临床路径实施方案w

湖北民族学院附属民大医院单病种与临床途径管理实行方案（2023版）为连续改善我院临床途径管理工作，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据各级行政部门及《三级综合医院评审标准实行细则（2023年版）》等相关规定，结合我院实际情况，特修订《湖北民族学院附属民大医院单病种与临床途径管理实行方案》，请各科认真组织实行。一、组织体系为了保证单病种与临床途径工作的顺利运营，由质控部、医务部、护理部、药学部、院感办、信息工程部等多部门负责单病种与临床途径管理的总体研究、设计、质控及协调工作，各临床/医技科室负责各入径病种的实行，单病种均纳入临床途径管理。医院成立以下组织：（一）单病种与临床途径管理委员会暨指导评价小组主任（组长）：黄强副主任（副组长）：汪莲开成员：石磊陈磊宋丽君吴长坤彭芳覃正碧向辉华周发为刘锦红田国红翟东升杨华吴素英陈文革唐萍质控部负责单病种与临床途径质量管理的平常工作。（二）单病种与临床途径实行小组各科室主任为组长，副主任和护士长为副组长，科室推荐个案管理员，具体实行小组名单如下。2023年临床途径科室实行小组管理人员名单科室组长副组长个案管理员开展病种数内分泌血液内科姚平姚茂篪崔琳向婧3神经内科郑龙张朝贵谭黎黎孟祥武瞿昌华6心血管内科胡建华李华波饶春燕李华波张祥4肿瘤科方呈祥陈世勇刘思妤徐旻4呼吸内科杨华李明伟漆红艳李明伟张晓华5消化内科邓尚华郑晓辉陈国英王晶晶4肾内科刘伦志张明霞李大凤彭晓静3产科李丽石琳易善珍杨永碧5妇科袁超燕李素萍李荣武玉莲4普外一科黄强翟东升张慧张棽1普外二科陈洪流郑荆洲魏琼闵桂林4小儿内科游文忠向二英黄芳向二英程猛3神经外科欧明亮廖亮袁良芳陈军辉3康复科刘哨兵张生玉袁良芳陈益敏1骨一科徐新华唐尚权甘继来胡家美5骨二科陈文革夏正东黄文喜夏正东徐俊4泌尿外科张银高刘孝华钟灵吴建华2耳鼻喉科谭君武李良波石卜月彭洪4口腔科李丽张波石卜月王秋实3眼科张新芳李清韬朱晓红刘毅3心胸外科张松魏小栋张婧王洪武1新生儿科吴素英彭芬吴华丽刘兆敏3风湿免疫科苏林冲向诗非张翠兰张巍琼5皮肤科李慧张翠兰张英虎1二、工作职责（一）单病种与临床途径管理委员会职责1.制定临床途径开发与实行方案；拟定实行临床途径的病种，审核临床途径文本。2.制定单病种与临床途径质量控制指标。3.对临床途径的开发、实行进行技术指导，解决临床途径运营过程中碰到的问题。4.组织相关教育培训工作。5.对临床途径的实行效果进行评价和分析，提出连续改善措施。（二）单病种与临床途径实行小组职责1.在科委会领导下，负责科室临床途径病种选择和实行，制定和修订临床途径的文本。2.负责记录和整理单病种与临床途径相关资料。3.单病种科室专人（副主任医师以上）负责网络直报单病种质量控制相关数据。4.对科室开展单病种与临床途径工作实行效果评价与分析，提出连续改善措施。（三）个案管理员履行职责1.负责与委员会暨指导评价小组的平常工作联络。2.负责临床途径途径表单的起草。3.督导经治医师对临床途径病种的各种相关记录，收集本科室医护人员对临床途径修订的建议，每月分析各临床途径病种质量控制指标。（四）各部门具体工作职责质控部：负责全院单病种与临床途径平常管理工作；审核单病种与临床途径的诊疗规范和标准流程及表单；监控全院临床途径实行过程，进行效果评价与分析（含费用及成本进行卫生经济学分析）评估；组织召开单病种与临床途径委员会会议，组织培训与考核；负责监管临床途径病种病案首页信息，保证疾病诊断编码的准确性，定期上报卫生行政部门单病种与临床途径管理信息。医务部：督导医技科室贯彻大型设备及特殊检查的预约诊疗服务，督导急诊服务流程贯彻，保障绿色通道畅通。护理部：制定临床途径病种护理规范及工作流程，认真贯彻健康教育工作，监管临床途径相关护理文书书写和患者满意度调查。院感办：负责监管临床途径病种相关的医院感染监测情况。药学部：遵照《国家基本药物临床应用指南》、《中国国家处方集》及《抗菌药物临床应用指导原则》，审核临床途径病种文本用药规范，负责监督合理用药。急诊科：严格按照急诊服务流程，对单病种患者优先入院抢救，完毕相关记录，保持与医技、住院科室的转接流程。医技科室：优先完毕入径患者各项辅助检查，及时为临床科室做出诊断和治疗依据。临床科室：按照病种临床途径诊疗规范和标准流程，开展单病种与临床途径工作，及时、准确填写和记录临床途径病历相关信息，分析临床途径病种变异因素，出院时进行患者满意度调查，加强随访及健康教育工作。信息工程部：负责各病区临床途径系统技术链接，不断改善临床途径系统，运用电子病历信息系统协助质控部获取单病种与临床途径管理的监测与实行效果评价指标。三、临床途径病种病种选择（一）选择实行临床途径病种的原则1.常见病、多发病；2.治疗方案相对明确，技术成熟，诊疗费用稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3.优先选择卫生行政部门已经制定临床途径推荐参考文本的病种；所报病种必须经科委会室讨论报医院临床途径管理委员会申请审批。(二)拟定临床途径病种目录我院24个临床科室共申报临床途径81个病种，临床途径系统实行病种目录如下。