现用建筑工程资料ABC表格范例讲监理单位常用样本

现用建筑工程资料ABC表格范例讲

监理单位常用

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监理单位常用表格目录

1、A1工程开工/复工报审表..........................................1

2、A2施工组织设计（方案）报审表...................................2

3、A3分包单位资格报审表...........................................3

4、A4报验申请表...................................................4

5、A5工程款支付申请表.............................................5

6、A5-1月完成工程呈报审表.........................................6

7、A6监理工程师通知回复单.........................................7

8、A7工程临时延期申请表...........................................8

9、A8费用索赔申请表...............................................9

10、A9工程材料/构配件/设备报审表.................................10

11、A10工程竣工报验单............................错误!未定义书签。

12、All施工进度计划报申请表......................错误!未定义书签。

13、A12混凝土浇筑申请表..........................错误!未定义书签。

14、A12-1硅浇筑申请准备工作检查记录..............错误!未定义书签。

15、A13进场主要施工机械报验单....................错误!未定义书签。

16、A14工程定位测量放线报验单....................错误!未定义书签。

17、A15不合格工程项目通知回复单..................................17

18、A16工、料、机动态报告单......................................18

19、A17事故报告单................................................19

20、B1监理工程师通知单...........................错误!未定义书签。

21、B2工程暂停令.................................错误!未定义书签。

22、B3工程款支付证书.............................错误!未定义书签。

23、B4工程临时延期审批表.........................错误!未定义书签。

24、B5工程最终延期审批表.........................错误!未定义书签。

25、B6费用索赔审批表.............................错误!未定义书签。

26、B7不合格工程项目通知.........................错误!未定义书签。

27、B8竣工移交证书...............................................27

28、B9监理抽检记录...............................................28

29、B10旁站监理记录..............................................29

30、C1工作联系单.................................错误!未定义书签。

31、C2工程变更单.................................错误!未定义书签。

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A1

工程开工/复工报审表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司xxx项目监理部（监理单位）

我方承担的XXX工程,已完成了以下各项工

作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请

核查并签发开工/复工指令。

附:1.开工报告

2.（证明文件）

（与项目部公章

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一致）承包单位（章）

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目经

理手签）项目经理一李XX__________

（必须符合施工合同的开工要求

日期）日期20XX.XX期X

审查意见

所报开工资料齐全，有效，同意开工。

（工程暂停的原因已消除的证据齐全有效，具备

开工条件，同意复工）

（也可根据所报的资料情况提出意见）

（与项目监理机构公章一

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致）项目监理机构（章）

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师____________________

（必须符合施工合同中或监理合同中监理审批的期限,

不得超过）日期20xx.XX.XX

A2

施工组织设计报审表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司xxx项目监理部（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了

工程施工组织设计用案”的编制，并经

我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附:施工组织设计—案”

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（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_____________________

（按合同条款规定时间报监理

工程师）日期XXXX.XX.XX

专业监理工程师审查意见：

该施工组织设计（方案）技术上可行，进度、

质量、安全环境目标实现，符合有关规范、标准。

同意按此施工组织设计组织施工。（也可提出意

见要求修改或对对施工重点事项进行提示）

专业监理工程师（专业工程师手签）

日期xxxx.xx.xx

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总监理工程师审核意见：

同意按此施工组织设计组织施工。

（也可提出意见要求修改或对施工重点事

项进行提示）

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

（必须符合施工合同中或监理合同中监理审批的期限,

不得超过）日期XXXX.XX.XX

A3

分包单位资格报审表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的河南省XXX

装饰工程公司（分包单位）具有承担下列

工程的施工资质和施工能力，能够保证本工B项

目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担

总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称工程拟分包工分包工程占

（部位）数量程合同额全部工程

建筑装饰装修xxxxmXXX.XXX万

XX.X%

工程2元

......•••......•••

......・・・......・・・

......・・・......・・・

合XXX.XXX万

XX.X%

计元

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（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_____________________

日期XXXX.XX.XX

专业监理工程师审查意见：

经审查，分包单位资质、业绩材料齐全，真实

有效，具有承担分包工程的资质和施工能力。

专业监理工程师（专业工程师手签）

日期XXXX・XX.XX

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总监理工程师审核意见：

同意资格审查意见，同意进场承担分包内容的

工程施工。

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）_______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师____________________

（必须符合施工合同中或监理合同中监理审批的期限,不得

超过）日期XXXX・XX.XX

A4

XXXXXXX报验申请表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

我单位已完成了

XXXXXX工作，现报上

该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、....

