城乡居民医保制度与政策介绍

城乡居民医保制度与政策讲解时间：2024年6月27日讲解人：XXX课堂规则Open—开放的心态、积极参与、勇敢发问

Close—封闭的环境，不要受外界的干扰，请将手机关机或静音请勿随意走动、交谈感谢您的配合一、概况基本医疗保险（城镇职工、城乡居民）大病保险（城镇职工、城乡居民）重大疾病医疗补充保险（低保、特困、贫困）医疗救助（低保、特困、贫困）商保承办商保承办1、多层次的医疗保障体系一、概况2、基本医疗保险制度机关事业公费医疗城镇职工基本医疗保险（1998）企业劳保医疗新型农村合作医疗（2003）城乡居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险(2007)

（2016）？一、概况

3、运行情况（2018年快报）

参保人数4797.47万人职工医保573.73万人居民医保4223.74万人基金收入466.69亿元职工医保183.61亿元居民医保283.08亿元基金支出427.7亿元职工医保154.97亿元居民医保272.73亿元

职工政策内住院报销比例81.57%，实际报销比例73.45%居民政策内住院报销比例72.87%，实际报销比例64.93%二、参保缴费

1、参保对象城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。在内地居住并办理居住证的港澳台未就业居民、在内地高校就读的港澳台大学生。二、参保缴费

2、参保登记全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位组织在校学生参保。其他居民（含中小学生）所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位，组织辖区居民参保并代征代缴个人缴费。

登记信息包括姓名、身份证号、性别、户籍信息、联系电话、通讯地址等。二、参保缴费

2、参保登记由本人（或代理人）携带户口簿、身份证、照片等有关证件材料到户籍所在地的社区居委会、村委会或社会保障服务站办理参保登记。全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保，由学校协办人统一进行收集、初审、记录、汇总和上报。特困、低保、贫困等特殊群体参加城乡居民医保，由民政、残联、扶贫、卫生计生等部门统一进行收集、初审、记录、汇总和上报。二、参保缴费

3、筹资标准

2007年成年90元、财政补助60元未成年30元、财政补助20元2015年个人120元、财政补助380元2016年个人150元、财政补助420元2017年个人180元、财政补助450元

2018年个人220元、财政补助490元

2019年个人250元、财政补助520元

上海市：老年6330元、成年3300元、未成年1600元

浙江省：1310元（个人420元、财政890元）

二、参保缴费

特困供养人员、城乡低保对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医保的14类退役士兵、建档立卡贫困人口等困难人群参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政全额补助。

高校大学生参加城乡居民医保的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。二、参保缴费4、缴费时间城乡居民医保实行按年缴费制度，每年的10月1日至次年的2月28日为下一年度的参保缴费期。新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，其父母等家庭成员已按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内办理参保手续并享受医疗保险待遇。二、参保缴费

4、缴费时间流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等特殊情况的城乡居民符合政策规定的，须在3个月内到经办机构办理参保登记，并按照当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费用。医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日，连续参保的城乡居民自1月1日起享受相应医疗保险待遇，首次参保和中断续保的自缴费次日起享受相应医疗保险待遇。二、参保缴费

4、缴费方式通过村委会统一代收持社会保障卡到银行缴费通过微信公众号缴费通过手机APP缴费委托银行自动扣款

二、医疗待遇

1、普通门诊有门诊家庭账户、门诊统筹两种形式门诊家庭账户：每年由各统筹地区按个人缴费标准的50%至80%划入，并通过参保登记时明确的家庭成员关系，采取系统绑定的形式以户为单位建立门诊家庭账户。主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付，也可抵缴城乡居民个人缴费。二、医疗待遇

1、普通门诊

门诊统筹：以乡镇（社区）为单位实行总额预算管理，对定点医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”。主要用于城乡居民在基层定点医疗机构的普通门诊费用、在本县中医院的中医门诊费用。不设起付线，政策范围内门诊医疗费用报销比例在50%左右。其中乡镇卫生院、村卫生室65%左右，在县中医院的中医门诊治疗按40%比例报销。二、医疗待遇

2、门诊特殊慢性病（不少于27种）

Ⅰ类7种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）

Ⅱ类20种：精神病、血友病、高血压病、糖尿病、慢性肝炎、慢性支气管炎、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能衰竭、慢性房颤、心肌病、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症二、医疗待遇

各设区市病种数量比全省统一要求的，如南昌市30种。

Ⅰ类8种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病

Ⅱ类22种：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能衰竭、慢性房颤、心肌病、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、脑溢血脑梗塞脑血栓形成

