医疗险产品分类与编码规范

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目次

前言......................................................................................III

1范围.........................................................................................1

2规范性引用文件...............................................................................1

3术语和定义...................................................................................1

4产品编码.....................................................................................1

4.1基本原则................................................................................1

4.2编码原则................................................................................1

4.3编码结构................................................................................1

5产品分类.....................................................................................2

5.1产品基本编码............................................................................2

5.2医疗险通用编码..........................................................................2

5.3医疗险扩展编码..........................................................................3

6应用场景.....................................................................................4

参考文献....................................................................................5

附录A......................................................................................6

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

本文件由中国保险行业协会提出并归口管理。

本文件起草单位：泰康人寿保险有限责任公司、中国平安保险(集团)股份有限公司、中国人寿保险股

份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司、中国平安人寿保险股份

有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、中华联合财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份

有限公司、新华人寿保险股份有限公司、中国银行保险信息技术管理有限公司、太平人寿保险有限公司、

平安养老保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司、太平财产保险有限公司、阳光人寿保险股

份有限公司、合众人寿保险股份有限公司、英大泰和人寿保险股份有限公司、平安健康保险股份有限公

司、平安医疗健康管理股份有限公司。

本文件主要起草人：万莉慧、张勇、唐芳菲、宁玉光、谷雨、唐建文、张婷、黄飞生、胡贤、居春

光、周飞、魏平、汪志国、孙钢、郝良、邵晓军、高莉、王茜、杨新文、杨勇艇、杜馨岩、张克运、曹林

男、梁兴志、赵雯雯、王秀梅、孙懿德、姜骏。

II

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医疗险产品分类与编码规范

1范围

本文件规定了医疗险产品分类及编码标准化体系。本文件适用于医疗险的产品报备、业务数据共享和

分析等应用场景。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

《健康保险管理办法》（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）

GB/T36687-2018保险术语

3术语和定义

3.1医疗保险MedicalInsurance

本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险。

4产品编码

4.1基本原则

编码原则上，遵循保障利益相关、空间利用、可操作性、可扩展性的原则。

a)保障利益相关原则

医疗险产品分类和编码设计考虑产品保障利益，体现保险保障内容。

b)空间利用原则

属性相关，可考虑合并；监管既定分类的基础保障形式，可考虑合并。

c)可操作性

医疗险保险产品的分类维度具有多元性，包括责任形式、保障期间、续保方式、保障区域范围等，设

计的分类和编码具有可操作性。

d)可扩展性

产品编码维度中的信息可根据保险行业医疗险业务经营情况进行扩展。

4.2编码原则

在医疗险产品分类与编码时，综合考虑：

a)体现医疗险特有属性：医疗险产品分类维度具有多元性，包括保障期间、续保方式、保险责任、

保障区域范围、是否含健康管理服务等，满足医疗险的个性化特征。

b)未来扩展至其他保险产品编码的适用性：除医疗险编码体系外，未来扩展至其他保险产品编码时

