放射科质量保证方案

放射科质量保证方案、质量治理目标及实施细则有关精神，结合我院实际状况，特制定《放射科质量保证方一.建立质量治理目标：提高影像专业技术和治理水平，获到达代价—危害—利益三方面的最优化。提高影像专业技术水平；全面进展质量治理；建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；通过代价—危害—利益分析，顺当开展放射诊疗安全治理工作。二.放射科制定质量保证治理制度和实施细则，负责科室质量掌握和日常的质量治理工作。三.以以下法规和文件为依据和准则，进展质量掌握治理和放射防护治理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及XX行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和削减过失的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作标准》是最根本、最重要的规章制度和操作规程，必需严格认真执行。五.依据我院实际状况，放射科开展普放及CT诊断业务。六.CT描医师书写诊断报告。在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应准时请其它医师会诊确定进一步检查方法。在增加全过程，必需亲热留意病人状况，如觉察过敏或毒性反响，应马上处理，同时联系急诊科派人参与处理。七.坚持集体读片和会诊制度。工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进展会诊。但凡要求会诊的医师必需首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。参与会诊的医师必需认真负责地阅读片，对全部资料进展综合分析并提出诊断意见。首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参与会诊的上级医师审核签发。八.从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经科主任或上级医师签发，在工作中遇紧急的疑难病例应准时要求上级医师会诊。X〔复查病例或有旧片的例外经透视未觉察游离气体，应嘱患者变换几次体位后摄包括双膈肌的立位腹平片，但凡疑心肠梗阻的患者要拍摄全腹立位和卧位各一张。立位片要包双膈肌，卧位片包盆腔。原则上疑心胸部病变的均要照胸部正侧位片，特别是肿块性病变、肺门区病变、纵隔处病变及心前方等处的病变，肯定要照胸部侧位片，以确定病变部位和形态。外伤的要照全胸正斜位CT十.认真书写诊断报告书。诊断报告书是放射科最重要的医疗文件；是放射科工作成果的表现形式；也是反映诊断水平凹凸的最终表现，报告书写要标准化。诊断室内保持安静，室内光线适宜。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单全都。有旧片者要与旧片作比较。书写报告时，有特别表现的要重点描述。病变描述要真实密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。复诊病例对诊断明确的，要指明病变演化状况，诊断不明确的通过随诊观看，可提出的诊断，但应论述提出诊断的依据。承诺出报告时间：⑴X301⑵CT3024〔930分前。十一.放射诊断的思维方法可按以下步骤进展：1.首先对每个病灶进展分析，确定其病理性质。将全部病灶作为一个整体进展综合分析，作出诊断意见。一般的诊断原则是将全部的影象所见用一个疾病去解释，解释不通时，才用两个或多个疾病去解释。影像诊断意见与临床病症及临床诊断比较，不符合者应重复读片及分析。在读片时要认真阅读申请单，参考各种临床资料和检查，必要时要亲自检查患者，询问并补充病史。假设放射诊断与临床表现和诊断不全都或差异很大，要重审查X线所见或诊断意见是否正确，必要时重复X线检查，假设X以明确诊断。要求检查阳性率≥70％，诊断符合率≥90%。4.XX线检查方法、重要X5.因急腹症患者在不同时段X线征象可有明显变化，诊断医师应在透视或照片检查“阴性”的病人诊断书上写明检查时间。十二.每月随机抽查20份照片，按《放射科报告质量要求及评分标准》比照片质量进展评定，标准诊断报告书写，对诊断质量进展评定，觉察的问题准时反响给医师，评定结果作为专业考核的重要依据，对废片、错、漏、误诊与当月绩效挂钩。X环节，也是作好受检人员防护工作的重要环节。放射科工作人员应坚持业务学习、技术研讨、改进技术提高照片质量。1.评片制度是保证和提高照片质量的重要措施，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据。对废片要分析缘由，提出改进措施，并作好记录。为了能准确把握标准，应定期组织学习《X55%，废片率≤2%。达不到标准者按考核标准扣分。摄片时要认真认真，要求作到三查七对：X线号、摄片部位和位置。查患者：核对检查部位和脏器、胶片尺寸、照片范围。查摄影条件：核对电源电压、台次、程序、焦点和摄影参数〔kV、mAs。但凡复查照片的，应参考原照片及各种摄影条件。