征求意见稿-中国代谢相关脂肪性肝病的ASCVD风险评估规范

1T/CMEASXXXX-XXXX中国代谢相关脂肪性肝病的ASCVD风险评估规范本文件规定了代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)的ASCVD风险评估的综合临床实践要求。本文件适用于全国各级疾病预防机构和医疗机构对代谢相关脂肪性肝病和ASCVD风险的评估和治疗。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1代谢相关脂肪性肝病metabolic-associatedfattyliverdisease，MAFLDMAFLD的诊断标准是肝细胞脂肪积聚（肝细胞脂肪变性）的程度，以组织学（肝活检）、影像学及血液生物标志物为证据，同时合并以下3项条件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍的肝脏疾病。这项定义更能反应该疾病与代谢紊乱之间的关联。3.2动脉粥样硬化心血管疾病atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD由于血管内膜长期受到各种危险因素的损伤，导致血管壁的胆固醇和脂质沉积，形成动脉粥样硬化斑块、斑块破裂破碎而导致心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件。ASCVD包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、脑卒中、外周动脉疾病等疾病。4缩略语下列缩略语适用于本文件。T2DM:2型糖尿病（type2DiabetesMellitus）MS:代谢综合征（metabolicsyndrome）HDL-C：高密度脂蛋白-c（Highdensitylipoproteincholesterol）HOMA-IR：胰岛素抵抗稳态模型（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance）FLI：脂肪肝指数（fattyLiverIndex）HFrEF：射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction）HFpEF：射血分数保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction)TG：甘油三酯（triglyceride）TC：总胆固醇（totalcholesterol）ApoB/ApoA1：血清载脂蛋白B和血清载脂蛋白A1（serumapolipoproteinB/serumapolipoproteinA1）NASH：非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis）CACS：冠状动脉钙化评分（coronaryarterycalcificationscore）2T/CMEASXXXX-XXXXCCTA：心脏计算机断层扫描血管造影（cardiaccomputedtomographyangiography）GLP-1：胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1）SGLT-2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-dependentglucosetransporters2）5代谢相关脂肪性肝病的流行病学5.1发病率MAFLD是最常见的慢性肝病，估计影响全球39.22%的人口。MAFLD可进展为肝纤维化、肝硬化和肝癌，是中国慢性肝病的首要原因，已成为我国重要的公共健康问题。流行病研究显示，MAFLD的患病率在亚洲持续增加，并且由于城市化的增张，中国MAFLD病例数在2016-2030年间迅速增长，目前估计患病率为29.20%。MAFLD与年龄增长密切相关，青少年中MAFLD患病率为17.3%3，成年人则升至34%，老年人口规模快速上升，老龄化程度不断提高已成为我国的重要国情。5.2地区分布在地区分布上，北方MAFLD患病率较南方高，可能与北方气候寒冷导致活动减少以及高脂、高盐等饮食习惯有关。然而，性别对MAFLD的患病率及其发展仍不明确。5.3主要危险因素和可能存在的ASCVD风险因素目前，MAFLD的危险因素主要包括代谢因素如T2DM(type2diabetesmellitus)、血脂异常、肥胖，环境因素如饮食和生活方式、吸烟、空气污染，以及年龄、肠道微生物群、遗传和表观遗传因素等。ASCVD的主要危险因素有哪些，可以看出，两者之间有重合的危险因素，因此，评估MAFLD患者的ASCVD对于预防患者出现心血管疾病至关重要。