科室病种科室病种内分泌血液内科1.2型糖尿病产科1.足月顺产2.弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺亢进2.计划性剖宫产3.非霍奇金淋巴瘤3.输卵管妊娠（腹腔镜手术）神经内科1.急性脑梗死4.医疗性引产2.偏头痛5.初期人工流产（早孕人流）3.癫痫妇科1.子宫肌瘤4.颈椎病2.子宫腺肌病5.面神经炎3.宫颈癌6.短暂性脑缺血4.良性卵巢肿瘤心血管内科1.风湿性二尖瓣狭窄普外一科1.胆囊结石2.慢性心力衰竭普外二科1.成人腹股沟疝3.急性心肌梗死2.小儿腹股沟疝4.原发性高血压3.急性阑尾炎肿瘤科1.肺癌化疗4.乳腺良性肿瘤2.宫颈癌化疗小儿内科1.支气管肺炎3.食管癌化疗2.热性惊厥4.鼻咽癌化疗3.毛细支气管炎呼吸内科1.支气管哮喘神经外科1.慢性硬膜下血肿2.社区获得性肺炎2.脑震荡3.慢性阻塞性肺疾病3.头皮挫伤4.自发性气胸康复科1.腰椎间盘突出症5.支气管扩张症脊柱外科1.颈椎病消化内科1.慢性胃炎2.腰椎间盘突出症2.上消化道出血3.腰椎滑脱症3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.内镜下胃息肉切除术5.胫腓骨骨折肾内科1.慢性肾脏病5期关节外科1.重度膝关节骨关节炎2.慢性肾脏病3期2.股骨头坏死3.尿路感染3.股骨颈骨折皮肤科1.带状疱疹4.取出骨折内固定装置风湿免疫科1.类风湿性关节炎耳鼻喉科1.声带息肉2.痛风2.慢性鼻窦炎3.系统性红斑狼疮3.分泌性中耳炎4.骨关节病4.慢性扁桃体炎5.强直性脊柱口腔科1.先天性唇裂心胸外科1.自发性气胸（手术治疗）2.先天性腭裂新生儿科1.新生儿高胆红素血症3.舌系带过短2.新生儿肺炎眼科1.年龄相关性白内障3.早产儿2.翼状胬肉（初发性）泌尿外科1.输尿管结石3.慢性泪囊炎2.精索静脉曲张合计81种四、临床途径的实行（一）工作规定1.出院病人进入临床途径管理比例≥20%，各科室临床途径病种入组率≥50%，完毕率≥70%。2.各种文书和记录与填写真实、准确、简明，对变异情况有分析、讨论和解决措施，科室质控小组负责平常督查。（二）临床途径实行流程1.经治医师完毕患者的检诊工作，对住院患者进行临床途径的准入评估；2.符合准入标准的患者签署临床途径知情批准书，按照临床途径拟定的诊疗流程实行诊疗，进入临床途径系统管理，经治医师和护理组天天进行评估；3.护理组在患者入院时，具体介绍其住院期间的诊疗服务计划以及需要配合的内容，出院时完毕患者满意度调查表交个案管理员。4.经治医师会同个案管理员对进入途径病种的变异情况进行分析、解决，并做好记录；（三）临床途径变异的解决临床途径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床途径程序或在根据临床途径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的解决应当遵循以下环节：1.记录。医务人员应当及时将变异情况真实、准确、简明记录在医师版临床途径表中。2.分析。经治医师应当与个案管理员互换意见，共同分析变异因素并制订解决措施。3.报告。经治医师应当及时向实行小组报告变异因素和解决措施，并与科室相关人员互换意见，并提出解决或修正变异的方法。4.讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的因素，提出解决意见；也可以通过查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床途径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。（四）退出临床途径患者应当满足的条件进入临床途径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床途径：1.在实行临床途径的过程中，患者出现严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.在实行临床途径的过程中，患者规定出院、转院或改变治疗方式而需退出临床途径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床途径的；4.患者在临床途径实行过程中出现危急情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并作出径解决；5.其他严重影响临床途径实行的情况。五、单病种与临床途径评价与改善（一）质控部专人负责临床途径监测数据的收集、汇总、分析与评价，制定连续改善措施，每季度向全院反馈。（二）临床途径管理的监测与实行效果评价指标1.手术患者临床途径监测与实行效果评价应当涉及以下内容：出院病人进入临床途径管理比例、入组率、完毕率、例均费用、平均住院日、防止性抗菌药物应用的类型、防止性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。2.非手术