糖尿病的防治与社区管理课件

糖尿病的防治与社区管理

1糖尿病的防治与社区管理什么是糖尿病？由来：公元前400年，我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载过“消渴证”“消渴症”这一病名。17世纪英国医生

尿“甜如蜜”

DiabetesMellitus2糖尿病的防治与社区管理糖尿病定义胰岛素分泌不足胰岛素抵抗以高血糖为主要特点的代谢性疾病及/或胰岛素绝对/相对缺乏

3糖尿病的防治与社区管理糖尿病流行病学4糖尿病的防治与社区管理<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不详患者人数总计>3.7亿警钟：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升WHO.Availableat:.Lastaccessed:January2005.糖尿病的防治与社区管理中国人的糖尿病患病率

年龄标化的总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为9.7％（在男性中为10.6%以及在女性中为8.8%）和15.5%（在男性中为16.1%以及在女性中为14.9%），糖尿病的患病率随着年龄的增长和体重的增加而增加。YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101

城市居民中的糖尿病患病率比农

村居民中的高（11.4%对8.2%）。单纯糖耐量受损的患病率高于单纯

空腹血糖受损的患病率（在男性中为11.0%对3.2%，以及在女性中为10.9%对2.2%）。

糖尿病的防治与社区管理我国糖尿病的流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主糖尿病的防治与社区管理我国糖尿病的流行特点经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004糖尿病的防治与社区管理我国糖尿病的流行特点20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004糖尿病的防治与社区管理我国糖尿病的流行特点1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%糖尿病的防治与社区管理我国糖尿病的流行特点表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2---

胰岛功能可能更差，更易出现

细胞功能衰竭糖尿病的防治与社区管理糖尿病患病率急剧增加的原因我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化糖尿病的防治与社区管理如何发现糖尿病13糖尿病的防治与社区管理如何发现糖尿病

尿常规检查发现尿糖阳性，伴或不伴有尿酮阳性无意中发现指尖血糖或静脉葡萄糖测定数值升高出现糖尿病典型症状出现糖尿病并发症症状出现非特异性症状，可能和糖尿病相关14糖尿病的防治与社区管理尿糖阳性正常人肾脏排糖的阈值（该值称为肾糖阈）=10毫摩尔/升（180毫克/分升）一般情况下，血糖超过10毫摩尔/升，就会出现尿糖阳性，15糖尿病的防治与社区管理尿糖阳性不一定

就是糖尿病血糖的浓度血液里的糖分在肾脏里的排泄取决于三个因素：肾脏对血糖的过滤能力肾脏对血糖的再吸收能力16糖尿病的防治与社区管理哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？1．肾性糖尿：主要是由于肾脏糖重吸收功能受损，使部分糖从尿中漏失，引起尿糖试验阳性，但血糖正常，多见于慢性肾炎、肾病综合征、家族性糖尿及新生儿糖尿等。少数妊娠妇女也有暂时性肾糖阈降低而出现糖尿。

2．内分泌性糖尿：患有内分泌或代谢疾病者，尿糖常增高。如甲状腺、肾上腺皮质、脑垂体前叶等内分泌腺功能亢进时，尿糖呈阳性。

17糖尿病的防治与社区管理

3．应激性糖尿：见于脑出血、脑肿瘤、颅骨骨折、脑外伤、麻醉等，这些疾病有时血糖会暂时性过高，伴有糖尿，随着病情的缓解，血糖恢复正常，尿糖转为阴性。

4．一过性糖尿：有的人若在短时间内进食过量蔗糖、蜂蜜或含糖量高的水果等，糖分很快经肠道吸收进入血液，使血糖浓度升高，超过了肾糖阈，就会引起糖尿。当停止食用这些食物时，则尿糖会迅速转阴。

哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？糖尿病的防治与社区管理

5．尿糖假阳性：有些病人服用氨基比林、咖啡因、维生素C、水杨酸制剂或肾上腺皮质激素、口服避孕药等，常会抑制体内胰岛素释放，尿糖亦可呈假阳性反应哪些疾病也可引起尿糖试验阳性呢？糖尿病的防治与社区管理⒈假阴性肾糖阈高⒉假阳性肾糖阈低、药物意义：诊断参考、治疗监测尿糖阳性不一定