6代谢相关脂肪性肝病的疾病诊断6.1诊断标准通过过评估MAFLD的风险因素获得临床诊断，MAFLD的诊断标准包括肥胖或超重，定义为体重指数（Bodymassindex,BMI）≥23kg/m2；T2DM；或者BMI＜23kg/m2且同时具备以下至少2种因素：——腹型肥胖男性/女性腰围≥102/88cm；——糖尿病前期，定义为空腹血糖水平：100-125mg/dL（5.6-6.9mmol/L）或葡萄糖负荷后2小时内：140-199mg/dL（7.8-11mmol/L）或糖化血红蛋白水平：5.7%-6.4%（39-47mmol/mol——动脉血压≥130/85mmHg或接受降压治疗；——血清甘油三酯水平≥150mg/dl（1.7mmol/L）或接受降脂治疗;——男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平＜40mg/dL（1——稳态模型评估-胰岛素抵抗（HOMA-IR）≥2.5;——高敏C反应蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）水平＞2mg/L。MAFLD的诊断标准流程图见图1。3T/CMEASXXXX-XXXX图1MAFLD诊断标准流程图6.2MAFLD的分型MAFLD根据BMI标准，可以分为瘦型MAFLD和肥胖型MAFLD。根据MAFLD的诊断标准，满足BMI＜23kg/m2并且满足至少2项代谢异常因素，可以诊断为瘦型MAFLD患者。部分临床研究表明瘦型MAFLD患者的肝脏组织学和代谢特征优于肥胖型MAFLD患者，但是对于瘦型MAFLD患者，其预后和其他类型的MAFLD相似。而且，其干预措施也是生活方式干预为主。6.3检查方案6.3.1血清学生物标志物血清学生物标志物包括AST水平、AST与血小板比率、纤维化-4（FIB-4）评分、NAFLD纤维化评分和AST与ALT比率、循环角蛋白18片段、增强肝纤维化测试、Pro-C3测定等。直接血清学生物标志物包括增强的肝纤维化测试评分和FibroMeterNAFLD测试评分。建议通过间接性标志物，最好是纤维化评分来评估疾病的严重程度。血清学生物标志物包括增强的肝纤维化测试评分和FibroMeterNAFLD测试评分。建议通过间接性标志物，最好是纤维化评分来评估疾病的严重程度。纤维化-4指数（FIB-4）已证明在诊断临床显著纤维化方面有效。该指数包括年龄、血清转氨酶水平（AST和ALT）和血小板计数（年龄（岁）×AST（U/L））/（血小板计数（10^9/L）×ALT0.5（U/L））。FIB-4具有预测肝纤维化随时间变化的预后能力，并可对未来肝脏相关发病率和死亡率进行风险分层。纤维化风险分为三组：低风险（FIB-4<1.3）、高风险（FIB-4>2.67）和不确定风险（1.3≤FIB-4≤2.67）。在不确定和高风险组检测。根据获得的LSM或ELF值，被归类为肝纤维化不确定风险（LSM8-12kPa或ELF7.7-9.8）或高风险（LSM>12kPa或ELF>9.8）的个体应转诊至肝病学家进行进一步评估和肝活检的潜在考虑，这仍然是诊断非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的金标准。6.3.2影像学4T/CMEASXXXX-XXXX肝脏超声检查作为常规评估肝脏脂肪变性的手段，对于怀疑肝纤维化或者重度脂肪肝的患者，肝脏弹性成像相较于磁共振更具有经济性，受控衰减参数（CAP）是一种基于超声的非侵入性技术，可测量肝脏中的衰减水平。该方法检测轻度肝脂肪变性的灵敏度为87%，特异性为91%。计算机断层扫描（CT）扫描也用于评估MAFLD。这是基于测量肝实质的衰减值，表示为亨氏单位（HU）。而对于有晚期肝纤维化或者肝脏弹性成像结果不确定的患者，需要完善磁共振检查。6.3.3组织病理学肝活检是侵入性的，是确定MAFLD的金标准，但在脂肪变性较轻时灵敏度较低，同时因其出血和并发症的风险，对大的目标人群不切实际，不应将其用作诊断MAFLD的筛查工具。6.3.4鉴别诊断肝脂肪变性的其他最常见原因包括乙型肝炎病毒感染、酒精滥用、药物、肠外营养、威尔逊病(Wilson'sdisease)和营养不良。此外，鉴别诊断应考虑血色病、自身免疫性肝病或α-1-抗胰蛋白酶缺乏症。MAFLD可合并其他疾病。当存在晚期肝纤维化和/或NASH时，详细的鉴别诊断特别重要。7MAFLD与ASCVD相关风险因素7.1MAFLD与高血压7.1.1诊断和检查方案在未使用降压药物的情况下，按照收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg标准诊断高血压，既往有高血压病史，现使用降压药物后血压虽然达到正常水平，亦诊断为高血压。