的适用性。

4.3编码结构

根据产品条款内容，各维度项下可以组合。医疗险产品编码体系分为3大类8个编码维度。包括：

a)产品基本编码（3位）

对应编码维度1-2（公司性质、产品分类）。

b)医疗险通用编码（3位）

对应编码维度3-5（产品性质、责任形式、保障期间和续保方式）。

c)医疗险扩展编码（8位）

对应编码维度6-8（健康管理服务、保障区域范围、保障责任）。

产品分类编码结构见表1。

1

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表1医疗险产品分类编码结构

产品基本编码（3位）医疗险通用编码（3位）医疗险扩展编码（8位）

XXX.XXX.XXXXXXXX

维度1维度2维度3维度4维度5维度6维度7维度8

维保障期间和续保维健康管理保障区域

公司性质产品分类产品性质责任形式保障责任

度方式度服务范围

分分

产品大类:1位字母

1位字母隔1位字母1位数字1位字母隔1位字母1位数字6位数字

产品小类:1位数字或字母

注：产品基本编码共3位（公司性质、产品分类），考虑对于保险产品具有通用性，未来可延伸至其他保险产品编码设

计。其中对于医疗险，维度2（产品分类）对应产品大类（健康险,H）、产品小类（医疗险,1），即统一编码为H1。

5产品分类

5.1产品基本编码

a)公司性质

表2公司性质分类及代码

公司性质代码

财产险公司P

人身险公司L

健康险公司H

养老险公司A

b)产品类别

表3产品类别分类及代码

产品大类产品大类代码产品小类产品小类代码产品类别合并代码

定期寿险1L1

终身寿险2L2

人寿保险L

两全保险3L3

其他9L9

即期年金1A1

年金保险A延期年金2A2

其他9A9

医疗保险1H1

疾病保险2H2

失能收入损失保险3H3

健康保险H

护理保险4H4

医疗意外保险5H5

其他9H9

意外伤害保险AC

说明：产品类别通常由“产品大类+产品小类”组合，其中意外伤害保险不区分产品大类和产品小类，合并代码为AC。

5.2医疗险通用编码

2

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a)产品性质

表4产品性质分类及代码

产品性质分类代码

团体保险G

个人保险P

其他Q

b)责任形式

表5责任形式分类及代码

责任形式代码

费用补偿型1

定额给付型2

说明：以各公司精算责任人认定产品的主要责任为判断标准。

c)保障期间和续保方式

表6保障期间和续保方式分类及代码

保障期间和续保方式代码

保险期间为一年以及一年以下(不含保证续保)A

保险期间为一年以及一年以下(含保证续保)B

保险期间超过一年C

5.3医疗险扩展编码

a)健康服务

表7健康服务分类及代码

健康服务代码

含健康服务Y

不含健康服务N

说明：满足以下任意一项条件视为含健康管理服务（Y），否则视为不含健康服务（N）。

1)健康管理服务在合同条款中列明。

2)有明确签订的健康管理服务合同。

b)保障区域范围

表8保障区域范围分类及代码

保障区域范围代码

仅中国境内（不含港澳台）1

大中华（含港澳台）2

全球3

说明：编码时按照不同计划中最广泛的保障区域范围来归类保障范围。包含中国境外（不含港澳台）责任和仅包含中

国境外（不含港澳台）责任的产品计入“全球”（3）。

c)保障责任

3

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表9保障责任分类及代码

是否含该保障责任类型住院门急诊门特门慢药品耗材其他

若包含，代码为123456

若不包含，代码为000000

说明：按是否包含以上6种责任类型划分，若包含，则该6种责任类型分别对应代码（1、2、3、4、5、6）；若不包

含，则编码即用0补位。举例：如产品包含住院和门急诊责任，编码为120000。若责任类型归类于其他，则编码为000006。

6应用场景

在医疗险保险业务的产品报备、业务数据共享和分析、未来其他保险产品编码设计等应用场景中可使

用或参考本文件规定的医疗险产品分类与编码，应用示例参见附录A。

4

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附录A

（资料性附录）

应用示例

A.1产品报备

保险公司在向中国保险行业协会保险产品库报备医疗险保险产品时，建议同时提供产品分类编码。

如泰康人寿拟报备的一年期非保证续保的个人医疗险产品，包含住院和门急诊责任，保障区域为中国

境内（不含港澳台），含健康管理服务。同时提供的医疗险产品分类编码为：LH1.P1A.Y1120000。

其中，L表示人身险公司；H1表示是健康险—医疗险；P表示个险；1表示费用补偿型；A表示保险期间

为一年以及一年以下(不含保证续保)；Y表示含健康服务；1表示保障区域为中国境内（不含港澳台）；

120000表示保险责任涵盖住院和门急诊。

A.2业务数据共享和分析

医疗险实务中的承保理赔数据，可以应用产品分类编码，以利于业务数据共享与分析。可依据产品分

类编码中的字母与数字含义，进行数据归类、统计分析等工作。

如收集某寿险公司保险期间为一年以及一年以下(含保证续保)、保障住院责任的费用补偿型医疗险产

品，可以用如下编码收集承保和理赔数据：LH1.*1B.**1*****。

对照产品分类维度及代码，可以了解产品分类编码中的字母与数字含义，**表示不限制该维度字段的

所有产品。

A.3未来其他保险产品编码设计

未来其他保险产品编码设计时，可以延续“产品基本编码”设计，从而在保险产品编码设计上保持维

度统一。

5

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参考文献

[1]健康保险管理办法（中国银行保险监督管理委员会令2019年第3号）。

_________________________________

6

ICS03.060

A11

IAC

中国保险行业协会标准

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医疗险产品分类与编码规范

Productsclassificationandcodingspecificationofmedicalinsurance

(征求意见稿)

