简易工伤私了协议书范本

简易工伤私了协议书范本合同编号：__________甲方（伤者）：________________身份证号码：________________乙方（用人单位）：________________统一社会信用代码：________________鉴于甲方在工作中不幸发生工伤，为依法解决双方之间的工伤赔偿事宜，经双方友好协商，自愿签订本协议书，共同遵照执行。一、协议背景1.1甲方在乙方工作时，因工作原因受到伤害，导致人身受到损害。1.2乙方作为用人单位，依法应当承担相应的工伤赔偿责任。1.3双方为了尽快解决工伤赔偿问题，保障甲方的合法权益，达成协议。二、赔偿事宜2.1乙方一次性支付给甲方人民币________元（大写：________________元整），作为甲方因本次工伤所遭受的人身损害赔偿。2.2乙方应在本协议书签订之日起____个工作日内，将赔偿款项支付给甲方。2.3赔偿款项包括但不限于甲方的医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等。三、双方权利义务3.1甲方应当如实提供与本次工伤有关的病历资料、医疗费用单据等相关证据，以便乙方及时履行赔偿义务。3.2乙方应当按照本协议书的约定，及时足额支付赔偿款项。3.3双方应当共同维护双方的合法权益，不得恶意损害对方声誉。四、协议的生效和解除4.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。4.2本协议一旦生效，双方应当严格遵守，不得擅自变更或解除。4.3如双方在履行本协议过程中发生争议，应当通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他约定5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本协议未尽事宜，可另行协商补充。甲方（伤者）：________________签字/盖章日期：________________乙方（用人单位）：________________签字/盖章日期：________________一、附件列表：1.甲方（伤者）身份证明文件2.乙方（用人单位）统一社会信用代码证书3.甲方工伤医疗病历资料4.甲方工伤认定决定书5.相关法律法规和政策文件6.工伤赔偿计算标准7.乙方支付赔偿款项的银行转账凭证二、违约行为及认定：1.乙方未按照约定时间支付赔偿款项2.乙方未按照约定金额支付赔偿款项3.甲方提供虚假病历资料或拒绝提供相关证据4.乙方未履行协议约定的其他义务5.双方发生争议，未能通过友好协商解决三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害2.用人单位：雇佣劳动者提供劳动并支付报酬的组织或个人3.赔偿款项：用人单位因工伤事故对伤者依法应承担的经济赔偿4.误工费：伤者因工伤导致无法正常工作而损失的工资收入5.伤残赔偿金：伤者因工伤造成残疾所需的经济赔偿6.精神损害赔偿金：因工伤给伤者精神造成痛苦所需的经济赔偿四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方延迟支付赔偿款项解决办法：及时与乙方沟通，要求按约定时间履行赔偿义务，必要时可寻求法律途径2.乙方支付赔偿款项不足解决办法：提供相关证据，与乙方协商补充赔偿，必要时可提起诉讼3.甲方提供虚假病历资料或拒绝提供相关证据解决办法：要求甲方如实提供相关证据，否则可依法采取措施，如向相关部门举报4.双方发生争议，未能通过友好协商解决解决办法：向有管辖权的人民法院提起诉讼，寻求法律判决五、所有应用场景：1.用人单位与伤者之间就工伤赔偿事宜达成协议2.用人单位与伤者未能就工伤赔偿事宜达成协议，