内科学 支气管哮喘

支气管哮喘

BronchialAsthma

医院呼吸消化科

2概述是近年来临床疾病中进展最大的疾病过去认为是“医不治喘”，现已成为可控制、可预防的疾病《全球哮喘防治的创议》（GlobalInitiativeforAsthma---GINA）是目前防治哮喘的指南但我国仅有6％的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成COPD、肺心病，一部分甚至英年早逝中国哮喘联盟(CAA)于2005年成立3[定义]*支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加(AHR)，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。4[流行病学]全球哮喘患者1.6--3亿，我国有2000--3000万患病率为1%--13％，我国0.5%--5%，儿童为3%--5％；儿童>青壮年，老年人发病有增高趋势；发达国家>发展中国家，城市>农村；约40％的患者有家族史。5[病因]遗传因素：多基因遗传有关，与气道高反应性、IgE调节、特异性反应相关的基因环境因素（激发因素）：特异和非特异性吸入物，感染，食物，药物，气候变化，运动，胃-食道返流，妊娠等。6[发病机制]过敏反应学说气道炎症学说神经-受体失衡学说其他机制7一、过敏反应学说IgE介导肥大细胞脱颗粒（Ⅰ型变态反应）--释放炎症介质—支气管平滑肌痉挛、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌增多、炎症细胞浸润1.速发型(IAR):立即发生反应,15--30min达高峰,2h后逐渐恢复正常。2.迟发型(LAR):约6h左右发病,持续时间长,可达数天。3.双相型(OAR)8二、气道炎症学说--哮喘的本质1、炎症细胞(10余种)、炎症介质(50多种)、细胞因子(30多种)相互作用；2、气道上皮细胞分泌内皮素-1和基质金属蛋白酶并活化各种生长因子—成纤维细胞和平滑肌细胞增殖—气道重塑；3、粘附分子—白细胞由血管向炎症部位转移。9气道高反应性(AHR、BHR)

Airway(Bronchial)Hyperresponsiveness定义：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为AHR是支气管哮喘的主要特征。10三、神经受体失衡学说1.肾上腺素能神经--受体失衡β受体功能低下，α受体反应性增加；2.胆碱能神经--受体失衡M2功能低下，M1、M3增强。3.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANC）失调舒张性介质：VIP、NO收缩性介质：P物质、神经激肽11四、其他机制1、感染2、药物3、运动4、遗传5、胃-食道返流6、心理因素12哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘13病理生理—气道的慢性过敏反应性炎症（慢性脱屑性嗜酸性粒细胞增多性支气管炎）可逆性改变：支气管粘膜肿胀充血，分泌物增多，气道内炎症细胞浸润，支气管平滑肌痉挛。慢性炎症改变：柱状上皮细胞纤毛倒伏、脱落、上皮细胞坏死、杯状细胞增多，粘膜层炎症细胞浸润、粘液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增生。--粘液栓形成

气道重塑（airwayremodeling)：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化基底膜增厚----阻塞性肺气肿、肺心病。14正常人哮喘病人气道炎症15[临床表现]*一、症状有多样性并有其特点1、四大主要症状：*喘息*气急*咳嗽(CVA)*胸闷*痰出喘平2、发作性，反复性，常在夜间或清晨发作、加剧；3、部分患者发作有季节性；4、40%有家族史；5、常与其他过敏性疾病合并存在。16二、体征1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长；2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，寂静胸（沉默肺）。17[辅助检查]1、血液常规检查2、痰液：嗜酸细胞增多痰细菌培养细胞因子和炎症介质测定183、肺功能检查*--诊断和评估病情通气功能检测：阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降及肺气肿的表现支气管激发试验或运动试验-间接评价气道高反应性支气管舒张试验--直接评价气流受限峰值流速（PEF）及其变异率（PEFR）测定194.实验室检查:IgE,ECP5.胸部X-ray：发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态；有助于发现并发症并进行鉴别诊断。6.特异性变应原的检测207.动脉血气分析--判断病情严重程度，决定机械通气的指征pHPaCO2PaCO2pH早期呼碱中期正常pH=7.40PaCO2=40mmHg晚期呼酸或呼酸合并代酸PaO2逐渐下降21[诊断]*诊断标准病因学诊断:1.详细询问病史,了解发作与周围环境的关系;2.变应原检测试验病情严重程度的分级22一、诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急胸闷和咳嗽。5、症状不典型者至少具备以下一项试验阳性:＊(1)支气管激发试验或运动试验阳性;＊(2)支气管舒张试验阳性;＊(3)

昼夜PEF变异率≥20%。符合1—4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。23三、分期及病情严重度分级1、急性发作期：是指气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2、慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）3、缓解期：系指经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。24支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138分级中以最重一项为准症状夜间症状FEV1orPEF重度持续中度持续轻度持续间歇状态持续限制日常活动每天发作时影响日常活动>1次／周<1次／天<1次／周发作间歇无症状，PEF正常频繁>1次／周>2次／月