CT扫描前要向患者解释扫描方法，训练患者按指令屏气。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。检查完毕要认真填写各种记录，整理好申请单、照片和片袋，严格核对，觉察不符要马上订正。同一病人，同一天同一部位其次次照片时应在X线片上标明照片挨次。为了削减因取报告时间问题上的无谓纠纷，摄片人员必需准时把影像传送到工作站处理。为了缩短危重病人在放射科停留时间和削减搬动病人，凡是绿色通道的危重病人，实行首诊负责制。即不管患者要照多少部位，检查完后即刻进展影像处理与诊断，并将打印好的照片与诊断书交给临床医师。十四.做好所操作机器的清洁、维护工作。工作中觉察机器故障应报告科主任，并记录故障状况准时填写修理申请单。在使用前，必需生疏该机性能、操作方法和规程，以及适合该机的摄影参数。不生疏操作规程者，不能单独操作机器。十五.影像投照技术是稳定和提高照片质量的重要环节之一，必需严格执行工作制度和操作规程。操作人员必需了解各设备的根本构造、功能，生疏主要部件的装卸、保养方法，能排解简洁故障。严格执行激光相机的操作规程。ID板要保持清洁。制止翻开ID板长时间暴露，应保持无准时用无水酒精棉球清洁。十六.做特别造影或增加时，必需严格执行规章制度和操作规程，做好处理抢救过敏及毒性反响的预备工作。特别是在思想上必需树立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。检查前应具体了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有过敏体质或过敏史，对危重病人〔如恶病质、心、肝、肾功能严峻受损害等能否进展增加检查。检查前常规作碘过敏试验。检查前可静脉注射地塞米松10mg地塞米松，以削减副反响发生的可能。护理部负责治理放射科室内药品，准时更换补充，负责造影检查和增加扫描的药物注射。负责院感治理工作。造影或增加检查时，操作人员应全程观看病人，不准离开病人，觉察有特别状况即刻通知医师和护士处理。检查前应做好术前谈话及签字，了解是否高危人群，做好常规术前预防工作，造影或增加病人的过敏试验结果应认真核对并保存过敏试验结果。每年一次请内科医师对科室人员进展抢救学问和操作的培训和考核。造影检查及增加扫描完成后，尽可能保存带连接收的注射15防止消灭造影剂延迟反响。十七.CT扫描室和X线机房内应备有充分的医技人员和病人用防护用品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作。CT号和X线号，以便以后查找旧片。预约造影或增加时，肯定要向病人或其家属解释清楚留意事项。放射科技术质量掌握指标、检测打算一.质量掌握指标：945540％、废片率≤2％；二.检测打算：照片质量监测：准时统计照片质量，查找影响照片质量的缘由并整改。设备因素监测：(1).电源条件：开机检查前应认真检查电压指示是否符合设备运行要求。定期检测接地电阻，阻值掌握在≤2(2).X0.5cm。定期由具有省级卫生行政部门资质认证的检测机构进展计量检测，检测结果备案以便准时对机器进展修理调整。(3)依据各台机器的使用要求调整温湿度，消退影响机器性能的环境因素。激光相机监测：(1).影像灰雾的掌握：灰雾度直接影响影像的比照度和清楚度，影像密度掌握首先着眼于灰雾度掌握的达标〔D00.25。在每次相机大保养时均要求厂家工程师进展检测。准时调整X线机曝光条件表，确保各项指标均在达标范围。(2).相机性能的掌握：依据胶片的性能差异，准时调整激光相机的参数并打印测试片。X线照片质量等级标准一.甲级片标准：位置正确：包括投照肢体位置和X线中心准确，照片上下、左右边缘对称，胶片尺寸使用得当。照片比照度清楚度良好。包括密度、比照度好，无明显的斑点感觉，肢体解剖构造显示清楚，失真度小。无污染划损：包括照片上无污汁、划痕，无体外异物影及其他弊病。被检者资料齐全、准确、整齐无误，照片标志与被照肢体无重叠：包括姓名、性别、年龄、片号、左右等。造影片造影剂涂抹均匀、充盈满足，充分显示解剖形态及构造，能供给满足的诊断标准。二.乙级片标准：以上1～5项一项不符，但不影响诊断则定为乙级片。三.丙级片标准：以上1～5项两项不符，但不影响诊断则定为丙级片。四.废片：由于各种缘由导致照片无法诊断则定为废片。产生废片必需影像诊断报告书写标准影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必需认真书写。一份标准化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下局部：一.一般工程：1.病人姓名、性别、年龄；X科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。二.表达局部：应在全面观看的根底上，分清主次，按挨次描述特别影像所见。说明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。意外或偶然觉察临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里表达。