第63讲厥阴病提纲、上热下寒证

63〔1〕同学们好，我们上课。我们上次课对厥阴病篇的或许状况作了一个介绍，六经病篇最终一篇是厥阴病。5656简单，变化多端，或寒或热，或虚或实，有很多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候，所以版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，有几个小字ǔe〕现在根本可以认定，王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候，等编到厥阴病篇的时候，他觉察厥阴病篇的原文太少，它和其它病篇似乎不能够匹配，于是乎他就把厥、利、呕、哕〔yǔe〕另外一篇治疗杂病的内容，附到了厥阴病篇。为什么“厥利呕哕〔yǔ”可以附到厥阴病篇？除了我们刚刚所说的，王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外，另外，厥证尽管可以是各种各样的缘由所造成的，可是厥证本身无论是阴阳气的缺乏，还是有形病理产物的阻滞，还是气机的郁遏，之所以造成手脚发凉，那都和阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足，这和肝的疏泄机能也有一定的关系，所以把厥证附在了厥阴病篇有它肯定的道理。肝是主疏泄的，肝的疏泄功能正常，那么六腑气机就调畅，该升的升，该降的降，而呕、哕〔ye、下利这些证候，都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有肯定的关系，所以把呕、哕〔ǔ、下利这些证候，附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。那么厥阴病呢，涉及到肝和心包，肝是主藏血的，所以厥阴病篇也涉及到血证，像出血的证候，像血虚的证候等等。厥阴病从六经病来看，它是六经病进展到最终阶段的证候，假设厥阴病是由少阴病进展而来的，那就是我们上次课所说的，在心肾真阳衰微的根底上，又消灭了厥阴相火的衰竭。在这种状况下，人体五脏六腑的真阳都虚衰差的，进一步进展就是死证，所以厥阴有死证。假设厥阴病不是在心肾真阳衰微的根底上进展而来的，而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒，这个状况就不同了。当血虚经寒的时候，那就消灭“手足厥寒，脉细欲绝在概说提到的，用当归四逆汤来治疗；当寒邪伤厥阴之脏的时候，消灭“干呕，吐涎沫，头这是厥阴的寒证。当“外寒郁遏厥阴相火以消灭“身热不罢，热不罢，热不止，热不退”这样的临床表现。所以这四个证候，或者汗出喉痹，或者大便脓血，或者身发痈脓，或者热不罢，热不止，热不退，这都属于厥阴阳复太过而形成的热证，因此厥阴病有热证。乎就消灭了发热、厥冷下利交替发生的状况，这叫厥热进退证。而阴寒没有完全退却，常常是下寒，这就造成了上热下寒，寒热错杂的临床表现。这样来看，厥阴病真是“或寒或热，或死或愈，或寒热错杂，或厥热进退化多端，错综简单。我们在上次课已经提到了，前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主要是表证，阳明病主要是里热、里实证，少阳病主要是少阳经腑受邪，枢机不利的证候，太阴病主要是脏虚寒证，而少阴病主要是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气衰弱的证候，可是到了厥阴病，它没有特色。有特色的前五经的证候都有具有特色的治法，太阳病用汗法，阳明病用清法和下法，少阳病用和解法，太阴病用温补法，少阴病的寒化证用温补法，热化证用滋阴清热法，而厥阴病，或寒或热，或寒热错杂，或厥热进退，这个寒是真寒，这个热是真热，所以对厥阴病来者热之，热着寒之，虚者补之，实者泻之，寒热错杂者则寒热兼治厥阴病既然具有或寒或热，或虚或实，或死或活，这样两极转化的特征，那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢？用单纯的热证不行，用单纯的寒证也不行，所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲，才能够代表厥阴病这种两极转化、错综简单的特点。326心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘〔音：蛔说，这是“厥阴郁火上冲”的表现。那么“消渴”呢？这里所说的消渴是一个病症，就是口渴能饮，消耗了大量的水液而不阳郁火伤津”的表现。而到了厥阴呢，它有“消渴相火消灼津液。退，寒邪犯脾。脾是主运化的，脾的运化功能好，胃才能够很好的受纳，现在寒邪犯脾，脾寒不运，所以不欲食，就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿，但是不能吃。所以这就表达了，他是一个“上热下寒”的特征，这个“上热”是“厥阴相火爆发”所造成的，这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。假设牵强给他进食，他不是当病人体内的内环境发生变化的时候，比方说，现在厥阴郁火上冲，消灭了上热，而阴寒没有完全退却，表现了下寒，蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它，它就简洁往上跑，它不是喜温避寒吗？原来它在小肠寄生，由于人体的内环境发生了上热下寒的变化，蛔虫就喜温避寒而上行，往上走，就离开了小肠，一旦离开小肠，上行跑到胃的时候，那么只要一吃饭就会呕吐，一呕吐就把蛔虫给吐出来了，所以“吐蛔”这个病症本身就是“上热下寒”的表现。固然假设他能吐蛔的话，这个人必需有寄生虫，有蛔虫他才能够吐蛔虫，假设这个人没有蛔虫的寄生，他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。一个寄生虫在体内的生活状况，提示了这个人的体内内环境的状况。把那个小男孩从左胁下给他扎进去了，我举过这个例子吧？