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)血清学生物标志物：血清肝肾功能指标（血肌酐、尿酸、尿素氮）、电解质水平（钠、钾、氯）、血糖、血脂水平（总胆固醇、LDL-C、HDL-b)影像学检查：心脏超声可观察到肥胖MAFLD患者的心脏重构和高动力循环；脑血管成像（头颅CT或头颅MRI）用以评估脑血管病变和脑血流情况；血管超声用以评估全身动脉硬化风险和动脉硬化程度。c)其他检查：如动态血压、心电图、眼底检查、踝臂指数（ABI）测定等以评估全身心血管疾病风险。7.1.2鉴别诊断心源性高血压：心脏疾病引起的高血压，如心肌病、主动脉瓣狭窄等，常伴有心脏杂音、左心室肥厚等心脏体征。肾源性高血压：肾脏疾病导致的高血压，如肾小球肾炎、多囊肾等，常伴有肾功能异常、尿液异常等肾脏体征。内分泌性高血压：内分泌系统疾病引起的高血压，如原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进等，常伴有相应的内分泌异常表现。药物性高血压：长期使用某些药物，如肾上腺素类药物、非类固醇类抗炎药物等，可能导致高血压，停药后血压可下降。原发性高血压：排除其他疾病所致的继发性高血压，诊断为原发性高血压时，需考虑家族史、生活方式因素、血压变化情况等综合因素。5T/CMEASXXXX-XXXX7.2MAFLD与心力衰竭7.2.1诊断和检查方案心力衰竭是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数改善的心衰（HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)血清学生物标志物：ANP、BNP、NT-proBNP、炎症细胞（白细胞、中性粒细胞等）、肝肾功能及水电解质平衡指标。而包括肌酸激酶、CK-MB同工酶、乳酸脱氢酶在内的心肌酶谱在心力衰竭时心肌损伤释放增加。b)影像学检查：对于疑似急性型发的心衰患者应进行胸部影像学检查以排除肺部疾病及其他引起呼吸困难的疾病，并可观察肺循环淤血和心脏增大的信息，需要注意的是胸部CT正常不能除外心衰。经胸超声心动图用以评估心脏的结构和功能改变，如左心室射血分数、左心室质量指数、相对室壁厚度、二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值、肺动脉压力等指标。c)其他检查：所有心衰和疑似心衰患者都应进行常规心电图检查，明确是否存在心律失常以及左心室肥厚等，对怀疑存在心律失常和心肌缺血的患者需加做24h动态心电图。若需进一步检查明确病因，可完善心脏磁共振、冠状动脉造影、负荷超声心动图、心肺运动试验、核素心室造影及核素心肌灌注、心肌活检和基因检测等。7.2.2鉴别诊断冠心病性心力衰竭：患者有冠状动脉疾病的临床表现，如心绞痛、心肌梗死病史，常伴有心电图改变或心肌酶升高等相关指标。高血压性心力衰竭：患者有高血压病史，常伴有高血压的相关并发症，如左心室肥厚、动脉硬化等，血压控制不良时易诱发心力衰竭。瓣膜性心力衰竭：患者有心脏瓣膜疾病的临床表现，如心脏杂音、心律失常，常伴有相应瓣膜的功能异常或瓣膜病变。心肌病性心力衰竭：患者有心肌病的临床表现，如心肌肥厚、心律失常，可能伴有家族史，心脏超声检查可发现心肌结构和功能异常。继发性心力衰竭：心力衰竭是由其他系统疾病导致的，如肾脏疾病、肺部疾病、贫血等，需要排除其他系统性疾病的影响。7.3MAFLD与心脏瓣膜疾病7.3.1诊断和检查方案体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点是诊断心脏瓣膜病的主要依据，即使在临床症状出现之前也可据此作出诊断。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险。a)影像学检查：心脏超声是检查MAFLD合并心脏瓣膜病的首选方法。通过超声心动图可以准确地评估瓣膜的钙化程度、结构、运动、厚度、关闭功能和血液流动情况。核素心肌灌注扫描、心脏CT和心磁共振成像对于复杂的瓣膜疾病有较好的诊断能力，对于评估瓣膜疾病的严重程度和手术方案的制定具有重要价值。6T/CMEASXXXX-XXXXb)其他检查：常规心电图和24小时动态心电图可以评估心脏的电活动情况，检测心律失常和心室肥厚等病变，评估心律失常的频率和类型，对于瓣膜疾病合并心律失常或心肌损伤有一定的辅助诊断价值。在某些情况下，可能需要进行瓣膜活检以确定瓣膜疾病的病理类型和活动程度，对于难以诊断的瓣膜疾病有一定的参考价值。7.3.2鉴别诊断风湿性心脏瓣膜疾病：患者有风湿热的相关病史，可能伴有关节炎、皮下结节等症状，心脏听诊可闻及特征性的舒张期杂音。先天性心脏瓣膜畸形：患者有出生时的心脏畸形史或家族史，心脏超声检查可见心脏结构异常，如二尖瓣脱垂、主动脉瓣闭锁等。