，老年痴呆症、艾滋病二、医疗待遇

门诊特殊慢性病资格申请参保人员递交慢性病病种申请材料（二级及以上医院检查、化验、影像、出院诊断等材料），医保经办机构邀请医疗专家评审，经评审后符合门诊特殊慢性病条件的，在医疗保险信息系统上开通门诊特殊慢性病刷卡结算功能。参保人可持卡到选定的定点医疗机构门诊检查、治疗、购药，所发生的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。二、医疗待遇门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例。其中，年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元左右。各地可根据基金运行情况，适当调整病种数量、起付标准、年度最高支付限额。

南昌市：实行定点医疗管理，门诊检查、诊疗、用药均不另设个人先行自付比例，统筹基金支付比例参照住院支付比例执行：一级（含一级以下）定点医疗机构支付90%二级定点医疗机构支付80%三级定点医疗机构支付60%二、医疗待遇

3、住院医疗

起付标准：一级医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元,特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线；

报销比例：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构60%；年度内医保基金累计最高支付限额10万元。按规定办理异地安置手续的统筹地区外住院医疗，执行统筹地区内住院医疗待遇标准。二、医疗待遇

4、生育医疗城乡居民基本医疗保险保障符合国家计划生育政策的生育医疗待遇，参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，符合规定的产前检查费用纳入城乡居民基本医疗保险门诊统筹支付。二、医疗待遇

5、大病保险

参加城乡居民基本医保同时参加城乡居民大病保险，从基本医保基金中划拨大病保险资金，个人不另外缴费。

起付标准：基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医药费用

支付比例：一级及以下90%、二级85%、三级80%、转外诊70%

最高支付限额：城乡居民大病保险基金最高支付限额不低于25万元，与基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额不低于35万元。二、医疗待遇6、报销范围必须在定点医疗机构或定点零售药店就医购药；必须符合医疗保险三个目录。药品2814种，甲、乙诊疗项目5000种，甲、乙、丙

医用材料1000种，甲、乙、丙

甲类费用全额纳入医保按规定比例报销，不设个人先行自付比例。

乙类、丙类费用，个人需先行自付一定比例后，再按医保规定比例报销。三、下一步工作1、生育保险和医疗保险合并实施统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务、生育保险待遇不变2、长期护理保险制度试点以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用3、建立医疗保障待遇清单制度

国家确定基本制度、基本政策、支付项目

省级在国家授权范围内，调整基本政策、支付项目

地市贯彻执行

不足之处，敬请批评指正!谢谢！

江西省医疗保障局程/p>

三、大病保险

1、资金筹集

从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。基本医疗保险基金有结余的地区，利用基金结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。筹资标准原则上为每人每年40元左右。各设区市根据经济社会发展水平、大病医疗费用情况、基本医疗保险筹资水平等因素，合理确定大病保险具体筹资标准。南昌36元、鹰潭48元、吉安60元、宜春60元、赣州60元、上饶60元、九江60元、新余60元、景德镇60元、萍乡65元、抚州80元三、大病保险

2、医疗待遇

报销范围：执行医疗保险三个目录起付标准：基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医药费用

支付比例：一级及以下90%、二级85%、三级80%、转外诊70%

最高支付限额：城乡居民大病保险基金最高支付限额不低于25万元，与基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额不低于35万元。三、大病保险

3、经办管理各统筹地区医保部门采取公开招投标的程序，择优选择符合条件的有承办城乡居民大病保险资质的商业保险机构具体承办城乡居民大病保险工作。统筹地区医疗保险经办机构作为团体投保人，向中标的商业保险公司投保，签订大病保险合同。期限原则上不低于三年，合同内容可每年商谈确定一次。承保的商业保险机构要加强与医疗保险经办机构的服务衔接，要与医保经办机构形成“一站式”服务，切实做到大病保险与基本医保同步即时结算。三、大病保险

4、基金管理实行设区市级统筹，市县分级管理。大病保险基金实行单独核算，单独管理使用。大病保险基金遵循收支平衡、保本微利的原则，承保的商业保险机构应按照自负盈亏的原则，承担相应的经营风险。各统筹地区可采取相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定商业保险机构的盈利率，4%至5%左右。各统筹地区针对超额结余及政策性亏损应建立相应的动态调整机制，原则上超额结余转入下一年大病保险基金。四、下一步工作

1、生育保险和医疗保险合并实施2019.3国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见

统一参保登记，参加职工基本医保的在职职工同步参加生育保险统一基金征缴和管理，生育保险基金并入职工基本医保基金，不再单列生育保险基金收入

统一医疗服务管理

统一经办和信息服务

职工生育期间的生育保险待遇不变

四、下一步工作

2、长期护理保险2