间质性肺疾病

关于间质性肺疾病间质性肺疾病间质性肺疾病(ILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和或细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病Diffuseparenchymallungdisease

ILD不是独立的疾病.包括200多种.都有各自的特点.第2页,共34页，星期六，2024年，5月共同特点活动后呼吸困难X线胸片可见双肺弥漫性阴影diffuseovershadowing限制性通气功能障碍伴弥散功能降低

restrictiveventilatoryfunctionaldisturbanceanddiffusionfunctiondecrease肺泡-动脉血氧分压差[P(A～a)O2]增大组织学显示不同程度纤维化fibrosis和炎变伴或不伴肺实质肉芽肿lungparenchymagranuloma或继发性血管病变vascularlesion第3页,共34页，星期六，2024年，5月本组疾病的病变主要发生于肺间质，不仅限于肺泡壁，还包含肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞，亦波及细支气管bronchioles。第4页,共34页，星期六，2024年，5月[肺间质的概念]肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质extracellularmatrix。第5页,共34页，星期六，2024年，5月第6页,共34页，星期六，2024年，5月肺间质成分细胞外基质细胞成分(75%)间叶细胞(30`40%)炎症细胞免疫活性C成纤维C平滑肌C血管周围C

难归类间质C成纤维C肌成纤维C单核-巨噬C(90%)淋巴C(T-,B-,NK)肥大C基质:基底膜(糖蛋白\层粘连蛋白\纤维连接蛋白)纤维成分:主要胶原纤维,弹力纤维第7页,共34页，星期六，2024年，5月机制不同.

共同的规律:肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致纤维化。从肺泡炎alveolitis开始，以纤维化fibrosis告终。

发病机制pathogenesis第8页,共34页，星期六，2024年，5月肺泡上皮alveolarepithelium和血管内皮vascularendothelium损伤及血液中蛋白漏出leakage炎症细胞inflammatorycell、免疫效应细胞immuneeffectorcell进入肺内并释放介质mediator成纤维细胞fibroblasts活化activation、增殖proliferation及产生胶原collagen和细胞外基质，形成纤维化。第9页,共34页，星期六，2024年，5月炎症分为两种类型:中性粒细胞型肺泡炎neutrophilicgranulocytealveolitis:特发性idiopathic，家族性familial，胶原血管性疾病，石棉沉着病asbestosis淋巴细胞型肺泡炎Lymphocytealveolitis:结节病sarcoidosis，外源性过敏性肺泡炎extrinsicallergicalveolitis，铍肺beryllium第10页,共34页，星期六，2024年，5月第11页,共34页，星期六，2024年，5月第12页,共34页，星期六，2024年，5月分类目前国际上将ILD/DPLD分为四类：已知病因的DPLD肉芽肿性DPLD特发性间质性肺炎其他少见的DPLD第13页,共34页，星期六，2024年，5月特发性间质性肺炎

idiopathicinterstitialpneumonia特发性肺纤维化IPF/寻常型间质肺炎UIP非特异性间质性肺炎NSIP急性间质性肺炎AIP/弥漫性肺泡损伤DAD淋巴细胞间质性肺炎LIP隐源性机化性肺炎COP/机化性肺炎OP脱屑性间质性肺炎DIP呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病RBILDcryptogenic-隐源的desquamate-脱屑的第14页,共34页，星期六，2024年，5月一、病史history

职业occupationhistory接触史contacthistory用药史drughistory

发病经过伴随症状、既往病史pasthistory治疗经过therapycourse诊断diagnosis第15页,共34页，星期六，2024年，5月二、临床表现：进行性气短和干咳progressiveshortbreathanddrycough

乏力anergy、食欲不振anorexia、体重减轻lossofweight、关节痛arthralgia。呼吸急促tachypnea，杵状指（趾）clubbedfingers，Velcro啰音低氧血症anoxemia、呼吸衰竭respiratoryfailure第16页,共34页，星期六，2024年，5月三、胸部影像学检查：双肺弥漫性病变。