老年性退变性心脏瓣膜疾病：患者年龄较大，可能有退行性变的表现，心脏超声检查可见瓣膜钙化、增厚等老年性改变。感染性心内膜炎：患者有感染性疾病的病史，可能伴有发热、贫血等全身症状，心脏超声检查可见瓣膜病变、脓肿形成等。药物或放射线治疗后瓣膜损伤：患者有接受药物治疗或放射线治疗的病史，可能伴有相应的药物副作用或放射性损伤，心脏超声检查可见瓣膜功能异常。7.4MAFLD与心律失常7.4.1诊断和检查方案心律失常的确诊主要依靠心电图检查，但部分患者可以通过病史和体征初步诊断。详细追问包括发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等）、发作起止与持续时间，以及发作时是否伴有低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过。这些信息有助于判断心律失常的性质。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)心电图检查：常规心电图可对心律失常进行初步筛查；24小时动态心电图对于AF和其他心律失常的监测更为敏感，可评估心律失常的发生频率及持续时间。b)影像学检查：通过超声检查可以评估心脏结构和功能，包括心室壁厚度、舒张功能、射血分数等。这些指标在MAFLD患者中可能发生变化，并可能与心脏传导系统的风险相关。心脏磁共振成像可以提供更详细的心脏结构和功能信息，对于评估MAFLD患者的心脏病变和传导系统风险具有更高的灵敏度。c)其他检查：对于已经植入心脏起搏器的患者，定期进行起搏器功能评估和调试。心脏电生理检查是一种介入性检查方法，通过导管在心脏内部进行电生理学测量和刺激，用于评估心脏传导系统的功能和诊断心律失常的类型和机制。7.4.2鉴别诊断心房颤动：心电图显示不规则心律。可能伴有心悸、呼吸困难等症状。房室传导阻滞：心电图显示PR间期延长或缺失的QRS波。可能表现为心悸、头晕、晕厥等症状。分为一度、二度和三度阻滞，严重者可能需要植入心脏起搏器。7.5MAFLD与肥胖及血脂异常7.5.1诊断和检查方案7T/CMEASXXXX-XXXX可通过体重指数（BMI）的计算诊断超重和肥胖症。针对肥胖及MAFLD患者，同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)常规体检：包括BMI、腰围、腰臀比和血压等肥胖相关指标。b)血清学生物标志物：包括血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、甘油三酯葡萄糖指数(TyG)等，用于预测ASCVD风险。ApoB作为冠心病风险预测的首选指标。c)影像学：完善腹部超声检查或CT扫描以评估脂肪在内脏器官周围的分布情况，诊断脂肪肝等内脏脂肪积累的情况。d)其他检查：身体成分分析（例如DEXA扫描）以评估体脂肪含量、肌肉质量等身体组成参数。骨密度检查：评估骨量和骨质疏松风险。7.5.2鉴别诊断高胆固醇血症（高胆固醇）：血清中总胆固醇水平升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，可能伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。可通过血液检测胆固醇水平进行诊断。高甘油三酯血症：血清中甘油三酯水平升高，可能伴有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的异常。可通过血液检测甘油三酯水平进行诊断。低密度脂蛋白受体缺陷（类固醇系脂质沉积病）：患者可能出现X型正常的血脂异常，如家族性高胆固醇血症（FH）等，常伴有早发性动脉粥样硬化病变。诊断需通过家族史、遗传学检测以及血脂水平测定进行综合分析。代谢综合征：患者可能同时存在肥胖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压和胰岛素抵抗等表现。诊断需通过综合评估多个代谢参数进行确认。7.6MAFLD与2型糖尿病7.6.1诊断和检查方案2型糖尿病是一种胰岛素分泌不足或胰岛素敏感性降低导致的慢性疾病，典型症状为“三多一少”：多饮，多食，多尿和体重下降。2型糖尿病病因复杂，建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)血清学生物标志物：随机血糖、餐后2小时血糖、尿常规中尿糖阳性、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素（或C肽）释放试验、血脂、血压、尿酸等生化检查用于诊断及评估T2DM严重程度和监测合并症及其他代谢指标。