HJ1284—2023

续表

管理项目管理要点管理指标及依据管理手段与方法

人员总体配备情况是否配备了相应的生产人员、辅助生产人员和管理人员。

医疗废物消毒处理是否配备了名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有年以上固

专业技术人员配备情况33核查单位机构组成及人员职责

单位的人员配置情

体废物污染治理经历的技术人员。分工以及个人档案材料等。

况管理和生产人员、特种设备操作人员是否经过国家及内部组织的专业岗位培训并

人员培训情况

获得相应证书，并符合工作需要。

《危险废物转移管理办法》记录。

医疗废物接收登记记录。

医疗废物进厂运输车车牌号、来源、重量、进场时间、离场时间等记录。

生产设施运行工艺控制参数记录。

设施运行和管理记录制度情况

设备更新情况记录。

生产设施维修情况记录。

环境监测数据的记录。

生产事故及处理情况记录。

医疗废物消毒处理交接班制度的实施记录完整、规范。核查各项制度以及运行记录档

交接班制度情况

单位规章制度情况上述提到的设施运行和管理记录制度在交接班制度中予以落实。案材料。

人员岗位责任制度。

人员培训制度。

医疗废物接收与贮存制度。

运输管理制度。

其它制度情况

设施运行操作规程。

化验室管理制度。

日常检查制度。

档案管理制度。

应急预案编制的全面性、规范性和可操作性。

医疗废物贮存过程中发生事故时的应急预案获得生态环境部门审批情况。

应急预案实施应急预案的基础条件情况。

应急预案及演练制应急预案演练情况。核查应急预案文本、应急预案

度制定情况应急预案编制的全面性、规范性和可操作性。备案及应急预案执行情况。

医疗废物运送过程中发生事故时的应急预案备案情况。

应急预案实施应急预案的基础条件情况。

应急预案演练情况。

14

管理项目管理要点管理指标及依据管理手段与方法

⑴危险废物转移联单(医疗废物专用)记录；⑵医疗废物接收登记记录；⑶

⑴设施运行和管理记录制度情医疗废物进厂运输车车牌号、来源、重量、进场时间、离场时间等记录；

况⑷生产设施运行工艺控制参数记录；⑸设备更新情况记录；⑹生产设施

医疗废物消毒维修情况记录；⑺环境监测数据的记录；⑻生产事故及处理情况记录

1.4核查各项制度以及运行记

处理单位规章制⑴交接班制度的实施记录完整、规范；⑵上述提到的设施运行和管理记

⑵交接班制度情况录档案材料

度情况录制度在交接班制度中予以落实

⑴人员岗位责任制度；⑵人员培训制度；⑶医疗废物接收与贮存制度；

⑶其它制度情况⑷运输管理制度；⑸设施运行操作规程；⑹化验室管理制度；⑺日常检

查制度；⑻档案管理制度；⑼安全生产及劳动保护管理制度

⑴应急预案编制的全面性、规范性和可操作性；⑵应急预案获得生态环

⑴医疗废物贮存过程中发生事

境部门审批情况；⑶实施应急预案的基础条件情况；⑷应急预案执行情

故时的应急预案况

⑴应急预案编制的全面性、规范性和可操作性；⑵应急预案获得生态环

⑵医疗废物运送过程中发生事

境部门审批情况；⑶实施应急预案的基础条件情况；⑷应急预案执行情核查应急预案文本、应急预

故时的应急预案

1.5应急预案及演况案审批及应急预案执行情

⑴应急预案编制的全面性、规范性和可操作性；⑵应急预案获得生态环

练制度制定情况⑶消毒处理设施发生故障或事况

境部门审批情况；⑶实施应急预案的基础条件情况；⑷应急预案执行情

故时的应急预案况

⑴应急预案编制的全面性、规范性和可操作性；⑵应急预案获得生态环

⑷设施设备能力不能保证医疗

境部门审批情况；⑶实施应急预案的基础条件情况；⑷应急预案执行情

废物正常处理时的应急预案况

1基本运行条件检查原则上应在初次检查时进行，是为考虑到工作的连贯性而进行的检查。

管理指标及依据参照HJ228、HJ229、HJ276、国务院令第408号等国家相关标准。

2、消毒处理设施运行过程管理-接收、贮存、清洗消毒设施