早期肺泡炎在X线胸片为磨玻璃样阴影ground-glass-likeshadow病变进一步发展，呈现弥漫性结节状nodous、网状reticulated和网状结节状阴影，严重者出现峰窝肺honeycombinglung。部分患者肺容积缩小。近年来高分辨和放大CT影像，对于早期肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值。第17页,共34页，星期六，2024年，5月第18页,共34页，星期六，2024年，5月四、呼吸功能检查

限制性通气功能障碍restrictiveventilatoryfunctionaldisturbance，VC↓TLC↓RV↓弥散功能diffusionfunction降低DLco↓DLco/Va↓，肺顺应性lungcompliance差第19页,共34页，星期六，2024年，5月中晚期出现通气与血流比例失调，出现低氧血症hypoxemia，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症hypocapnia。间质性肺病在X线影像未出现异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发生低氧血症。第20页,共34页，星期六，2024年，5月五、支气管肺泡灌洗：对右肺中叶或左肺舌叶BALF行细胞学、病原学、生化、炎症介质检测来筛选疾病正常细胞总数（5-10）×106个/ml

肺泡巨噬细胞85-90%

淋巴细胞10-15%中性和嗜酸性粒细胞1%以下第21页,共34页，星期六，2024年，5月六、全身系统检查：SLE、RAWegener肉芽肿抗中性粒细胞浆抗体Goodpasture综合症抗肾小球基底膜抗体结节病血管紧张素转换酶七、肺活检

：诊断ILD的重要手段第22页,共34页，星期六，2024年，5月特发性肺纤维化IPF

Idiopathicpulmonaryfibrosis又称隐源性致纤维化性肺泡炎CFA

cryptogenicfibrosingalveolitis第23页,共34页，星期六，2024年，5月发病机制发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟、遗传等因素有关第24页,共34页，星期六，2024年，5月

病理病变在肺内分布不均一，同一低倍视野内可同时有正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化下肺和胸膜下病变明显肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质ECM增加、灶性单核细胞浸润、蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶肺容积减小、牵拉性支扩和肺动脉高压第25页,共34页，星期六，2024年，5月隐袭性起病insidiouslyonste进行性呼吸困难，活动后明显干咳双肺爆裂音（Velcro罗音）80%呼吸浅快，发绀cyanosis临床表现第26页,共34页，星期六，2024年，5月杵状指（趾）20-50%晚期：呼衰、肺心病平均存活3-5年第27页,共34页，星期六，2024年，5月X线胸片：双肺弥漫分布、相对对称的symmetrical网状或网状结节影，多位于基底部basilarpart、周边部peripherypart或胸膜下区subpleuralregion，伴肺容积缩小，蜂窝肺honeycomblung第28页,共34页，星期六，2024年，5月HRCT少量磨玻璃影ground-glass-likeshadow不规则线状linear或网格状影latticedshadow牵拉性支气管或细支气管扩张dragedbronchiolectasis斑片状实变影patchyconsolidatedshadow小结节影smallnodularshadow蜂窝样影honeycombinglung

双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影、不规则线状影和蜂窝状改变是特征性改变第29页,共34页，星期六，2024年，5月肺功能：限制性通气功能障碍+弥散障碍

Lab:ESR↑LDH↑Ig↑，RA(+)，ANA(+)纤维支气管镜检查：排除其他疾病，BALF细胞分析：中性粒细胞增高肺活检lungbiopsy第30页,共34页，星期六，2024年，5月诊断标准diagnosticcriteria诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有２种确诊标准。第31页,共34页，星期六，2024年，5月（一）确认标准一１外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。２同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。第32页,共34页，星期六，2024年，5月（二）确认标准二无外科活检时，需要符合下列4条主要指标和3条以上次要指标1.主要指标①排除其他已知的可引起I