b)影像学检查：超声心动图是评估心脏结构和功能的常规检查方法。肾脏超声检查可以评估肾脏结构和大小，对于评估糖尿病性肾病的早期病变有一定帮助。c)其他检查：脂质代谢检查包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇等指标，对于评估糖尿病患者的心血管风险有重要意义。定期监测血压、肝肾功能对于评估糖尿病患者的心血管风险和并发症有重要意义。7.6.2鉴别诊断1型糖尿病：1型糖尿病通常在青少年或年轻成人发病，由自身免疫破坏胰岛β细胞引起，导致胰岛素分泌严重不足。患者可能有自身免疫疾病的家族史，胰岛素抵抗的表现不明显，常伴有明显的胰岛素依赖性症状。妊娠糖尿病：妊娠期出现的糖尿病，通常在怀孕期间首次出现或者在妊娠期前确诊。患者在妊娠期间可能有高血糖症状，但在分娩后多数情况下会自行消失。化学性糖尿病：由于药物或其他外源性因素引起的高血糖状态，如糖皮质激素类药物的使用、胰岛素抵抗等。患者的高血糖状况与特定药物使用相关，停药后血糖水平可下降。8T/CMEASXXXX-XXXX胰岛素抵抗症候群：患者可能有肥胖、高血压、高甘油三酯血症等代谢异常，但缺乏1型糖尿病的典型自身免疫特征，胰岛素分泌正常或增加，但存在胰岛素作用的抵抗。患者通常为中年或老年成人。胰腺疾病导致的糖尿病：胰腺疾病如胰腺炎、胰腺切除术后等可引起糖尿病，患者可能有相应的胰腺疾病史或手术史，需要通过影像学检查和胰岛素分泌功能测试进行确认。7.7MAFLD与动脉粥硬化样性疾病7.7.1诊断和检查方案动脉粥样硬化性疾病（AS）是指动脉壁的斑块形成和动脉管壁的硬化，可能涉及多个器官系统，如冠心病、脑血管疾病、外周动脉疾病等，其诊断主要依靠临床症状、体征和影像学检查结果。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)血清学生物标志物：炎症细胞（白细胞、中性粒细胞等）血脂水平（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯等）、血糖、血同形半胱氨酸等指标；b)影像学检查：经体表超声可以评估部分动脉病变，如颈动脉和下肢动脉硬化；胸部X线：可发现主动脉粥样硬化导致的血管影增宽和钙化等；冠状动脉CT血管造影：属无创血管检查，有助于判断冠状动脉病变情况，近期服用二甲双胍、肾衰竭或对造影剂过敏者慎做。c)其他检查：心电图检查和运动平板实验可无创评估心脏缺血病变。冠脉造影是诊断动脉粥样硬化的金标准，属于有创检查，可以显示血管管腔狭窄位置及狭窄程度，并可进行相应介入治疗。7.7.2鉴别诊断鉴别诊断主要涉及将MAFLD与其他脂肪肝的原因以及将脑卒中与其他脑血管疾病相区分。综合考虑病史、临床表现和影像学检查结果有助于进行准确的鉴别诊断。心绞痛：心绞痛是冠心病的典型表现，通常由心肌缺血引起，发作时出现胸痛或胸闷不适，通常伴随体力活动加重，休息或硝酸甘油后可缓解。急性冠脉综合症：ACS包括心肌梗死和不稳定型心绞痛，临床表现类似心绞痛，但更严重，可能伴有心电图变化、心肌酶升高等。心律失常：某些心律失常如室性心动过速、室性心律不齐等也可能表现为胸痛或不适，但通常不受体力活动影响，需要通过心电图和Holter监测进行诊断。非冠状动脉性胸痛：由其他原因引起的胸痛，如胸壁疾病、消化道疾病、肺部疾病等，通常伴有相应的症状和体征，需要通过临床评估和相关检查进行排除。胸廓疾病：某些胸廓疾病如肋软骨炎、肋骨骨折等也可能表现为胸痛，但通常有明显的外伤史或局部疼痛点，需要通过体格检查和影像学检查进行鉴别。7.8MAFLD与慢性肾脏病7.8.1诊断和检查方案CKD定义为肾脏结构和功能异常超过3个月。出现以下任一指标超过3个月，即可诊断为CKD：白蛋白通过评估患者的肝功能、肾功能、尿液分析以及影像学检查结果，可以更好地评估患者是否存在慢性肾脏病的风险。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)血清学生物标志物：血肌酐、尿素氮、尿酸是嘌呤代谢产物，肾脏负责尿酸的排泄。尿酸水平升高可能与肾功能减退、高尿酸血症或痛风有关。尿微量白蛋白水平、尿肾小管上皮细胞、β2-微球蛋白等，其中肾小球滤过率是衡量肾功能的最佳指标之一。9T/CMEASXXXX-XXXXb)影像学检查：超声检查是评估肾脏结构和形态的常规检查方法。CT和MRI检查可以提供更详细的肾脏影像。7.8.2鉴别诊断鉴别诊断主要涉及将MAFLD与其他原因引起的肝功能异常以及将慢性肾脏病与其他肾脏疾病相区分。综合考虑病史、临床表现和相关检查结果有助于进行准确的鉴别诊断。急性肾损伤（AKI）：急性肾损伤通常是在较短时间内发生，伴有肾功能急剧下降，血肌酐和尿素氮水平迅速升高。与CKD相比，AKI通常有诱因，如严重感染、肾毒性药物使用等。