3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。三.诊断意见：在具体描述的根底上以影像表现为依据，结合有关临床资料进展综合分析，规律推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者确定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。四.医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师〔士〕和护易于识别和保存。放射科综合读片制度每天由科主任、当班医生主持早间集体综合读片，准时对疑难病例进展争论分析；充分发挥各级医生的才智，以求诊断的准确。准时对漏诊、误诊病例进展修正，分析、查找缘由，总结阅历教训。对手术病例进展手术前分析，确定追踪随访打算，以期提高对疾病的生疏。定期对疑难病例、典型病例和特别病例进展复习争论。统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量治理小组。放射科技术读片、评片制度1.每天进展技术读片。对申请单的要求与实际照片进展核对检查。按X对产生的废片进展分析争论，找出产生的缘由，提出整改意见并准时进展整改。登记照片评判结果并上报医疗质量治理小组以便汇总上报。疑难病例集体读片、争论制度每周由科主任组织进展一次疑难病例、少见病例或典型病例集体读片争论。疑难病例读片由接诊医师预备病例资料、介绍病情、检查经过；参与人员不分资格，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。疑难病例争论必要时应邀请临床科室或其他医技科室人员参与，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。疑难病例读片、争论应指定专人记录。影像诊断随访制度凡经Ｘ线影像诊断的手术病例，均列为诊断随访对象。每月到临床科室进展追踪随访。以备复核。随访的目的主要作为医疗质量和效率的考核依据；其次作为积存阅历，以利提高诊断水平。随访时应认真听取临床医生的意见和建议，准时汇报科室以便整改。进修、实习人员治理制度到本科进修、实习的人员，必需具有肯定Ｘ线诊断和投照技术的根底学问，由医务科统一安排进展进修、实习。2.科室指定具有带教资质的医、技人员进展带教指导。进修、实习人员必需遵守医院及本科的各项规章制度，按科室的安排和要求进展政治和业务学习。在带教医师的指导下进展日常投照及诊断的学习，取得带教医师同意后，方可独立进展投照和书写诊断报告。投照顾认真填写投照条件；书写诊断报告，应交带教医师签字，上级医师审核前方可发出。认真学习，参与读片会争论，乐观发言。进修、实习完毕前应作自我鉴定，并承受科室的考核。放射科防止过失事故措施加强医技人员医德医风教育，强化责任心及事业心，努力培育医务人员严谨的工作作风，特别是针对年青医师增加责任心教育。建立健全岗位责任制，严格执行《首诊负责制》医疗核心制度，责任落实到人，层层负责。制定科室各项工作制度和操作规程，各类人员职责以及医疗质量治理标准，诊疗常规，落实各项制度，定期或不定期进展检查以催促执行并制定奖惩制度。针对不同种类的病人检查前制定周密的检查打算，对疑难危重病例准时组织会诊。严格药品治理使用，严格操作程序，做好抢救药品物品和设备的预备，用后准时补充。做好院感治理工作，严格无菌操作。定期检查科室的各种设备，保持完好，确保正常运行。放射科过失事故治理制度定期检查设备的安全，防止安全事故的发生。严格遵守操作规程，认真做好检查前预备工作，削减过失的产生。检查时认真观看患者的状况，觉察特别马上停顿，预防意外事故发生。过失事故发生后应准时实行有效措施，以减轻由此产生的不良后果。过失事故发生后应马上上报医院有关部门，准时组织抢救。过失事故发生后应马上封存有关资料以备鉴定。过失事故发生后应准时组织全科室人员进展分析争论，寻找缘由，总结教训，改进工作。建立过失事故登记制度，准时记录过失事故发生的经过、缘由、补救措施及后果。过失事故发生后不得隐瞒真相，不得涂改或销毁有关资料。放射科检查室治理制度每日上班开机前应先检查机房的温、湿度，环境允许方可开机。检查病人前先作机器预热工作，制止在未预热状态下检查病人；觉察机器消灭故障时，应记录在案，修理状况也应记录。检查前应认真核检查机器各部件的运转状况和安全性能；留意观看机器有无故障提示。患者的物品应有固定的存放位置，不行随便放置，以免丢失或影响设备运行。检查操作时留意四周有无障碍物及诸附件有无固定；危重病人或疑心脊椎骨折病人应有临床医生伴随，帮助指导移动病人和摆体位，以免因检查操作而加重病情，发生意外；限制室内人数并作好防护。非本机操作人员未经许可，严禁操作使用。保持机房内干净，下班前要准时关机、关灯，并在机器复位切断电源后进展清洁卫生工作。6.病人检查完毕离开检查室前，应认真检查是否有物品遗落；准时清理污物。影像资料存档保管制度影像照片、检查申请单、诊断报告单、存档数据等资料是重要的临床资料，应按病历治理规定建档保存。影像资料准时上传至信息中心效劳器存档。