然后穿透了肺，穿透了脾，穿透了左肾，穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头，开腹之后把脾和左肾切除，然后胃肠修补，气胸引流，那么这样的话呢，不断的输血，血压还是零，测不到。请董建华18所以这就给我们很大的一个启发。有时候我们去买菜的时候，一看洋白菜上有虫子眼儿，我就不要这棵菜，结果那个小贩一个蛔虫在小肠正常的寄生，说明这个人没有“上热下寒”的这种病理状态，它只要不格外敏感，它是喜温避寒的，我们人自己还不知道，已经消灭了“上热下寒”的这种病理所以见到吐蛔，我们也可以把它作为一个推断“上热下寒”的一个客观病症。那么这样一个证候，热是真热，寒是真寒，应当清上温下，寒热同治，而不能够把它当成实热邪气，虚实的“实止。疼热”在后头，我现在把它反过来了，由于是个什么证候？得让你辗转反侧。我遇到一个胆道蛔虫证的病人，他说那么大家捉摸捉摸，这种病人他开头就有“上热下寒”的病理根底，因此蛔虫担忧其处，不能够格外安静的生活在它原来生活的地方，它才上窜。蛔虫其次个特点是宠爱钻孔，所以钻到胆道里头，从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去，那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后，蛔虫把肠道的细菌带入胆道，那从西医的角度来说，这不是就合并了感染吗，合并了感染从中医的角度来说，不就消灭了明显的上热的现象吗？所以就加重了上热。而胆绞痛的病人，在胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴，胆绞痛发作缓解了，口渴的病症就减轻一些。胆绞痛发作的时候，常常有口干口渴。固然有时候有胆绞痛，常常给他用一些阿托品这类的药，这就更加重了那种口感口渴的这种临床病症。所以张仲景所描述的“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食的话，很像是个胆绞痛病人，固然，除了很像是个胆道蛔虫证，胆绞痛的病人、那么除了这个病，其他的什么证候，还能够见到这种临床表现呢？我现在在临床上还没有观看到，因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外，其他证候没有，这需要大家今后在临床连续观看。这样的一个证候，用什么方子治疗？用我们下面要提到的“乌梅丸”,适当的加上一些驱蛔虫的药，比方说加使君子，加苦楝根皮。用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证，这在临床上报导很多，而且我们自己也在临床上用过。不过这些年来，在城里蛔虫病几乎见不到，这或许是人们留意了卫生，或许是由于农药的大量应用，蛔虫也活不成了，但是在农村，蛔虫病还可以见得到。“厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。可见，在《伤寒论》中，张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的，以“上热下寒”来代表厥阴病，寒热错杂、两极转满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛证候是脾脏虚寒，它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现，所以太阴病的提纲讲的是临床表现。少阴病的提纲呢？是“脉微细，但欲寐少阴病主要是寒化证啊，寒化证的众多的临床特征，像“下利清谷，自利而渴，手足厥寒”精神病症，就结识了这个病人阴阳两虚，而又以阳虚为主，这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰，连正常的精神活动都消灭了障碍，消灭了精神萎靡不振，所以“脉微细，但欲寐”实际上是提醒少阴病的病机的。而厥阴病呢，它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候，来提示厥阴病具有什所以三阴病提纲在写作方法上，也是一个讲现象，一个讲病机、本质，一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的，太阳病讲表证的现象；阳明病讲阳明病里热实证的根本从这个角度来看，刚刚这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。我为什么这么说呢？是由于后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲，要给它补充很多症状。我之所以在这里说了这么多话，是仲景在写六经病的提纲的时候，他有意的写表象，写病机，写特点，这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的外表现象，进一步抓住它的疾病的病机本质，再把握它病变的特点，透过现象看本质，进而把握其特点，这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。338脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，它是由“少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭”的证和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话，那还叫“厥阴病”吗？所以这个脏厥是放在厥阴病篇来争论的，因此这个“肾脏”应当改成“内脏所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢医家有的主见用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证法，那是明智的。下面我们就具体谈“蛔厥当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又不能够把他诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了上热下寒的内环境的特别变化。应当是“时烦时止，得食而烦，须臾复止可以诊断为蛔厥。