2、....

3、....

（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_____________________

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日期XXXX.XX.XX

审查意见：

1、所报附件材料真实、齐全、有效。

2、所报检验批（分部、分项）实体

工程量符合规范和设计要求。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（检验批由专监手签，分项分部由总监手签）

总/专业监理工程师___________________

期_____XXXX,XX.XX

A5

工程款支付申请表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

我方已完成了____________1—4层框架剪力

墙结构模板、钢筋和碎工程___________

工作，按施工合同的规定，建设单位应在20xx

年XX月xx日前支付该项工程款共（大写）

叁万陆千元（小写：¥36000.00）,现报上

9月份_________工程付款申请表，请予

以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单；

2.计算方法。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

期XXXX.XX.XX_______

A5-1

（x）月完成工程量报审表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

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编号:XX

致:XX公亘XXX项目监理部（监理单位）

兹申报20xx年xx月份完成的工程量，

请予以核验审定「核定的结果将作为我单位申

请月付款的依据。

附件:月完成工程量统计报表

疆^磐麴§蹒§负责?

经核验，展以下靠目报数量有差异，请以核定数

量为准外，其余能够按报表做月票付款报审表

定

单超简要说

量

1项目位1

明

1m3绮^-・

2•••••••••••••••

3•••••••••••••••

4•••••••••

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其它意见：（可根据实际情况提出意见）

监理工程师（签字）：监理

单位：日期:XXXX.XX.XX

专业监理工程师或总监签字

（与项目监理机构公章一致）_________________

本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批

后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份

A6

监理工程师通知回复单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

我方接到编号为XXXX-XX的监理工程师通

知后，已按要求完成了对硬质阻燃塑料管

（PVC）暗敷设的整改________________________

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

我项目部接到XXXX-XX号《监理通知》

后，立即组织有关人员，对现场已完成的硬质阻

燃塑料管（PVC）暗敷设工程进行了全面的质量

复查，共发现此类问题14处，并立即进行整改

处理:对于稳埋盒、箱先用线坠找正，位置正确

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后再进行固定稳埋；暗装的盒口或箱口与墙面平

齐,，不出现凹陷或凸出墙面的现象；暗箱的贴

脸与墙面缝隙预留适中；用水泥砂浆将盒底部四

周填实抹平，盒子收口平整。经自检达到《建筑

电气工程施工质量验收规范》（DB50303—）要

求。同时对电气施工人员进行了质量意识教育，

并保证在今后的施工中严格控制施工质量，确保

工程质量目标的实现。

（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_____________________

日期XXXX.XX.XX_______

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复查意见：

经复查对（xxxx-xx）《监理通知》提出的

问题，项目部进行了全面的整改处理，达到《建

筑电气工程施工质量验收规范》（DB50303—）

要求。

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）____________

总

/专业监理工程师____________________

期_____XXXX・XX.XX_______

A7

工程临时延期申请表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

根据施工合同条款第XX条的规定,

由于设计单位提出的工程变更单（编号XXX）

的要求，对此次整改和施工造成下道工序拖延施

工3天原因,我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

L工程延期的依据及工期计算（略）

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合同竣工日期:20xx年03月15日

申请延长竣工日期：20xx年03月18日

2:证明材料

（与项目部公

章一致）承包单位（章）______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理___________________

日期XXXX.XX.XX

A8

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费用索赔申请表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

