重型颅脑损伤早期康复治疗进展课件

重型颅脑损伤早期康复治疗进展

浙江明州康复医院

杭州市第一人民医院

重症康复科刘长文临床上的思索重型颅脑损伤(GCS3~8分)优化治疗：指南的理解与执行专家的建议监测与评估：ICP/CPP/PBO2/BrainMicrodialysis2024/6/2520072021易发生的继发损害ICP>20mmHg脑水肿〔Brainedema〕血肿〔Hematoma〕脑血管痉挛〔Vasospasm〕高血液粘稠度〔Hyperemia〕低灌注〔Hypoperfusion〕发热〔Fever〕癫痫发作(Seizure)

Ischemia

缺血系统性继发性损害〔SystemicSecondaryInjury〕血压过低〔Hypotension〕低氧血症〔Hypoxia〕高碳酸血症(Hypercapnia〕低钠血症Hyponatremia感染〔Infection〕高血糖(Hyperglycemia〕缺血〔Ischemia〕供给Supplyperfusion需求Demandmetabolism

低体温〔Hypothermia〕镇静〔Sedation〕预防癫痫发作(Seizure)CPPmanagementCPP=MBP-ICP=60~70mmHg严重颅脑损伤集束化处理(2021)保证足够的氧供(PaO2≥70mmHg)，机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气〔<2min〕以快速降低过高的ICP。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入根本平衡，保证水电介质和内环境稳定。病情需要时，应行血肿去除，颅内压监测(GCS3~8)。防止高体温，允许给予冰毯控制低温状态〔T在36~37度左右〕。主要经胃肠的低热卡代谢支持〔对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时〕；防止高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；防止低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。头位抬高30~45度，头部处于中立位。早期给予充分的镇静早期质子泵抑制剂预防继发性癫痫现状严重颅脑损伤〔GCS<8分)死亡率36%生活质量植物状态生存5%重度残级16%中度残级16%生存良好27%

重症与康复2024/6/25

重症康复高压氧预处理对血脑屏障的影响研究设计人脑微血管内皮细胞株(高压氧2H预处理)

观察1.ZO-1membranousexpression2.occludin

CroatMedJ.2021;57:51-7人脑微血管内皮细胞株hypoxiagroup2%O2(24H)人脑微血管内皮细胞株(21%O2)280kPa-60min,高压氧预处理后:

闭锁蛋白和紧密连接蛋白的表达TheseresultssuggestedthatHBOPcanprotecttheBBBfrombreakdownafterhypoxia,consistentwithresultsinanimalmodels评价体外模型显示,经高压氧预处理可保护低氧血症条件下闭锁蛋白和紧密联接蛋白的表达,修复血脑屏障,预防脑水肿的进展有重要临床意义.2024/6/25正常气压下髙氧对重型颅脑损伤预后影响目地:评价重型颅脑损伤早期高浓度吸氧对预后的影响方法:对重型颅脑损伤(GCS评分平均7.4分)68例,随机分为2组,均采用呼吸机支持治疗,在入院最初6小时内分别给80%和50%的氧浓度,继而改为常规治疗,观察早期和远期预后影响.

EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2021February;21(1):e262024/6/25患者的根本条件2024/6/25近期远期疗效评估fNormobari2024/6/25评价常压下给予高浓度氧吸入可能改善病人远期预后,此结果提示颅脑损伤初期保持脑组织间氧浓度对血脑屏障的修复,脑水肿的控制和缺血半影区()抑制或冬眠脑细胞()的唤醒有重要作用.能显著提高患者远期疗效,改善生活质量.2024/6/25EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2021February;21(1):e26Aprospective,randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism,intracranialpressure,andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjuryContro22例GCS6.0

观察1.tPO22.ICP3.CBF4.CMRO25.CSFlactate6.F2-isoprostane7.L/P(乳酸/丙酮酸)

JNeurosurg/Volume112/May2021HBO21.5ATA60min26例GCS5.6NBH(100%O2.3h)21例.GCS5.9治疗在颅脑损伤后48开始并按上述方案持续三天.Aprospective,randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism,intracranialpressure,andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjury2024/6/2548%的病人颅内压增高(ICP>20mmHg)治疗前、后CMRO2的变化2024/6/25治疗前、后脑组织间氧分压变化2024/6/25治疗前、后平均颅内压变化2024/6/25治疗前后L/P比值变化2024/6/25评价HyperbaricO2hasamorerobustposttreatmenteffectthanNBHonoxidativecerebralmetabolismytoproduceabraintissuePO2≥200mmHg.However,itappearsthatO2treatmentforsevereTBIisnotanallornothingphenomenonbutrepresentsagraduatedeffect.NosignsofpulmonaryorcerebralO2toxicitywerepresent.与常压氧治疗组比较高压氧对颅脑损伤的治疗表现出明显的有氧代谢作用,这可能与高压氧治疗明显提高脑组织间氧分压有关(BtPO2>200mmHg).对重型颅脑损伤高压氧治疗据有明显效果,同时也未观察到氧中毒现像.2024/6/25

美囯大规模针对严重颅脑损伤(GCS<8分)的二期研究证明高压氧和常压氧治疗明显优於常规治疗组,约50%的病人神经系统恢复明显,目前正在进行三期临床评价,估计参於患者约1000人,其中500人对照组,主要观察压力(1.52.02.5ATA),频次(0,QD,BID)和是否伴随常压高浓度吸氧.2024/6/252024/6/25三期研究的主要目标2024/6/25澳大利亚重症医学中HDU的现状2024/6/25

highdependencyunits

HDU在英国2024/6/25高依赖病房(HDU)的的建立2024/6/25护士与理疗师进行物理治疗的评估颅脑损伤渐进式康复策略意识清

呼吸训练、肌肉功能训练、关节活动度训练、认知训练、全身耐力训练、转移训练、步行训练、吞咽言语训练及作业治疗等。意识不清者

放松训练、良肢位摆放、关节活动度训练、肌肉牵伸、关节松动、消肿训练及改善血液循环等。气管切开者

增加脱机训练、呼吸肌加强训练、呼吸节奏的控制、咳嗽咳痰训练及有氧运动训练等。2024/6/25ICU早期康复段练的MDT2024/6/25重度创伤性脑损伤:早期康复治疗与预后入组病人均为GCS<8分,三组除时间外康复方法相同,A组:16例为早期康复组，直接进入Meidling创伤医院ICU或者会诊后即刻从其他创伤中心转入；B组:34例为工伤后的标准康复组；C组:12例为家中意外损伤后的标准康复组。

Steiner.etalTheseveretraumaticbra