那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？所以第三个诊断指标，为什么把它叫做“厥”呢？应当有手足厥冷。对于“时烦时止，得食而烦，须臾复止”的这种临床表现，在这里是作“香味”来解释的。面那个狗走到什么地方，后面这个狗就是看不见它，也能够找得到它，它凭的是什么呢？凭的是气味，凭的是嗅觉来找前面那个狗就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭。“臭”就有香味的意思。有一个人叫申生，是古代的一个人，这个人做了很多坏事，所以他死了以后，别的人随字呢，就当臭味来讲。所以“臭”字，一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个“颇时候当“很、甚”来讲，有时候又当“略微，稍稍”来讲，也是一词具有相反两义。20文章，然后在一个杂志上发表，我在这几篇文章的最终说，一词具有相反两义的现象，在现代汉语中根本消逝了，可是过了不久呢，我又有点懊悔，我觉得说这句话不大对头，由于我觉察在现代汉语中，一词具有相反两义的现象仍旧存在。有一回，一个俄罗斯的一个留学生，他跟着我既学中文也学中医，我们常常在一起。我和他一起逛大路，前面有一对年轻的男孩女孩，这个女孩儿，啪，拍了这个男孩儿屁股一巴〔留学生〕所以在现代汉语里，似乎一词具有相反两义的现象仍旧存在。有一次我，和他一起看球，原来那个球该进的它没有进去，底下的人还喊好，他说因此一词具有相反两义的现象在现代汉语中，在特别状况下仍旧存在，这生怕是中国传统语言中的一个特色。张仲景说在吃饭的时候，人为什么会烦呢？这是蛔虫闻到了饮食的香味，在扰动，所以就烦。我觉得蛔虫有没有嗅觉，我没有细心去查寄生虫病那个书，我觉得似乎蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭，而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上，吸小肠内膜的养分，他并不是直接吃我们人吃的饭。但是张仲景这么解释了，我们不管他。我今日是怎么理解这个蛔虫“扰动这个人“上热下寒”之后，胃肠蠕动功能失调的一种表现。我们一个正常人，当坐在饭桌旁，看到桌子上摆着丰富的菜的时候，我们的唾液就开头分泌，我们的胃肠就开头蠕动，我们的消化液就开头分泌，那么这一系列的自动化的活动，我们每个人并没有留意到它。我在饭馆儿里不能点菜谱，当我一念这个菜谱的名字的时候，我的唾液就开头分泌了，假设不留神呢，唾液就可能滴出口来，那么我就知道我的消化液在分泌，胃肠也在蠕动，甚而这种“上热下寒”的病人，他一看到饮食，他这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样，胃肠蠕动失调，或者太剧烈，所以人就感到心里有些难过。因此我觉得这种“得食而烦，须臾复止”是在外感病之后，所消灭的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后，消灭了这种条件反射。生，姓江叫江尔逊。江先生在这次学术沟通会上，发表了一篇文章，特地谈“蛔厥”的。他说有一年他遇到一个病人，这个病人是一个五、六岁的儿童，得麻疹并发肺炎高烧住院，住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁，西医大夫说，这是高热以后遗留下来的脑病，用冷静药没有效。医院的中医大夫说，这是高热以后伤了阴液，伤了肝肾阴伤，阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看，孩子发烧也退了，吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义，而这种一阵一阵地烦躁，又不能治好，就接回家了。这个江老先生和这个病孩住得不是太远，所以他妈妈说咱们回来了，就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里，他们住的是平房四合院嘛，这个孩子正在院子里玩得格外认真，一片桃片糕来哄这个孩子，这孩子一看有吃的东西，过来就抢这个桃片糕，刚刚拿起这个桃片糕呢，这个孩子就烦躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滚，桃片糕也就扔在地上了，哎，过了一会儿又爬起来，检起这个桃片糕又要吃。你想，四、五岁的小男孩儿嘛，他妈妈说，已经脏了，再换一片吧，再换一片它就可以吃了，不烦躁了。江先生一看这种状况好，就给他开了乌梅丸，固然开的乌梅汤了，又加了一些驱蛔虫的药。其次天泻下蛔虫很多，或死或活，从今烦躁不再发作，哎呀，江先生心里特别的快活，原来这就是蛔厥啊？你看，一看到桃片糕，唾液就开头分泌，胃肠就开头蠕动，这个孩子这种蠕动失调他受不了，就开始烦，过了一会儿，这种特别的蠕动状况缓解了，这就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接着就可以吃饭了。又过了几年，江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩也是个儿童，十二、三岁，也是麻疹并发肺炎，烧退了之后一阵一阵烦躁。这个孩子烦躁的特点是咬手，手上缠着一块一块的纱布，由于咬破了就化脓，就感染，所以家长有时候一看他烦躁，咬手，家长就用手抓着这个孩子的手。你想十二三岁的小男孩儿，有时候不留神就把她妈妈的手给咬了，所以他妈妈手上也常常是伤。就在医院住着，中药西药都没有什么方法。请江先生去会诊，江先生说裁。其次天、第三天连续两天泻下蛔虫很多，或死或活，从今烦躁不再发作。所以江先生在那次学术沟通会上，深有感情地说，张仲景假设不是亲自看到这种病人，怎么能够写得这么形象，这么准确，这么生动呢？固然后世医家说，既然是有蛔虫病，那还肯定会有腹痛啊，所以还有人给他补充腹痛的这个病症，我在这不补充了，有的病人虽然有蛔虫，他不肯定有腹痛，而《伤寒论》原文也他也有可能一见到饭就消灭一阵一阵心烦的这种表现，那我们可以不行用“乌梅丸”来治疗呢？我就遇到一个高烧好些日子之后，烧退了的病人，一见到饭，他就一阵儿的噪杂，一阵儿的难过，过上一会儿，他