根据施工合同条款第X条的规定,

由于一工程变更单（编号XXX）的变更，致使我

方造成额外费用的增加的原因,我方要求索赔

金额（大写）叁万陆千壹佰捌拾贰元,请予以批

准。

索赔的详细理由及经过：

1、三层I段1—9轴剪力墙柱钢筋安装已

验收合格，需要2/3部分拆除。

2、工程变更增加的合同外施工项目费用。

3、因工程变更影响工程延期增加的费用。

索赔金额的计算：（略）

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附:证明材料

1、工程变更单及图纸

2、工程变更费用报审表

（与项目部公

章一致）承包单位（章）_________________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_______________________

日期XXXX.XX.XX

A9

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工程材料胸配件/设备报审表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司xxx项目监理部（监理单位）

我方于20xx年xx月型日进场的

工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将

质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部

位：

66（Q235）:拟用于1—3层梁、板、柱；

20（HRB335）:拟用于1一3层梁、柱主筋

或—（见数量清单表）（所报材料/构配件/设

备数量多时用数量清单表来说明）,

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件（材质单、出厂合格

证、复试报告、标牌等）

3.自检结果

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（与项目部公

章一致）承包单位（章）_____________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理___________________

日期XXXX.XX.XX

审查意见：

经检查上述工程材料的配#7^备，符合/

不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进

场，同意/不同意使用于拟定部位。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（检验批由专监手签，分项分部由总监手签）

总/专业监理工程师____________________

期XXXX.XX.XX________

A10

工程竣工报验单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

我方已按合同要求完成了XXX工

程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件:单位工程工程竣工资料

（包括分项工程质量验收记录、分部（子分部）

工程验收、单位（子单位）工程质量控制资料核

查及主要功能抽查记录、单位（子单位）工程观

感质量检查记录、分户验收记）

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（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

经理手签）项目经理_____________________

日期XXXX.XX.XX

审查意见：

经初步验收，该工程

L符合坏符合我国现行法律，法规要求；

2.符合评符合我国现行工程建设标准；

3.符合库符合设计文件要求；

4.符合坏符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格力合格，

能够库能够组织正式验收。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

期XXXX.XX.XX_________

All

施工进度计划报申请表

工程名称:XXX工程

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）:

现报上20xx年第X季XX月工程施工进度计划,请予以审查和批准。

附件:L□施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）

一仁份

审查意见：

经审查，施工进度计划编制有可行性和合

理性，与工程实际相符，符合合同工期及总控计

划要求，同意按此计划组织施工。

审批结论：

M同意□修改后再报口

注:本表由承包单位填报，建设单位、监理单位、

承包单位各存一份。

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A12

混凝土浇筑申请表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司XXX项目监理部:

