2023年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2023年病历书写根本标准测试题〔题库〕附答案一、单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确〔D 〕A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指动身生并发症的可能D.指出疾病发热进展及预后2、病程记录书写以下哪项不正确〔 D 〕A.病症及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的选项是〔D 〕A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有承受科室医师书写 D手术记录凡参与手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是〔 A 〕A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中5、以下哪项不是手术同意书中包含的内容〔B 〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能消灭的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、以下些关于抢救记录表达不正确的选项是〔 D 〕A.指具有生病危急〔生命体征不平稳〕病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：假设病人有数次抢救，最终一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、以下哪些不属于病历书写根本要求〔A〕A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、准时、完整、标准 D.文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为〔 D 〕A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻9、问诊正确的选项是〔D 〕您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历争论记录应在多长时间内完成〔 A 〕天 B.9天 C.14天 D.3天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权利〔A 〕A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师12、病史的主题局部，应记录疾病的进展变化的全过程，是指〔 B 〕A.主诉 B. 现病史 C.既往史 D.个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔C 〕A.主诉 B. 现病史 C.既往史 D.个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于〔D 〕A.主诉 B. 现病史 C.既往史 D.个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后〔B 〕小时内完成小时 B24小时. C.48小时. D.72小时16、病情稳定的慢性病患者至少〔 A 〕天记录一次病程A.3天 B.1天 C2天 .D.4天17、患者住院时间较长，应有经治医师〔A 〕作为病情及诊疗状况总结。A.每月 B. 两月一次 C.由上级医师打算时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要准确到〔 B 〕A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成〔 D 〕后书写。A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻20、科间会诊一般应在〔 B 〕小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由 医师书写。〔D〕A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录〔C〕A、1 B、2 C、3 D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院〔B〕A、24 B、48C、36D、724、因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后 小时内据实补记，并加以注明〔B 〕A、5 B、6 C、7 D、85、的《病历书写根本标准》自2023年月日起施行〔C 〕A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日6、死亡病例争论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展争论、分析的记录〔A 〕A、1 B、2 C、3 D、47、入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后多长时间完成〔A 。A、24 B、48 C、36 D、728、对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由〔 A〕签署知情同意书。A、患者本人B、法定代理人C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录，记录内容不包括〔 B 。A、病情变化 B、关心检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向10、病程记录内容不包括〔 B 。A、患者病情变化状况BC、上级医师查房意见D所实行的诊疗措施11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括〔B。A、查房医师姓名B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗打算12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后〔C〕内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后〔A〕到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟13、手术清点记录是指〔 D 〕对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术完毕后即时完成。A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为〔 D 〕A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即15是否同意输血的医学文书。其内容主要包括〔 D 〕A、输血指征 B、拟输成份C、输血前有关检查结果 D、以上都是二、多项选择题：1、过去病史包括以下哪几项〔 ABDE 〕A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史2、以下哪些内容应另立专业书写〔ABCE 〕A.会诊记录B.麻醉记录C.术前争论记录D.阶段小结 E.出院小结3、以下哪些手术应具术前争论记录〔ABCD 〕A.胃大部切除 B.胃癌手术 C. 食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义〔ABCD 〕A.一级护理的病人 B.危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括〔ABCD〕A.发病状况主要病症特点及其进展变化状况 B.伴随病症C.诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括〔ABCD 〕A.入院记录 B.再次或屡次入院记录 C.24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录 E.死亡病例争论记录7、使用人体植入物或特别物品时，应记录〔ABCD 〕A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E.地址8、死亡病例争论记录，争论的内容包括〔ABCD 〕A.疾病的诊断B.疾病的治疗C. 死亡缘由 D.死亡诊断 E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括〔ABCDE 〕A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10、门诊病历包含〔ABCDE〕A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单E. 医学影像检查治疗三、填空题：1、病历书写应遵循的〔客观〔真实〔准确〔准时〔完整〔标准〕原则。2、病历记录中应另立专页的有〔入院记录〕〔出院记录〕(转入〔承受记录〕) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录)。3、修改病历者用〔红〕色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保存原记录清楚、可辨。批阅完成后，用〔红〕色墨水笔签全名，并注明〔职称〕及〔修改时间〕4、病历书写同一页中，假设修改超过〔3〕处或累计超过〔10〕个字应重书写。5、手术安全核查记录需有〔手术医师〔麻醉医师〔巡回护士〕三方核对，并签字。四、推断题：1、医嘱内容前应空两格。〔×〕218个字。〔×〕3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 〔√〕4、入院记录书写中对患者供给的药名诊断和手术名称不需要加(“”)以示区分 〔×〕5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 〔×〕6、死亡病例争论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持对死亡病例进展争论分析的记录。 〔×〕7、病危〔重〕通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 〔√〕8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。 〔×〕922页且停顿医嘱较多时应重整医嘱。〔×〕10、三级医院留住观看时间不应超过4872〔√〕1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时〔×〕2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，实行24〔√〕3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写〔× 〕4以示区分〔√〕5、抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后8小时内据实补记，并加以注明〔× 〕64820〔×〕7、病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书〔√〕8、医嘱内容及起始、停赶忙间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名〔× 〕9、交〔接〕班记录、转科记录不行代替阶段小结〔×〕10记录，应当在术后12小时内完成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。〔×〕11、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱〔√〕12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求〔√〕13、电子病历根本标准由卫生部另行制定〔√ 〕14、病历书写应当客观、真实、准确、准时、完整、标准〔√〕15、病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点符号〔×〕16、病历应依据规定的内容书写，并由相关医务人员签名〔√〕17。×〕18、中医病历书写标准由国家中医药治理局不另行制定〔×〕19首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录应当在患者入院8小时外完成〔× 〕20、门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录〔√〕21〔√〕22、病历书写过程中消灭错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹〔×〕23、主诉是指促使患者就诊的主要病症〔或体征〕及持续时间〔√〕24医嘱是指医师在医疗活动中下到达的医学指令医嘱单分为长期医嘱单临时医嘱单、临时备用医嘱单〔× 〕25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24〔√〕26、一般状况下，医师不得下达口头医嘱〔√〕27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结〔×〕282424小时内入院死亡记录〔√〕29、再次或屡次入院记录，是指患者多种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。〔×〕30死亡病例争论记录是指在患者死亡一月内由科主任或具有副主