就是糖尿病20糖尿病的防治与社区管理血糖升高空腹（夜晚禁食8小时后）静脉血浆糖或毛细血管全血葡萄糖（指尖血糖）浓度超过5.5mmol/L，就要引起注意啦！21糖尿病的防治与社区管理典型症状：反应性低血糖：急性并发症：出现糖尿病症状多饮、多食、多尿、体重下降餐后3～5小时低血糖低血糖昏迷、高血糖昏迷糖尿病的防治与社区管理糖尿病慢性并发症症状糖尿病慢性并发症症状可以出现在糖尿病诊断后数年，或亦可出现在糖尿病诊断前（未发现的糖尿病）23糖尿病的防治与社区管理糖尿病心血管病变2型糖尿病的主要死亡原因无痛性心梗许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版无症状性心肌缺血，无痛性心梗：以意识混乱、呼吸困难、乏力或恶性呕吐为主述急性冠脉综合征：再发心梗、心梗后心绞痛和充血性心力衰竭的发生率明显升高糖尿病心肌病：心脏舒张功能异常，心肌肥大糖尿病心脏自主神经病变：直立性低血压、静止性心动过速24糖尿病的防治与社区管理脑血管病变

缺血性脑中风独立性危险因素血糖正常高值1.32无症状高血糖1.86已知糖尿病2.72动脉粥样硬化改变糖尿病脑血管病变缺血性脑卒中脑老化及痴呆椎体外系疾病（帕金森病）

许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版25糖尿病的防治与社区管理

糖尿病肾病糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小管肾病无白蛋白尿

微量白蛋白尿

大量白蛋白尿肾功能不全1型糖尿病的主要死亡原因糖尿病肾病泡沫尿尿检发现蛋白阳性尿微量白蛋白水平升高许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版26糖尿病的防治与社区管理视力模糊失明糖尿病眼部病变糖尿病视网膜病变屈光改变白内障青光眼神经病变：动眼神经麻痹（单侧眼睑下垂）许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版27糖尿病的防治与社区管理糖尿病相关皮肤病与糖尿病相关的皮肤疾病糖尿病皮病：双下肢暗红色丘疹或斑块，伴鳞屑、色素沉着面部潮红甲周红斑胫前色素斑皮肤增厚瘙痒症许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版28糖尿病的防治与社区管理感染皮肤：癣、疖痈、丹毒泌尿系：女性伴真菌性阴道炎结核：肺结核胆系、五官糖尿病与感染许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版29糖尿病的防治与社区管理手套-袜子型分布感觉障碍步态与站立不稳（感觉性共济失调）肌肉无力、萎缩、疼痛周围神经病变颅神经病变植物神经病变脊髓病变糖尿病神经病变许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。2010年第2版30糖尿病的防治与社区管理

糖尿病植物神经病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加糖尿病的防治与社区管理糖尿病足血管神经感染溃烂、坏疽、截肢32糖尿病的防治与社区管理33糖尿病的防治与社区管理非特异性症状仅表现为“三多一少”症状中的一种，如消瘦、或口干多饮、或多尿血糖作为筛查指标之一，完善相关检查，切勿漏诊意识混乱、呼吸困难乏力、头晕、恶心呕吐关节酸痛皮肤瘙痒下肢浮肿34糖尿病的防治与社区管理如何诊断

糖尿病35糖尿病的防治与社区管理诊断思路

有无糖尿病

原发或继发

分型

并发症36糖尿病的防治与社区管理诊断糖尿病靠血糖静脉血浆葡萄糖（VPG）毛细血管全血葡萄糖（CBG）空腹血糖餐后2小时随意血糖37糖尿病的防治与社区管理

糖耐量试验血糖未达标但高怀疑有糖尿病者口服葡萄糖耐量试验

(oralglucosetolerancetest，OGTT)38糖尿病的防治与社区管理诊断标准血糖浓度(mmol/L)静脉血浆毛细血管全血IFG空腹5.6~6.9及5.6~6.0及糖负荷后2h7.87.8IFG：空腹血糖损害(impairedfastingglucose)注:

若患者无任何症状空腹血糖需重复一次正常空腹3.5~5.53.9~5.5

糖负荷后2h

7.8

7.8糖尿病空腹

7.0

6.1

任意

11.111.1

糖负荷后2h11.111.1IGT空腹

7.0及6.1及糖负荷后2h7.8且

11.17.8且

11.1IGT：糖耐量损害(impairedglucosetolerance)世界卫生组织（WHO)1999年糖尿病诊断标准39糖尿病的防治与社区管理胰岛素依赖型糖尿病

（IDDM，

型）非胰岛素依赖型糖尿病

（NIDDM，

型）其他类型

分型既往分型：基于治疗新分型：基于病因1型糖尿病2型糖尿病GDM其它特殊型40糖尿病的防治与社区管理1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)

其它特殊型新分型：基于病因5%β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏90%胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗

2%激素水平变化致胰岛素抵抗2%～3%有明确病因的糖尿病41糖尿病的防治与社区管理原发或继发？

继发：有明确病因胰源性内分泌性药物性基因异常遗传性综合征伴糖尿病特殊类型妊娠糖尿病42糖尿病的防治与社区管理

胰岛素绝对或相对不足代谢紊乱症群

1型2型

病毒感染等遗传因素自身免疫反应环境因素损伤胰岛组织肥胖等胰岛β细胞减少胰岛素分泌不足/胰岛素抵抗43糖尿病的防治与社区管理

1型2型流行发病年龄＜30岁＞35～40岁病毒感染有

？或无病学

起病形式

急起较多多为缓起

体重

较瘦较胖

酮症

常见罕见

慢性并发症

数年后可先于DM出现缓解期

常见？或常无

胰岛素治疗

100%依赖无依赖性

血浆INS浓度

很低N或↑或↓主要死因

肾衰竭心血管病变临床表现44糖尿病的防治与社区管理胰岛素及C肽测定：反映胰岛功能-细胞

胰岛素原胰岛素肝肾灭能血浓度代表半衰期短胰岛素浓度C肽不灭能更好地反映胰岛功能半衰期长不受外来胰岛素的影响空腹胰岛素（C肽）测定胰岛素（C肽）释放试验45糖尿病的防治与社区管理正常人胰岛素分泌模式图基础分泌三餐后三餐后高峰分泌46糖尿病的防治与社区管理01530456090120150180min2型糖尿病患者1型糖尿病患者正常人不同人群胰岛素释放试验曲线47糖尿病的防治与社区管理糖尿病的预防和治疗48糖尿病的防治与社区管理2型糖尿病的易感因素

生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲遗传缺乏运动体型肥胖者年龄糖尿病的防治与社区管理外周胰岛素抵抗糖耐量受损早期糖尿病晚期糖尿病Hyperinsulinaemia糖调节缺陷b-细胞衰竭AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代谢分期◄◄代谢综合征从此时开始是可以逆转的！糖尿病的防治与社区管理治疗措施饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病教育血糖自我监测51糖尿病的防治与社区管理(一)饮食治疗

基础治疗*标准体重热量*分配比例*食物选择52糖尿病的防治与社区管理

热量（千卡/kg体重/d）

休息

25～30

轻体力劳动

30～35

中等体力劳动

35～40

重体力劳动

＞40(一)饮食治疗53糖尿病的防治与社区管理0.8～1.2g/kg/日三大营养素的比例三餐分配

1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3

或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖类：50%~60%脂肪：<30%蛋白：15%~20%54糖尿病的防治与社区管理食物选择55糖尿病的防治与社区管理56糖尿病的防治与社区管理(二)运动药物治疗的基础有规律的合适运动循序渐进、长期坚持57糖尿病的防治与社区管理宜餐后运动量不宜过大时间不宜过长1型2型有利于减轻体重提高胰岛素敏感性改善血糖和脂代谢紊乱（尤其对肥胖型）58糖尿病的防治与社区管理胰岛素促分泌剂

磺脲类与非磺脲类胰岛素增敏剂

双胍类与噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂(三)药物治疗口服降糖药物59糖尿病的防治与社区管理磺脲类药物常用制剂：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特缓释片

格列吡嗪及控释片格列喹酮三代：格列美脲图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编60糖尿病的防治与社区管理副作用:低血糖高胰岛素血症肥胖注意：有磺胺药过敏史者慎用！磺脲类药物61糖尿病的防治与社区管理非磺脲类特点：快开快闭速效餐时血糖调节剂低血糖发生

制剂：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编62糖尿病的防治与社区管理制剂：二甲双胍（迪化糖锭、美迪康、降糖片、格华止）降糖灵（苯乙双胍）

双胍类图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编63糖尿病的防治与社区管理优点:

仅降血糖、不发生低血糖改善高胰岛素血症、胰岛素抵抗降低血浆FFA和甘油三酯水平

适应证:2型及1型DM双胍类64糖尿病的防治与社区管理副作用:

胃肠道反应

禁忌证:溃疡（尤其活动性出血时）肾功不全酮症肝功异常体内低氧状态等双胍类65糖尿病的防治与社区管理噻唑烷二酮类(TZD)与肝脏、肌肉细胞PPAR-

结合改善胰岛素抵抗状态纠正糖及脂质代谢异常对胰岛素分泌无影响但发挥作用必须有胰岛素存在糖尿病的防治与社区管理特点：降HbAlC、降血糖且能保持长期稳定注意:监测肝功副作用:

水钠潴留制剂：罗格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类(TZD)67图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编67糖尿病的防治与社区管理制剂：拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）优点:降低餐后高血糖单独使用不引起低血糖

适应证:

2型及1型DMα-糖苷酶抑制剂图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编68糖尿病的防治与社区管理禁忌证:肠道炎症（溃结等）慢性腹泻肝功异常不能用于18岁以下病人孕期及哺乳期禁用

α-糖苷酶抑制剂副作用:

