房间隔穿刺技术

房间隔穿刺一、概述管经右心房到左心房进展左心系统检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后BrockenbroughMullins20年，随着心血管病成为电生理医生必需把握的技术之一。二、相关解剖内容45o夹角〔13-2mm220-30%正常的心脏，在诞生后虽在生理上闭合，但仍在窝高于左心房时或作心导管插管时无需穿刺可经此通道进入左心房。壁〔13-在房间隔的中下部向下移位，在严峻病变时，卵圆窝上缘移至下1／3，同时随1／2处，房间隔变得更加垂直；并且由于主动脉扩张，房病变时穿刺点应向上和稍向前。三、适应证和禁忌证适应证二尖瓣球囊成形术;房颤导管消融术;起源于左心系统其他心律失常的导管消融术;左心房-股动脉循环支持;经皮左心耳堵闭术;经皮经导管主动脉瓣及二尖瓣放置术等;动物试验争论。禁忌证确定禁忌证为位于房间隔部位的血栓和因房间隔缺损而承受了金属伞堵闭著扩张。四、方法及过程〔一〕房间隔穿刺的经典方法Ross创立的，其要领是在后前位透视下将穿刺1cm处，这4-5点的位置〔13-。连续向下缓〔患者的左侧而与脊柱影重叠，时产生最为明显的第三次跳动〔13-1／3交界限心脏投影的较为向后。〔二〕房间隔穿刺方法的改进Ross法的根底上，先后消灭很多改进方法以增加成功率，削减并发症。KeefeCroft等建议右前斜位透视下依据主动脉根部造影对穿刺点前后位置进展推断。Inoue等提出进展右、心房造影法进展房间隔穿刺点的定位，国内有学者提出左房-脊柱定位法进展位、右心导管定位法、经食管超声定位法、经心内超声定位法等。〔三〕45o透视指引下房间隔穿刺术45o透视指引下房间隔穿刺术是一种比较简洁、牢靠且易于把握的穿刺方法。1．确定穿刺点高度〔图13-5A〕0.5-1.5个椎体高度；左心房影下极者，以冠状窦电极与脊柱中线交界点代表左心房下缘。2．确定穿刺点前后位置〔13-5B〕45o1个椎体高度至心影后缘与房室沟影的中点之间。确定穿刺方向穿刺针及鞘管在右前斜位45o透视下远段弧度消逝呈直线状或接近直线状〔13-545o过于偏前〔13-5C〕和过于偏后〔13-5D〕而导致穿入主动脉或心脏穿孔。后前位透视下认为抱负的穿刺点在右前斜位45o透视下可能明显偏离房间隔，因此右前斜45o是房间隔穿刺点定位不行替代的体位。〔四〕房间隔穿刺步骤常规承受经股静脉途径完成。术前预备术前拍摄心脏三位相，以观看心房的形态、升主动脉的大小和房间隔的形态，除外左房血栓。器械0.032145cm。术前应检查穿刺针角度和鞘管是否匹配。如不匹配可进展适当调整。穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉，沿导丝送入房间隔穿刺鞘管，退出指引钢丝，经导管插入房间隔穿刺针，留意房间隔穿刺针的方向要同穿1cm处。撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管，从下至上看为时钟4-5点的位置，边同步回撤，同样留意穿刺导管回撤过程中的三次跳动征象〔图13-4，撤到卵圆窝整穿刺点的高度〔头足方向。在初步确定穿刺点位置的根底上，在右前斜位45o直线状，此时鞘管尖的位置即是穿刺点的准确位置。假设位置满足，将外轻轻向前推送，即可刺破卵圆窝进入左心房。在穿刺针进入左房后，用力推注造影剂，可以见到造影剂呈细线状到达左房壁后散开〔图13-6A。此外，可在左前斜位，当穿刺针出鞘穿刺时压力突然上升，过间隔进入左心房，可见左心房的压力波形消灭〔图13-6B。穿刺过程中的压力监测显示，穿刺针穿入左心房后，边注应避开盲目用力推送，即使用力推送也应避开鞘管通过后惯性前进。留意事项房间隔穿刺技术上要求较严格，以避开并发症的发生。对阅历丰富的术者，〔1至少两个透视位证明穿刺针尖方向正确;留意穿刺导管回撤过程中的三次跳动〔3〕操作轻柔，掌握好穿刺针力度，避开穿刺后惯性力气;〔4〕在推动鞘前，注射造影剂确认进入左心房;〔5〕假设一旦穿刺失败，首先可以微调穿刺点，将穿刺外撤至鞘管内，在右前斜位45o，透视确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，仍失败者需〔6撤出内鞘后应负压进气。经鞘管送入电生理导管导管时要尽早透视，以免穿破左心房，因经鞘管送导管时力气易传导至头端，尤其是进入左心耳时更易穿出。五、并发症及处理的术者并发症率高，而阅历丰富的术者和单位很少发生。房间隔穿刺最主要的并发症是心脏压塞。在房间隔穿刺点过于偏向前方时，塞。尽管心脏压塞属于严峻的并发症，但假设诊断准时，处理得当，可无严峻不良后果。心脏压塞的主要表现为患者烦躁、冷淡，也可突然意识丧失。体征为血造成严峻病症。左前斜位下可见心影扩大，搏动消逝，有时可见积液影。在明确X线透视与造影剂指示下的心包穿刺引流。具体方法是一般18号长穿刺针连接抽有造影剂的10ml注射器，30o-45o，矢状面夹角15o回抽血液，注射5ml留在心包腔内，如在心脏内则随血流流出心脏。证明在心包内后，送入145cm长导丝，沿导丝送入鞘管，再送入6F的猪尾导管至心脏的后基底部。心包积血排空后观看30分钟，如无的心包积血和填塞消灭，则可回病房观看6-12小时必需把握的根本功。图13-1夹角。心脏的右侧缘黄色局部为右心房，心底后部红色隐现局部为左心房，前方为主动脉和肺动脉。A B面观卵圆窝〔FO〕前上方和膜性室间隔间的膨隆区域，为主动脉隆凸，其左侧比邻主动脉根部〔AO〕的主动脉窦；前下方为冠状窦〔CS〕和三尖瓣环〔TV〕隔侧，后缘为右心房后侧游离壁。4-5点，IAS为房间隔，RA右心房，LA左心房。A BC DA前后位下左、右心房的全景；BC腔内观其次次C腔内观第三次跳动，穿刺导管最终回撤滑进卵圆窝的底部时产生，最为明显。图中蓝色瘦长管为穿刺导管。13-5房间隔穿刺术示意图A确定穿刺点高度，后前位透视下左心房影下缘10.5-1.5个椎体，左心房影下缘