2次／月

60%预计值变异率>30%60-80%预计值变异率>30%

80%预计值变异率20-30%

80%预计值变异率<20%表:规则治疗前哮喘严重程度分级25目前患者的临床症状和肺功能一级间歇状态

白天症状＜1次/周 夜间症状＜2次/月 发作间歇，肺功能正常二级轻度持续

白天症状＞1次/周但＜1次/日 夜间症状＞2次/月但＜1次/周 发作间歇肺功能正常三级中度持续

每日有症状;夜间发作＞1次/周 发作时影响活动和睡眠

80%＞肺功能＞60%预计值四级重度持续

每日有症状;夜间症状影响 症状持续加重,

日常功能＜60%预计值原先给予的治疗级别 间歇状态用药 轻度持续用药 中度持续实际严重程度分级 间歇状态 轻度持续 中度持续

轻度持续 中度持续 重度持续

中度持续 重度持续 重度持续

重度持续 重度持续 重度持续经规范化治疗后分级支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138表:治疗期间病情严重程度的分级26临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞70%50%～70%＜50%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)>8060--80＜60PaCO2(mmHg)＜35≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低表:哮喘急性发作期病情严重程度的分级27哮喘控制水平分级任意一周内出现1次†任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征<80%预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能‡

(PEForFEV1)

1次或1次以上/年*无恶化2次以上/周无(2次或2次以下/周)需缓解剂/急救治疗有无夜间症状/夜间觉醒有无活动受限2次以上/周无(2次或2次以下/周)日间症状未控制部分控制

(任意一周内满足任一标准)控制(所有以下标准)特征

任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标[GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006]28[鉴别诊断]*1.心源性哮喘*2.慢支喘息型（实际为慢支合并哮喘）3.支气管肺癌4.肺嗜酸性粒细胞浸润症（过敏性肺炎）29表:其他可能引起哮喘的疾病常见病少见病急性细支气管炎异物吸入支气管狭窄慢性支气管炎心力衰竭肺嗜酸性粒细胞浸润症肿块阻塞气道类癌综合症支气管内结节肺栓塞囊性纤维化(CF)全身性血管炎(结节性多动脉炎)30[并发症]发作时---气胸、纵隔气肿、肺不张长期反复发作和感染---COPD、肺心病、支气管扩张症31[治疗和预防]--治疗原则长期、规范、持续、个体化治疗发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎慢性持续期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制32治疗目的

控制症状、减少发作、提高生活质量1、有效控制哮喘症状（无症状或最轻的症状，包括夜间症状）并予以维持；2、防止哮喘病情的加重和恶化；3、尽可能使患者的肺功能维持在正常水平；4、保持患者正常的活动（包括运动）能力；5、避免药物引起的不良反应；6、防止气道重塑；7、避免哮喘引起的死亡。33防治方案一、教育二、肺功能测定三、环境控制四、慢性哮喘的分级治疗五、哮喘急性发作的治疗（重症哮喘的治疗）六、随访34药物（一）快速缓解用药--支气管舒张药1、β2受体激动剂用药方法：pMDI、pMDI+spacer、干粉及原液雾化吸入，口服、静脉沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗2、抗胆碱药—溴化异丙托品、噻托溴胺3、茶碱类吸入疗法速效长效短效慢效非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林福莫特罗—班布特罗沙美特罗(GINAWorkshopReport,2003)GINA更新的2受体激动剂分类3536（二）长期控制药物（抗炎药）--针对慢性气道炎症1、糖皮质激素是最有效的抗炎药物作用机制--多环节炎症抑制用药途径—吸入、口服、静脉（序贯疗法）口服：强的松、强的松龙静脉：甲基强的松龙、氢化可的松372、白三烯（LT）调节剂3、其他：色甘酸钠、H1受体拮抗剂38中华结核呼吸杂志2003每天控制治疗药物重度持续吸入糖皮质激素(>1000ugBDP或等效)＋吸入长效

2受体激动剂中度持续吸入糖皮质激素(200-1000ugBDP或等效)＋吸入长效

2受体激动剂轻度持续吸入糖皮质激素(<=500ugBDP或等效)间歇状态不必中国哮喘治疗指南（成人）39目标：达到哮喘控制目标：尽可能最好的结果缓解剂：短效吸入性

β2-激动剂，按需使用控制剂：每日吸入激素控制剂：

每日吸入激素每日吸入长效

β2激动剂加用（如需要）当哮喘得到控制，降级治疗监测疾病STEP1:间歇状态STEP4:重度持续STEP3:

中度持续STEP2:轻度持续降级控制剂：无-茶碱SR-白三烯-口服激素控制剂：每日吸入激素每日吸入长效

β2激动剂三、哮喘的长期治疗-GINA的哮喘管理方案（成人）40慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂＋茶碱哮喘炎症发展过程

Acuteonchronicinflammation41