肾盂肾炎：肾盂肾炎是一种感染性疾病，患者通常有尿路感染的症状，如尿频、尿急、尿痛等，同时可能伴有发热、腰痛等症状。肾小管间质性疾病：肾小管间质性疾病可以是各种原因引起的，如药物过敏、遗传因素等，临床表现包括多尿、少尿、尿液改变等，肾功能下降的程度不如CKD严重。肾血管疾病：包括肾动脉狭窄、肾动脉栓塞等，可导致肾功能损害，但临床表现和影像学特征有所不同，需要通过相关检查进行鉴别。7.9MAFLD与睡眠呼吸暂停综合征7.9.1诊断和检查方案诊断MAFLD与睡眠呼吸暂停综合征的方法主要依赖于临床表现和睡眠监测结果。通过评估患者的肝功能、睡眠质量、呼吸事件次数以及相关检查结果，可以更好地评估患者是否存在睡眠呼吸暂停综合征的风险。同时建议完善以下检查评估ASCVD风险：a)临床及体格检查：根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状可作出临床初步诊断。对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。对部分患者可进行内分泌系统的测定。b)血清学生物标志物：病情时间长和低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白有不同程度的增加。动脉血气分析：病情严重或合并肺心病、呼吸衰竭者，可能有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。c)影像学检查：胸部X线检查：并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应症状。d)其他检查：肺功能检查：病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。常规心电图可出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。多导睡眠图：多导睡眠图监测是确诊睡眠呼吸暂停综合征的金标准，并能确定其类型及病情轻重。7.9.2鉴别诊断鉴别诊断主要涉及将MAFLD与其他原因引起的肝功能异常以及将睡眠呼吸暂停综合征与其他睡眠障碍相区分。综合考虑病史、临床表现和睡眠监测结果有助于进行准确的鉴别诊断。单纯性鼾症：有明显的鼾声，PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。上气道阻力综合征：气道阻力增加。发作性睡病：白天过度嗜睡，发作时猝倒。有家族史。8心血管疾病患者MAFLD的治疗T/CMEASXXXX-XXXX8.1生活方式干预针对MAFLD和肥胖患者的治疗，需要采用多学科综合管理策略，涵盖饮食控制、运动锻炼和戒烟等方面。有效的干预措施不仅可以显著改善患者的肝脏和心脏代谢功能，还能延缓疾病进展，提高生活质量和总体预后。其具体内容包括以下几个方面：a)饮食控制：在MAFLD和肥胖患者中，常常存在过量摄入热量、脂肪、精制碳水化合物以及含糖饮料等，这些饮食习惯会控制饮食能够减少肝脏脂肪含量和肝脏纤维化风险，进而降低心血管疾病风险。建议限制热量、减少含糖饮料摄入，并禁止酒精摄入。MAFLD合并饮酒患者更容易出现代谢异常及冠状动脉粥样硬化，因此需要早期识别过度饮酒的患者，早期识别MAFLD患者并进行酒精戒断，以显著改善患者的预后。减轻体重不仅对于控制血压有积极作用，也对于MAFLD患者的疾病管理至关重要，既往的研究指出，减重约5%能够改善肝脏脂肪变性，减重超过10%不仅能够改善肝脏脂肪变性，也能够改善肝纤维化的进展。地中海饮食推荐。咖啡的摄取也被认为与肝纤维化的低风险和心血管疾病的低风险相关。减肥手术是减肥的另一种选择;然而，其侵入性和潜在的副作用，包括导致严重纤维化，肝硬化和肝衰竭的吸收不良，需要仔细考虑。b)运动锻炼：运动锻炼可以降低肝脏脂肪、增加骨骼肌肉含量并减轻体重，同时能够改善MAFLD患者的肝脏和心脏代谢功能。有氧运动过程中全身主要肌群参与，进行有节奏的活动，是心血管疾病患者适宜的运动方式，心血管疾病患者每周进行至少150分钟的有氧运动或者每周增加不少于60分钟的有氧活动能够有效改善MAFLD。进行任何方式的运动锻炼都可以不同程度改善肝脏和心脏代谢功能。c)戒烟：吸烟和晚期肝纤维化之间的关系已经得到证实，同时大量研究表明吸烟是MAFLD的发病因素，同时吸烟也是动脉粥样硬化性疾病的重要风险因素之一，因此，戒烟对于ASCVD和MAFLD都有获益。8.2药物治疗对于患有代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的患者，临床治疗方案涉及多种药物和治疗方法，每种方法在特定情况下均有其独特的优势和应用场景，药物治疗分为以下若干种：a)他汀类药物：针对有心血管基础疾病的MAFLD患者，使用他汀类药物可能对降低心血管事件和死亡率有益。