我方已完成一层梁、板成

分项工程第2检验批部位混凝土浇筑准备工

作，自检结果如下表。现请于20xx年XX月XX

日开始浇筑。本次计划浇注

级混凝土皿立方米，请审查批准。

附:碎浇筑申请准备工作检查记录（附表一）

（与项目部公章

一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目经

理手签）项目经理_____________________

（必须符合施工合同的开工要求

日期）日期XXXX.XX.XX

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审批意见：

同意浇筑。

查验结论：

口同意□整改认可后

浇注口不同意

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

期XXXX,XX.XX_______

A12-1

硅浇筑申请准备工作检查记录附表一

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

总承包施工单位：（与项目部公章一致）

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混凝土浇筑部位:一层梁、板也〜次/白〜B

施工单位

序准备工检查报验单专业人员专业监

号作名称结果编号（施工理人员

员）

钢筋检监XXX（手XXX（手

1合格

验A4-xxx签）签）

碎配合监XXX（手XXX（手

2合格

比A4-xxx签）签）

隐蔽记监XXX（手XXX（手

3合格

录A4-xxx签）签）

钢筋绑监XXX（手XXX（手

4合格

扎检验A4-xxx签）签）

钢筋焊监XXX（手XXX（手

5合格

（连）接A9-xxx签）签）

水泥检监XXX（手XXX（手

6合格

验A9-xxx签）签）

测量放监XXX（手XXX（手

7合格

线检验A4-xxx签）签）

模板检监XXX（手XXX（手

8合格

验A4-xxx签）签）

9现场碎兀备XXX（手XXX（手

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浇筑签）签）

准备工

作

监XXX（手XXX（手

10水合格

A4-xxx签）签）

监XXX（手XXX（手

11电合格

A4-xxx签）签）

监XXX（手XXX（手

12消防合格

A4-xxx签）签）

监XXX（手XXX（手

13幕墙合格

A4-xxx签）签）

监XXX（手XXX（手

14钢结构合格

A4-xxx签）签）

通风、空监XXX（手XXX（手

15合格

倜A4-xxx签）签）

监XXX（手XXX（手

16智能化合格

A4-xxx签）签）

劲钢骨监XXX（手XXX（手

17合格

架检验A4-xxx签）签）

符合XXX（手XXX（手

18安全

要求签）签）

A13

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进场主要施工机械报验单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

合同号：

致XX公司XXX项目监理部（监理单位）

下列施工机械已按合同规定进场，请你查验

签证，准予使用。

年04—月—15—日

（施工单位）

安全检

规格型数进场拟用

设备名称查证/备注

号量日期何处

合格证

强制式搅.04.两证齐综合基础、

JZC-50

拌机215全楼主体

0

反铲挖掘SC3201.04.两证齐综«±

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机15全合楼方开挖

•••••••••••••••••••••

••••••••••••••••••

••••••••••••••••••

••••••••••••••••••••••••

经查验

1、符合施工方案要求：是口否口

2、具有出厂合格证：是口否口

3、具有安全检查证：是口否口

（总监或专业工程师手

签）20xx年xx月xx日

（监理工程师）

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（项目监理部公章）

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

A14

工程定位测量放线报验单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

根据合同要求，我们已完成XXX工程

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的施工放线工作清单如下，请予查验。

附件:测量及放线资料

年04月15日

（施工单位）

工程或部位

放线内容备注

名称

4）、球、6、B轴

XXX工程

定位轴线

查验结果:1、放线的依据材料合格有效。

2、放线结果符合施工图设计尺寸，达

到《，程测量规范》精度要求。

年_________月_________日

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（现场监理员）

监理工程师结论:

口查验合格

□纠正差错后合格

口纠正差错后再报

年月日

（专业监理工程师）

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

A15

不合格工程项目通知回复单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XX公司XXX项目监理部（监理单位）

第XX号不合格工程通知于年

04月15日收到,我单位已根据通知的

要求整改完毕。现重新上报该工程报验申请表，

请予以审查和验收。

附件：（证明材料）

（与项目部公

章一致）承包单位（章）_______________

（投标时项目经理或经业主同意变更后的项目

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经理手签）项目经理______________________

