静脉铁剂应用新进展

关于静脉铁剂应用新进展2内容静脉铁剂治疗1234CKD患者伴IDA的概述肾性贫血患者缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法第2页,共49页，星期六，2024年，5月CKD患者伴IDA的概述：贫血的发生率CKD患者伴IDA的概述CKD患者贫血对各器官的影响CKD患者补铁的重要性CKD患者贫血达标率第3页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008Kazmi,AmJKidDis,2001,38:803-8124

贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加HCT贫血的发生率第4页,共49页，星期六，2024年，5月2001年WHO数据：全世界超过20亿人贫血，其中50％为缺铁引起的，是所有贫血中最常见的一种贫血。2002年中国居民贫血患病率为20.1%，男性为15.8%，女性为23.3%，大约有40－50％的育龄期妇女患有缺铁性贫血，而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达64.4％。营养学报2005;27(4);268-72中国居民贫血状况研究缺铁性贫血的发病率第5页,共49页，星期六，2024年，5月中国CKD患者缺铁发生率根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告：460例CKD患者，缺铁的发生率为77.6％绝对性缺铁发生率为12.17％功能性缺铁发生率为65.43％中华内科杂志2000年(39)6:380-383第6页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008CKD患者中发生IDA的估算1NDD-CKD:CoreshJ,etal.JAMA,November2007.DD-CKD:USRDS2009AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;2USRDS2008AnnualDataReport.Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009,Figure2.2;3USRDS2007AnnualDataReport.Figure11.28;4USRDS2004AnnualDataReport.Percentageofparticipantswithanemia,(WHOcriteria)ineachage,gender,race/ethnicitygroups,andCKDstage,Figurep.28(13.7%Stage3,and51.5%Stage4-5);5Fishbane,S.etal.IronIndiciesinCKDintheNHANES1988-2004.ClinJAmSocNephrol.Jan2009;Vol4No.129MillionUSAdultsWithCKD1393,000DialysisPatients218MillionAdultsWith

Stage3&4CKD1354,000(90%)TreatedWithIVIronForIronDeficiencyAnemia3

3MillionAreAnemic(15%)4>1.6MillionHaveIronDeficiencyAnemia(>50%)57第7页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14人体各个器官均受到贫血的影响心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化道不规律的肠道运动免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏8第8页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008Hb达标，任务艰巨-BJHDQC数据北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据CKD患者贫血达标率第9页,共49页，星期六，2024年，5月CKD透析患者的Hb达标率低上海市透析登记报告2010版CKD患者贫血达标率第10页,共49页，星期六，2024年，5月部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查

目的

调查了解国内部分肾科医生治疗肾性贫血的概况。

蔡砺左力CKD患者补铁的重要性中国血液净化杂志2008，7（10）：569-574第11页,共49页，星期六，2024年，5月12ModuleundVariations_ECKD患者补铁的重要性第12页,共49页，星期六，2024年，5月静脉铁剂：纠正贫血的重要药物1要保持Hb在11-12g/dL，大多数患者需要静脉注射铁剂，

（K/DOQI补铁指南第1条5）2静脉铁剂优于口服铁剂，首先可节省EPO用量及或许有独立的增加EPO效应。对大多数患者，只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标Hb值。（K/DOQI补铁指南第10条3）3成人CKD患者在三个月内HCT由25%提升到35%所需要铁总量1000mg，其中600mg用于RBC介质，另外400mg补充持续性失铁。（K/DOQI补铁指南第10条3）13、第13页,共49页，星期六，2024年，5月

静脉铁剂：应用愈来愈广泛1996年来，美国静脉铁剂的应用逐年增长2002年，美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达65%美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg接受静脉铁剂治疗的患者比例%JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第14页,共49页，星期六，2024年，5月

静脉铁剂：纠正贫血的重要药物铁缺乏是CKD贫血常见原因，三个因素使静脉铁剂成为纠正贫血的一线用药EPO治疗揭开血透患者铁动态平衡的真面目：铁缺乏，而不是铁过剩口服铁不能满足补铁需求将静脉铁剂推至补铁治疗前线循证医学证据规律、持续、预防性补铁较间断性治疗铁缺乏，更有效达到Hb目标值，降低ESA剂量贫血治疗指南的实施和认可美国肾脏病基金会(K/DOQI)指南（1997,2000,2006,2007)欧洲最佳实践指南(EBPG)（1999,2004)KDIGO2008指南

JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第15页,共49页，星期六，2024年，5月16内容静脉铁剂治疗1234肾性贫血患者补铁的重要性缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法第16页,共49页，星期六，2024年，5月17贫血及铁状态评估铁缺乏的种类缺铁指标的检测补铁目标值第17页,共49页，星期六，2024年，5月在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前，应对下列指标进行评价：

18ModuleundVariations_ECRP炎症评价贫血及铁状态评估第18页,共49页，星期六，2024年，5月

反映红细胞生成所需铁充足性的指标：TSAT,MCV,MCH,CHr,PHRCPHRC:低色素红细胞百分比>

5%-10%,

标本在长时间储存和运送中，出现假性升高。MCV,MCH,平均红细胞体积，平均血红蛋白量在长期铁缺乏时，才低于正常。TSAT,CHr,可以及时可靠的评估铁状态建议：同时检测Hb,铁蛋白，TSAT或TSAT,CHr贫血及铁状态评估第19页,共49页，星期六，2024年，5月血清铁蛋白(SerumFerritinSF)代表体内贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标。急性期反应蛋白，急性炎症时升高。正常值：20～180ng/mL

血清铁蛋白

TSAT(TransferrinSaturation)反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁的数量循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质TSAT=血清铁/总铁结合力正常值:20-50%转铁蛋白饱和度（TSAT）TSATSF贫血及铁状态评估第20页,共49页，星期六，2024年，5月

1.K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-2382.Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333血透病人铁缺乏的种类第21页,共49页，星期六，2024年，5月开始ESA治疗起，每月一次。稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次。

铁状态检测的频率K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南第22页,共49页，星期六，2024年，5月

对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉”

对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”

铁状态检测的频率欧洲促红细胞生成素研讨会第23页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008HD-CKD患者：SF>200ng/dl;

TSAT>20％，CHr（网织红细胞血红蛋白量）>29pg/cell。ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/dl;和TSAT>20%。

不同肾病患者补铁目标值K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南第24页,共49页，星期六，2024年，5月

铁蛋白水平的上限如果SF高于500ng/ml，无充分证据推荐需常规使用静脉铁剂。当SF高于500ng/ml，应评价ESA反应性、Hb和TSAT水平、患者的临床状态，从而决定是否使用静脉铁剂治疗。K/DOQI-2006，肾性贫血治疗指南第25页,共49页，星期六，2024年，5月

铁蛋白水平的上限

如果低色素性红细胞减少至2.5%以下或TSAT>50%）及/

或血清铁蛋白>800ng/l，

则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进一步升高及/或用于维持某一Hb水平的促红细胞生成素所需用量的进一步减少。第26页,共49页，星期六，2024年，5月27内容静脉铁剂治疗1234肾性贫血患者补铁的重要性肾性贫血缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法第27页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008经证实，氢氧化三铁蔗糖复合物有效1安全2是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法NDT(2000)Vol.15,1743-1745,1Lancet344:1305-1306,1994,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,2AdvPeritDial12:161-166,1996,AJKD34:4:(Suppl2)S40-S46,1990,,NDT11:1797-802,1996

选择哪一种铁剂？

MacdougallReviewNDTNov2000第28页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

临床应用的静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁第29页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008静脉铁剂的化学结构全部静脉铁剂均为环形的铁－碳水化合物纳米颗粒组成的胶体氢氧化铁核心碳水化合物外壳稳定氢氧化铁核心延缓生物活性铁的释放保持纳米颗粒的悬浮性JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第30页,共49页，星期六，2024年，5月

静脉铁剂的化学结构异同相同之处铁核心的化学结构相同不同之处核心的大小纳米颗粒的大小碳水化合物的化学结构结构不同导致药理/生物学特性差异注射后清除率铁释放率铁生物利用率JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第31页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008静脉铁剂的化学结构对比*长轴X短轴；++++++：非常稳定；+：不稳定右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第32页,共49页，星期六，2024年，5月2321