特别是对于伴有肝脏脂肪病变和高脂血症的患者，他汀类药物可能起到积极作用。尤其对于肝功能异常的患者，匹伐他汀在降低血脂的同时不会增加谷丙转氨酶水平。即使患者已经发展为肝纤维化和肝硬化，也应该强调和强化代谢性心血管危险因素及相关疾病的药物治疗。对于合并心血管疾病高风险的MAFLD和NASH患者，建议尽早使用降血脂药物强化治疗，载脂蛋白B降至目标水平。在降脂治疗中，首选他汀类药物，从低剂量开始，但通常需要中等至高剂量才能确保达到治疗目标。对于不能耐受他汀或血脂未能达标者，可以考虑加用或换用依折麦布、PCSK-9抑制剂等调脂药物。除非合并慢加急性肝衰竭或失代偿期肝硬化（Child-Pugh评分C级），MAFLD和NASH患者可以安全使用他汀类药物。然而，对于血液甘油三酯（TG）水平增高而非心血管风险增加的患者，贝特类药物并不能带来明显的心血管益处，因此仅适用于血液TG>5.6mmol/L的高脂血症患者以降低急性胰腺炎风险。尽管他汀等降脂药物对于合并高脂血症的MAFLD患者也可降低血液肝酶水平，但尚无确凿的肝脏组织学获益的证据。T/CMEASXXXX-XXXXb)降糖药物：包括二甲双胍、吡格列酮、GLP-1受体激动剂、SGLT-2、DPP-4抑制剂等降血糖药物，对肝脂肪变性、炎症和纤维化有潜在有利作用，并对心血管和肾功能有获益。c)THR-β激动剂：2024年3月FDA批准了首个治疗非酒精性脂肪性肝炎成人患者的药物Rezdiffra（resmetirom），是脂肪性肝病领域的里程碑事件，Rezdiffra是一种每日一次口服的甲状腺激素受体β（THR-β)激动剂，旨在通过模拟甲状腺激素的作用来减少肝脏中的脂肪积聚、改善肝脏炎症和纤维化。通过激活肝脏中的甲状腺激素受体，Rezdiffra可以增强代谢、降低胆固醇和甘油三酯水平，从而有助于改善NASH患者的肝功能。80mg和100mg的剂量被推荐用于改善患者肝脏炎症和纤维化。可能存在恶心、腹泻等副反应。d)维生素E：作为脂溶性抗氧化剂，对脂肪肝的治疗有显著获益，可显著降低转氨酶水平，但高剂量使用需考虑可能存在的风险。需要注意的是，服用高剂量（>800IU/天）维生素E的患者的全因死亡率很高。同时，维生素E增加血管疾病或T2DM患者的HF风险和健康男性的前列腺癌风险。在经活检证实的NASH非糖尿病成人中，可以考虑每日800IU的剂量补充维生素E。在开始治疗前，应与每位患者充分讨论相关风险和获益。e)中医治疗：中医学常常从肝论治，结合八纲辨证，对于MAFLD患者具有较好的疗效。根据患者临床表现，可以将脂肪肝患者归属于“肝胀”、“肝癖”、“痰浊”、“胁痛”等中医病症范畴。中医治疗在肝病上具有降脂、抗肝纤维化和护肝等优势。在饮食控制和运动锻炼的基础上，辅以中医治疗，中医证候症状改善明显，疗效显著。中药治疗方面，红曲具有调节血脂、降血糖和减轻炎症反应等作用；白芍能促进肝细胞的再生；法半夏对TG、TC具有抑制作用，对各种肝损伤进行有效预防；山楂提取物能提高HDL-C表达，抑制脂质在器官中沉积，减少TC生成；醋柴胡能调节脂质代谢紊乱，降低TG浓度；茵陈有利胆、保护肝功能以及降血脂等作用；柴胡有抗肝细胞损伤、抗癌及抗炎等功效；黄芪能有效降低血糖、保护肝脏。水飞蓟素作为肝保护剂，有助于稳定肝细胞膜和保护肝细胞酶。柴胡疏肝散有行气、行血之效，对于MAFLD的肝脏脂肪变性、血清学指标等都有明显改善作用。苓桂术甘汤可显著改善脂肪变性，通过增加肝糖原的分解以及减少肝糖原的合成来实现治疗效果。葛根芩连汤通过调控氧化应激水平、炎性因子及NLRP3信号轴表达，缓解肝脏脂肪变性。消脂清肝方辨证加减治疗可有效改善脂质代谢指标。复方丹参滴丸、血脂康、脂康颗粒和八宝丹等中成药在MAFLD的临床治疗中，有效改善脂质代谢、肝脏脂肪变性等作用。8.3随访与监测心血管疾病患者在MAFLD的治疗上需要综合的方法，结合生活方式的调整和适当的药物治疗。他汀类药物、降糖药物、抗氧化剂、维生素E被广泛应用于心血管疾病合并MAFLD的获批标志着MAFLD治疗的重要进展，中医治疗在这一领域中显示出潜在的获益，但选择药物治疗时应考虑可能的风险，并确保定期随访和监测。对于MAFLD患者，特别是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的患者，定期随访和监测是至关重要的。定期的监测不仅有助于评估治疗效果，还可以及时发现潜在的并发症，从而调整治疗方案，降低患者的心血管风险。a)每3-6个月进行血压、体重、腰围、BMI等基本指标的监测，可以评估患者的整体健康状况以及生活方式调整的效果。每6-12个月进行一次血液检查，包括肝功能（ALT、AST、GGT）、血脂（总胆固醇、LDL、HDL、甘油三酯）、血糖（空腹血糖、糖化血红蛋白）、炎症指标（血常规、C反应蛋白）等，可以反映肝脏脂肪变性和心血管风险的变化。