尘肺病工伤认定申请书模板_第1页
尘肺病工伤认定申请书模板_第2页
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文档简介

尊敬的[人力资源和社会保障局名称]：我是[申请人姓名]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[住址]。我于[工作单位名称]工作，因[工作单位名称]提供的[工作环境/工作条件]存在职业病危害因素，导致我患上了尘肺病。根据《工伤保险条例》及《职业病防治法》的相关规定，特向贵局申请尘肺病工伤认定。一、申请人基本情况1.姓名：[申请人姓名]2.性别：[男/女]3.出生日期：[出生年月日]4.身份证号码：[身份证号码]5.联系电话：[联系电话]6.现居住地：[住址]二、工作单位及工作情况1.工作单位名称：[工作单位名称]2.入职时间：[入职时间]3.离职时间：[离职时间]4.职务：[职务]5.工作岗位：[工作岗位]6.工作地点：[工作地点]7.工作内容：[工作内容]三、尘肺病诊断情况1.诊断机构：[诊断机构名称]2.诊断时间：[诊断时间]3.诊断结果：尘肺病[期别]4.诊断依据：[诊断依据]四、工作环境及职业病危害因素1.工作环境：[工作环境描述，如：长期接触粉尘、噪音、有害气体等]2.职业病危害因素：[具体职业病危害因素，如：矽尘、石棉、煤尘等]3.工作单位职业病危害防治措施：[工作单位是否采取职业病危害防治措施，如：通风、个人防护等]五、工伤认定申请理由1.我在工作期间，因工作原因长期接触职业病危害因素，导致患上了尘肺病。2.根据我国《工伤保险条例》及《职业病防治法》的相关规定，尘肺病属于职业病范畴，应认定为工伤。3.我在工作单位期间，未违反单位规章制度，且工作表现良好，不存在被辞退或离职的情况。六、请求事项1.请贵局依法对我所提交的尘肺病工伤认定申请进行审核。2.如认定我为工伤，请依法为我办理工伤保险待遇。七、附件1.申请人的身份证复印件2.工作单位的营业执照复印件3.工作单位的职业病危害防治措施相关资料4.尘肺病诊断证明书5.其他与工伤认定相关的证明材料特此申请，请予以审批。申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]申请日期：[申请日期][申请人签名][申请人指印]注：以上模板仅供参考，具体内容请根

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