分子量vs.血浆清除速度0204060010020030044分子量（道尔顿）血浆半衰期（小时）药物1/2/3：右旋糖酐铁4：蔗糖铁Kudasheva(formulaweight)2004Geisser1992Lawrence1998分子量越小，血浆半衰期越短，血浆清除速度越快JAmSocNephrol15:S93–S98,2004第33页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

分子量vs.血浆清除速度右旋糖酐铁®蔗糖铁小时020406080血浆铁清除比率5010100%初始值蔗糖铁血浆清除速度快于右旋糖酐铁，无蓄积危险第34页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

分子量vs.铁生物利用率分子量越小，释放至转铁蛋白的铁比例越高，铁生物利用率越高蔗糖铁的铁核心<右旋糖酐铁，分子量<右旋糖酐铁，铁生物利用率更高释放至转铁蛋白的铁%JAmSocNephrol15:S107–S111,2004第35页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

铁-碳水化合物沉积部位vs.组织毒性右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁肝实质组织网状内皮系统Geisseretal.(1992)DrugResearch,42:1439-145210m4h4d14d10m4h4d14d10m4h4d14d用药10分钟，4小时、4天与14天后肝脏组织切片中铁沉积物的分布安全的补铁制剂，应主要沉积于网状内皮系统（RES）蔗糖铁大部分沉积于RES，不导致组织损伤葡萄糖酸铁大部分沉积于肝脏实质，引起肝脏损伤第36页,共49页，星期六，2024年，5月葡萄糖酸铁蔗糖铁通常发生中等及大面积的坏死没有发生坏死肝脏的组织毒性：注射后4小时显微镜下观察到的小鼠肝脏Geisseretal.(1992)DrugResearch,42:1439-1452铁-碳水化合物沉积部位vs.组织毒性铁-碳水化合物沉积部位vs.组织毒性第37页,共49页，星期六，2024年，5月静脉铁剂药理特性比较总结：蔗糖铁是理想的选择与强结合型铁复合物（右旋糖酐铁）比较，蔗糖铁的优势铁释放速度更快铁生物利用度更高血浆清除速度更快，无蓄积危险不包含缓慢降解的生物多聚体不产生致过敏反应的特异性抗体与弱结合型铁复合物（葡萄糖酸铁）比较，蔗糖铁的优势沉积于网状内皮系统，而非肝实质，不引起肝损伤极易被红细胞生成所利用Dataonfile第38页,共49页，星期六，2024年，5月VE

蔗糖铁：满足理想静脉铁剂的要求Arzneimittelforschung1999;42:1439-52第39页,共49页，星期六，2024年，5月右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁分子量>100KDa稳定性高

毒性低 毒性低 毒性高

- 无肝实质沉积 有肝实质沉积

- 无游离铁释放 有游离铁释放

DIAR 无DIAR或类过敏反应 -

FDA妊娠分级:C

B BDIAR：右旋糖酐过敏反应

小结：不同的静脉铁制剂DrugResearch42:1439-1452(1992)AJKD37:300-7(2001)分子量43KDa稳定性中分子量<50KDa稳定性低第40页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

蔗糖铁总过敏[样]反应发生率低，死亡率为0100万100mg等效剂量报告率NephrolDialTransplant(2005)20:1443–1449第41页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008

蔗糖铁各类过敏[样]反应发生率均低100万100mg等效剂量报告率NephrolDialTransplant(2005)20:1443–1449第42页,共49页，星期六，2024年，5月VEN-PM010/01-11/2008右旋糖酐铁：过敏反应影响其使用－KDOQI指南美国国家肾脏基金会慢性肾病贫血治疗指南：右旋糖酐铁过敏反应发生率更高,而且更严重既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应建议:在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治蔗糖铁的安全性更好AmericanJournalofKdineyDiseases2006;47,S58-70.第43页,共49页，星期六，2024年，5月44内容静脉铁剂治疗1234肾性贫血患者补铁的重要性肾性贫血缺铁指标的检测选择何种静脉铁剂蔗糖铁的用法第44页,共49页，星期六，2024年，5月蔗糖铁给药总剂量第45页,共49页，星期六，2024年，5月用药途径静脉给药：静脉滴注静脉推注直接注射到透析器的静脉端，该药不适合肌肉注射该药不适合