日期XXXX.XX.XX

审查意见：

同意验收。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

期XXXX.XX.XX_______

A16

（X）月工、料、机动态报告单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

玄猱XXX工程

水

电

u钢

木

电

其合

瓦

暖

焊

筋

工

工

工

它

计

工

工

p碎工工

人

人4101

数3065668370

工005

持

证31

人

数208550668221

60

疆

单上期

本期消本期库

量

名称位库布

耗量存量

量

水泥t25.3249.5243.540.3

钢筋t198.6895.6900194.2

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加气碎块m3200.3156.8300.057.I

•••••••••••••••

•••••••••••••••••••••

•••••••••••••••••••••

•••••••••••••••••••••

数

名称生产厂家规格型号量

XX机械设

塔吊QTE80FI

备公司

XX机械制

搅拌机JZC-5002

造厂

XX机械制

卷扬机JJK-1.52

造厂

••••••••••••••••••

附件:塔吊、卷扬机安检资料。

负责人（签字）：xxx承包单位:VXXX建设

工^有限公习日期:今XXJXX：溺

包

工

±17

事故报告单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致：XX公司XXX项目监理部（监理单位）

年04月15日14:32

时，在在三楼1#电梯井口的____________

地点，发生一人从电梯井坠落的事

故，报告如下：

1、事故原因:工人违章操作和电梯井无水平防

护。

2、事故性质:一人死亡事故

3、造成损失:8万元

4、应急措施:及时将人员送往医院进行抢救和

封锁现场。

5、初步处理意见:报上级相关主管部门。

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施工单位负责人：XXX

年04月16日

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监理工程师意见：（根据实际情况提出意见）

总监理工程师:_____________

年月日

由施工单位向监理工程师呈报两份，监理审批后

退施工单位一份存档。

B1

监理工程师通知单

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XXX建设集团有限公司

事由：

关于硬质阻燃塑料管(PVC)暗敷工

程的质量问题。

内容：

根据我项目部的监理人员的巡检发现，

硬质阻燃塑料管(PVC)暗敷工程，稳埋箱有凹

进、凸出墙面现象；盒箱破口；位置尺寸超出允

许偏差值等质量问题。口头对现场的电气施工人

员提出要求时，并未得到施工人员的重视。

为此特发通知，要求施工单位对此项目

的质量进行认真复查，并将复查结果报本项目监

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理部。

（如有必要可附照片说明）

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（检验批由专监手签，分项分部由总监手签）

总/专业监理工程师___________________

期XXXX.XX.XX________

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B2

工程暂停令

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XXX建设集团有限公司（承包单位）

由于基坑土钉墙护坡工程施工有部分锚杆

长度没有达到设计要求原因,现通知你方必须

于年04月16日08时起,对

本工程的—基坑土钉墙护坡工程南侧Q/。轴，

标高处于一2.5m〜一3.0m范围内长度-4.2m的

部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好

各项工作：

1、对此侧锚杆进行全面检查并做好检查记

录。

2、对不符合设计长度的锚杆进行处

理，使其符合设计要求。

3、对由于土质情况达不到设计长度的

锚杆进行重新验算，由设计签发设计变更

单报项目监理部签认。

4、完成上述内容后填报《工程复工报

审表》报项目监理部。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监手

签）总监理工程师___________________

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期XXXX.XX.XX

B3

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工程款支付证书

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致：xxx工程项目办

（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付

款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支

付工程款共（大写）—陆拾贰万元

（小写：¥62.000万元）。请按

合同规定及时付款。

其中：

1.承包单位申报款为:¥857895.25元

2.经审核承包单位应得款为:¥6578452.15元

3.本期应扣款为:¥78452.15元

4.本期应付款为:¥650000.00元

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件；

2.项目监理机构审查记录。

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（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师___________________

期XXXX,XX.XX_______

B4

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工程临时延期审批表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致:XXX建设集团有限公司（承

包单位）

根据施工合同条款____皿____________

条的规定，我方对你方提出的_____关于

XXXXXXX工程延期申请（第

XX号）要求延长工期X日历天的

要求，经过审核评估：

口暂时同意工期延长X

日历天。使竣工日期（包括已指令延长

的工期）从原来的年XX月XX

日延迟到年XX月XX

日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组

织施工。

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说明：

工程延期事件发生在被批准的网络进

度计划的关键线路上，经甲、乙方协商，同意延

长工期。

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监手

签）总监理工程师____________________

期XXXX.XX.XX_________

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B5

工程最终延期审批表（案例同B4表）

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致：XXX建设集团有限公司

（承包单位）

根据施工合同条款_____________________

条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工期日

历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长

日历天O使竣工日期（包括已指令延长的工期）

从原来的年月

日延迟到年月

日。请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组

织施工。

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说明:

（与项目监理机构公章一

致）项目监理机构（章）_______________

（投标时总监或经业主同意变更后的总监

手签）总监理工程师____________________

期XXXX,XX.XX_______

B6

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费用索赔审批表

工程名称:XXX工程（与合同中工程名称一致）

编号:XX

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致：XXX建设集团有限公司（承

包单位）

根据施工合同条款第X条

的规定，你方提出的关于XXXXXXXXXX

费用索赔申请（第xx号）,索赔（大写）—

叁万陆仟壹佰捌拾元（¥36180.00元）,经我

方审核评估：

□