理的影响

Effectonthecardiacelectricalactivity电生理特性窦房结心房房室结浦肯耶纤维

自律性降低增高

传导性加快减慢减慢有效不应期缩短缩短

第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类4、对心电图的影响治疗剂量：

T波降低，甚至倒置

P-R间期延长（房室传导阻滞）

Q-T间期缩短（浦肯耶纤维ERP缩短）

P-R间期延长第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类三、利尿作用DiureticeffectCHF，正性肌力继发；正常者，对肾小管Na+-K+-ATPase抑制二、对神经和内分泌系统的作用1）Renin

、Aldosterone

、AngiotensinⅡ

2）兴奋CTZ，呕吐；兴奋中枢交感，快速型心律失常四、对血管作用Effectonvessels

正常（收缩）、患者（扩张）第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类Themechanismofpositiveinotropicaction抑制Na+-K+-ATPase，增加细胞内钙，增加心肌收缩外钙诱导的内钙释放中毒机制：严重抑制Na+-K+-ATPase，细胞内缺钾低血钾、高血钙时易发生第15章治疗充血性心力衰竭药物第15章治疗充血性心力衰竭药物第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类[clinicaluses]1.CHF（收缩障碍类型）对伴有心房纤颤或心室率快的CHF疗效最好对由瓣膜病、高心病、风心病、冠心病等所致的CHF疗效较好对肺心病、严重心肌损伤引起的CHF疗效差，易中毒对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎所引起的CHF无效优点：应用方便，每日一次；久用疗效不减缺点：没有正性松弛作用，对舒张功能无改善第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类2.心律失常：房颤：可抑制房室结的传导，防止心室频率过快房扑：可转房扑为房颤阵发性室上性心动过速第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类[adversereaction]2.神经系统反应头痛、疲乏、眩晕、幻觉；黄、绿视症3.心脏毒性各种心律失常，如：室性早博、房室阻滞、窦性心动过缓等1.胃肠反应厌食、恶心、呕吐、腹泻等第15章治疗充血性心力衰竭药物强心苷类预防：个体化治疗；减少诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等；中毒先兆：室性早搏、窦性心动过缓低于60次/分、视觉障碍[Preventionandtreatment]治疗：1、快速型：停药，补钾，i.d.或口服；使用phenytoinsodium或Lidocaine2、缓慢型：Atropine3、使用digoxin抗体Fab片段，以中和digoxin。第15章治疗充血性心力衰竭药物给药方法：传统：先“洋地黄化”，再逐日给予维持量，易中毒现在：逐日给恒定剂量，5－7天达CSS药物相互作用：1.消胆胺、新霉素妨碍其吸收，阻断肝肠循环2.奎尼丁置换地高辛，血药浓度升高1倍3.胺碘酮、普罗帊酮也能升高其血药浓度强心苷类第15章治疗充血性心力衰竭药物RAAS抑制药一、ACEI1、常用药品：卡托普利、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利2、治疗CHF的基础药物。降低CHF的病死率和改善预后。3、Mechanism1）抑制心肌及血管重构2）改善血流动力学3）抑制交感神经活性作用：直接或间接降低NA含量，恢复下调的受体数目等。第15章治疗充血性心力衰竭药物RAAS抑制药1、拮抗Aldosterone的作用。2、抑制心肌及血管重构。3、合用ACEI效果佳。二、AT1受体拮抗药三、Aldosteroneblockers螺内酯Spironolacton第15章治疗充血性心力衰竭药物利尿药Diuretics能减少血容量，降低心脏的前后负荷，有助于缓解CHF的症状。对严重CHF应使用强效的呋塞米，并注意补钾。对轻、中度的CHF可使用噻嗪类利尿药或留钾利尿药。第15章治疗充血性心力衰竭药物β-R阻断药2.mechanismofaction抑制交感功能,上调受体数目；抗心律失常与抗心肌缺血作用1.commonlyuseddrugsmetoprolol、bisoprolol、

carvedilol等3.clinicaluses

扩张型和缺血型CHF，长期使用后病人可耐受4、Principlesofrationalusingdrug：

1）从小剂量开始：

2）宜合并用药：

Cardiacglycosides、diuretics、ACEI3）注意适应症，观察时间长。第15章治疗充血性心力衰竭药物1975年前禁用。负性肌力作用－可能使CHF恶化。

目前主要用于下述情况：

1.扩张型心肌病的CHF

2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等

3.常规治疗无效者

应用注意

1.不作为第一线药应用2.疗效发挥需2－3月3.小剂量应用，合用其他抗CHF药（如利尿药、ACEI、强心苷等）4.严重心动过缓、左室功能减退、房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。

临床应用第15章治疗充血性心力衰竭药物其他药（二）Calciumantagonists：

1）宜选择氨氯地平、非洛地平（负性肌力弱）2）不作为CHF的常规用药：

3）注意适应症，舒张功能障碍的CHF（一）扩血管药Vasodilators：硝酸酯类（扩静脉）肼屈嗪（扩动脉）硝普钠（扩动脉、静脉）第15章治疗充血性心力衰竭药物其他药3）非强心苷类正性肌力药米力农