b)肝脏影像学检查：每年进行一次肝脏超声检查，以评估肝脏脂肪变性的程度和可能的肝纤维化。对于高风险患者，可考虑磁共振弹性成像（MRE）或瞬时弹性成像（FibroScan）等更精确的检查方法。T/CMEASXXXX-XXXXc)心血管评估：每年进行一次心电图和超声心动图检查，以评估心脏结构和功能的变化。对于有ASCVD高风险的患者，可考虑冠状动脉CT血管造影或核磁共振成像等更详细的心血管检查。d)药物治疗的监测：对于使用他汀类药物、降糖药物、抗氧化剂和维生素E等药物的患者，需定期监测药物的疗效和副作用。特别是他汀类药物，需每3-6个月检测一次肝功能和肌酸激酶水平，以防止药物引起的肝损伤和肌病。e)生活方式的随访：定期评估患者的饮食、运动、戒烟和限酒等生活方式的改变情况。提供个性化的生活方式指导和心理支持，以提高患者的依从性和生活质量。f)中医治疗的评估：对于选择中医治疗的患者，需定期评估其疗效和安全性。包括中药的使用情况和潜在的药物相互作用，确保中西医结合治疗的有效性和安全性。T/CMEASXXXX-XXXX参考文献[1].贺丹,刘厚莲.中国人口老龄化发展态势、影响及应对策略.中共中央党校(国家行政学院)学报.2019;23(04):84-90.doi:10.14119/ki.zgxb.2019.04.011[2].王欣,胡义扬,刘平,冯琴.高血压与非酒精性脂肪性肝病的关系.临床肝胆病杂志.2020;36(11):2584-2588[3].李明,赵彤,徐晓华.高血压合并NAFLD的Scr、BMI、HDL-C检测及其临床意义.中国实验诊断学.2018;22(03):393-396[4].汪思亮,田文君,陆玮婷,史会连.非酒精性脂肪肝患者合并高血压的相关危险因素分析.现代医学.2022;50(07):806-810[5].黄莉,杨帆,王晓云,etal.超声评价酒精依赖综合征合并酒精性脂肪肝患者发生瓣膜钙化的相关性研究.当代医学.2021;27(17):16-18[6].李景东,陈媛.非酒精性脂肪肝病与心律失常.临床心血管病杂志.2023;39(03):172-175.doi:10.13201/j.issn.1001-1439.2023.03.003[7].程武.甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇比值(TG/HDL-C)和谷氨酰转移酶(GGT)预测非酒精性脂肪肝(NAFLD)的价值.中外医疗.2018;37(21):5-8.doi:10.16662/ki.1674-0742.2018.21.005[8].张艳敏,蒋晓忠,常延河,etal.高敏C反应蛋白和血尿酸对2型糖尿病患者非酒精性脂肪肝的预测价值.实用医学杂志.2013;29(02):238-240[9].陈思,赵金珍,胡晶,银孟卓,郭志刚.他汀类药物在治疗非酒精性脂肪肝病中的研究进展.中国动脉硬化杂志.2017;25(03):297-303[10].杨亦新.治疗轻、中度非酒精性脂肪肝首选他汀类药物.求医问药.2013;(03):11-122021;35(05):90-92[12].杜文晋,邢华冰,白秀平.2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病患者血清总胆汁酸水平变化及其相关因素研究.中国医药.2022;17(11):1657-1661[13].邢曙光,马珺珂,任慧,孙军.中性粒细胞/淋巴细胞对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的预测价值.中国医学创新.2021;18(25):152-156[14].李振,祝峻峰.中药治疗代谢相关脂肪性肝病的作用机制研究进展.上海中医药杂志.2023;57(02):8-13.doi:10.16305/j.1007-1334.2023.2206116[15].高沿航.酒精性肝病[J].肝脏,2024,29(01):21-26[16].张志娇,姜梓萌,陈宇航,黄华,赵公芳.脂肪肝诊断标准更名后饮酒在临床分层管理中的价值[J].现代消化及介入诊疗,2022,27(12):1519-1522.[17].李偲,卢秉久,于澜,郑佳连,齐兆东.消脂清肝方辨证加减治疗代谢相关脂肪性肝病的临床观察[J].世界中医药,2023,18(20):2933-2936.[18].张修举.四逆泻心合方治疗代谢相关脂肪性肝病（肝郁脾虚型）临床观察及机制研究[D].中国中医科学院,2024.DOI:10.27658/ki.gzzyy.2023.000080.材,2022,45(08):2026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