影像资料的保存应便于准时查找，去向明确。从信息中心效劳器调阅影像资料应有经治医生的申请，任何人不得删除图像资料或诊断报告，如遇遗失准时作好记录。放射科辐射防护制度机房设计合理，面积应满足防辐射要求，墙壁、门窗施工安装后经检测〔主、副防护应达4.0和2.0铅当量前方可正式投入使用。机房外安装醒目的防辐射警示标志及工作灯，提示四周人员。医务人员和患者的各种防辐射屏蔽隔离设备应齐全、充足，并保持完好、清洁，随时可以使用。乐观实行措施，防止射线损伤。对患者留意防护，尽量缩小照耀野，削减曝光量和曝光次数，对敏感部位应做屏蔽防护。留意四周人员的防护，曝光前留意关好门窗，防止漏射线对他人的损伤。使用移动式X线机摄片时技术人员应作好个人防护，尽可能远离辐射源并留意四周人员的防护保护。无关人员不得随便进入机房内，确有必要者应作好周密的防护并尽可能远离辐射源。操作技术人员觉察机器有特别辐射应马上关机、切断电源，并马上向科主任汇报。科室人员应带个人剂量仪监测辐射剂量；定期体检，及时了解辐射损伤状况。放射科受检者的防护原则医师应对X线检查的适应症与合理性进展评价，确定适当的检查方法，在获得一样诊断效果的前提下，尽量避开承受放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，削减不必要的照耀。技术人员应娴熟把握检查操作技术，并依据被检者具体情况制定照耀条件，尽可能承受高电压、低电流，提高射线质量，削减被检者承受剂量。放射科必需建立和健全X射线检查资料的登记、保存、提取和调阅制度；不得因资料治理及病人转诊等缘由使受检者承受不必要的照耀。严格掌握各种安康体检中的常规胸部X线检查；掌握X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进展诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射X对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格把握适应症；对孕妇，特别是受孕后８—１０周的，非特别需要，不得进展下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。放射科医技师必需留意实行适当的措施，削减受检者受照剂量；对邻近照耀野的敏感器官和组织进展屏蔽防护。8.候诊者和陪护人员〔病人必需被搀扶才能进展检查的除外，不得在无屏蔽防护的状况下在机房内停留。9.科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。放射科安全保卫治理制度放射科医技人员应通晓放射防护、放射设备、药品、器材等的安全治理理论和方法。一.病人安全治理口服造影剂应密封，设专柜存放，盛器必需消毒分用；注射造影剂应设专人专柜存放。应备有充分的抢救药品和必要的急救器械；防护用品应种类齐全、数量充分。碘剂造影前必需作碘过敏试验，严格掌握用量，遇有不良反响应准时与临床医师联系，协作抢救。严防操作不慎或设备故障造成对患者的损害。科室应在安全地带设置候诊区，确保候诊病人不受射线辐射。二.设备安全治理保持机房环境条件〔温度、湿度〕达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。每天开机前应认真检查，保证设备处于安全工作状态。严格遵守操作规程，使用中遇有特别状况应马上切断电源。严禁机器“带病”工作。监视的责任。机修人员负责本科室设备的治理，定期保养，定期检查设备的接地牢靠性，防止高压电击事故。安装或经大修的设备需经有关部门验收，合格前方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。三.耗材安全治理1胶片应按其要求存放，拆封后应有严密的防光、防潮、防粘措施。CR的ID撕、粘。四.科室安全治理主动做好科室防火、防盗、防事故的安全保卫工作。科室各机房应安装防盗、防火设施。定期检查科室设备、配电柜的安全接地，保证其牢靠。常常检查科室的消防设施，确保能正常使用。勤于巡察检查，准时觉察和阻挡安全和治安案件的发生。放射科设备治理、保养制度机房的各种标志醒目，各台机器应有标准的操作规程和运行记录。保持机房内枯燥干净，制止在机房内存放无关物品。保持机器清洁，准时清理污物血渍，每天必需进展一次机器的清洁工作。定期进展安全检查和常规小保养，削减机器故障的发生并准时把握机器的运行状况。主要为机器清洁、安全装置、运转部件检查保养。定期进展机器的全面检查和调整。内容包括：机房机器的清洁；机械电器部件结实、运行准确性；平衡悬吊装置的安全；电缆电线的完好；保护地线接触良好；显示数据准确性等。保持机器处于良好的状态，确保机器设备安全、正常运行。发生故障应准时停机检查，记录故障现象以便修理。放射科设备使用制度使用前应具体了解机器的性能特点，娴熟把握操作规程及留意事项，保证正确安全使用机器设备。开机前必需检查电源质量及设备外观是否正常，严禁机器带病使用。严格遵守操作规程，确实保障机器安全运行及被检者的人身安全；严禁过载使用，尽量避开不必要的曝光。使用过程中要求慎重细心，准确操作，不行粗枝大叶，