腹胀、腹泻69糖尿病的防治与社区管理胰岛素

糖尿病治疗史上的里程碑70糖尿病的防治与社区管理

制剂

中效图片选自《享受健康人生—糖尿病细说与图解》许曼音教授等主编

胰岛素类似物速效长效预混短效71糖尿病的防治与社区管理胰岛素使用适应证1型DM、GDM、继发性DM

2型DM：急性并发症；严重慢性并发症；口服药物失效；围手术期；合并：严重感染、心脑血管意外、消耗性疾病、妊娠及分娩、肝肾功能不全72糖尿病的防治与社区管理

胰岛素剂量选择的原则

小剂量开始逐步加量胰岛素与口服药的联合73糖尿病的防治与社区管理

副作用:低血糖过敏水肿屈光改变胰岛素耐药性局部硬结等胰岛素74糖尿病的防治与社区管理治疗强调：饮食、运动很重要--基础药物选择有技巧--适应证禁忌证正确对待胰岛素--非毒品

不成瘾75糖尿病的防治与社区管理血糖监测76糖尿病的防治与社区管理77糖尿病的防治与社区管理糖尿病血糖的衡量指标血糖2~6h尿糖2~3周果糖胺2~3月HbA1C78糖尿病的防治与社区管理血糖监测指标

特殊情况下用于诊断(血糖波动较大者)

正常值

6%，HbA1C≥6.5%可诊断糖尿病与血糖浓度和高血糖时间呈正相关反映取血前8～12周的平均血糖水平主要用于评估糖尿病长期代谢控制情况糖化血红蛋白（HbA1C）79糖尿病的防治与社区管理HbA1c的临床应用长期病情控制指标糖尿病预测指标和筛查（空腹血糖易漏诊）

HbA1c>6.5%

预报准确度78%

灵敏度68%

特异性94%对T1DM和GDM的合并症预警

T1DM患者HbA1c8—10%视网膜中度病变

>10%视网膜重度病变

GDMHbA1c>8%将发生畸胎、死胎、子痫80糖尿病的防治与社区管理自我血糖监测81糖尿病的防治与社区管理血糖监测7个最佳时段检测空腹及餐前血糖，有利于发现低血糖和了解血糖控制情况；检测三餐后2小时血糖，能较好地反映进食及降糖药是否合适；检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；检测凌晨1～3时的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。

82糖尿病的防治与社区管理自我血糖监测的注意事项

1、家用血糖仪应定期到医院或售后服务点进行校正核准，特别是当血糖监测结果与病人临床症状或糖化血红蛋白明显不符时，建议抽取静脉血测定血糖。

2、当近期经常出现低血糖时，最好监测餐前血糖和夜间血糖；而当近期血糖常常较高时，应该监测空腹及餐后2小时血糖，这样更能准确地反映出血糖升高的程度。

83糖尿病的防治与社区管理

3、隔一段时间在某一天的不同时间测血糖要比在每天的同一时间监测血糖效果好。因为前者更容易反映出一天24小时中血糖的变化规律，而如果每天都在同一时间测血糖，您总是不知道一天中其它时间血糖水平控制如何。

自我血糖监测的注意事项糖尿病的防治与社区管理

昏迷低血糖症状85糖尿病的防治与社区管理轻者低血糖治疗86糖尿病的防治与社区管理静注或静滴糖水重者87糖尿病的防治与社区管理低血糖的预防告诉病人有关低血糖的症状安排合适的进餐时间和内容运动后增加热卡的摄入在家中使用血糖监测，以调节胰岛素的剂量88糖尿病的防治与社区管理糖尿病的急诊处理89糖尿病的防治与社区管理急性并发症糖尿病酮症酸中毒DiabeticKetoacidosis高渗性昏迷HyperosmolarComa乳酸性酸中毒LacticAcidosis90糖尿病的防治与社区管理昏迷的鉴别诊断糖尿病并发的昏迷非糖尿病引起的昏迷酮症酸中毒昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒脑血管意外高血压脑病尿毒症急性中毒严重感染91糖尿病的防治与社区管理昏迷病人处理92糖尿病的防治与社区管理糖尿病双向转诊93糖尿病的防治与社区管理新诊断患者，制定个体化治疗方案控制未达标者，调整治疗方案合并急性并发症合并严重慢性并发症社区医疗机构三级、二级医疗机构控制达标者急性并发症有效控制慢性并发症有效控制糖尿病双向转诊糖尿病的防治与社区管理建议从社区转往综合医院的情况诊断方面：新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要转诊以明确诊断、病因和分型儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病但分型不明确者Project

Hope

BringingDiabetesEducationandCaretoCommunity糖尿病分级协作管理指南糖尿病的防治与社区管理建议从社区转往综合医院内