神经内科疾病相关糖皮质激素使用方法VIP

神经内科疾病相关糖皮质激素使用方法（据指南总结）12345常用剂量换算关系各类疾病用法糖皮质激素使用指导停用糖皮质激素指征糖皮质激素分类与比较CONTENTS目录1.常用剂量换算关系地塞米松泼尼松甲强龙琥珀氢考5mg33mg26mg132mg10mg66mg52mg264mg可的松25mg=氢化可的松20mg=泼尼松5mg=泼尼松龙5mg=甲强龙4mg

=曲安西龙4mg=倍他米松0.8mg=地塞米松0.75mg=氯地米松0.5mg泼尼松5mg=甲强龙4mg

=地塞米松0.75mgPS：泼尼松：又称“强的松”或“去氢考的松”2.糖皮质激素的短、中、长效归类与比较临床医生经常使用到糖皮质激素，不过很多人对“的松、尼松、米松”，“短效、中效、长效”还是傻傻分不清楚，常常混淆。记住3个字：可/尼/米——不易再模糊！短效糖皮质激素：多带“可”字，如可的松、氢化可的松。生物半衰期8-12小时。中效糖皮质激素：多带“尼”字，如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松等。生物半衰期18-36小时。长效糖皮质激素：多带“米”字，如地塞米松、倍他米松。生物半衰期36-54小时。2.1短效激素：可的松、氢化可的松优点：其抗炎效力弱，作用时间短，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制较轻，作用与生理状态较为接近。主要适用于肾上腺皮质功能不全的生理替代治疗。缺点：但是其盐皮质激素活性较强，长期使用患者可出现水钠潴留、高血钾等不良反应，所以多用于短期激素替代治疗。选择：可的松需要经过肝脏转化成氢化可的松才能发挥作用，所以肝功不好的患者，直接选用氢化可的松。2.糖皮质激素的短、中、长效归类与比较2.2中效激素：泼尼松、泼尼松龙、泼尼松、甲强龙优点：临床主要用于风湿性疾病和自身免疫性炎症性疾病治疗，它的抗炎作用和副作用介于短效和长效之间，对HPA轴抑制作用相对较弱，是三类中唯一可以长期应用的激素。甲泼尼龙：是唯一可用于冲击疗法的药物。泼尼松：可长期服用，但因其需经肝脏活化后才能发挥作用，所以肝功能不全患者不宜使用，泼尼松龙可用于肝功不全的患者。2.糖皮质激素的短、中、长效归类与比较2.3长效激素：地塞米松、倍他米松优点：抗炎作用强（约氢化可的松的25倍），用药剂量小。缺点：生物半衰期也长，对HPA轴抑制作用长而强，所以不宜长期使用。用途：一般只可作为临时性的短期用药，如抗过敏等，或用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的情况，还可以用作地塞米松抑制试验。2.糖皮质激素的短、中、长效归类与比较3.各类疾病的糖皮质激素用法1.使用方法：泼尼松0.5～1.0mg/kg/d晨顿服；或20mg/d晨顿服，每3天增加泼尼松5.0mg直至足量60～80mg。通常2周内起效，6～8周效果最为显著。2.如病情危重，在经良好医患沟通基础上并做好充分机械通气准备下，可用糖皮质激素冲击治疗，其使用方法为：甲强龙1000mg/d，连续静脉滴注3天，然后改为500mg/d，静脉滴注2天；或者地塞米松10～20mg/d，静脉滴注1周；冲击治疗后改为泼尼松或者甲强龙，晨顿服。3.泼尼松或甲强龙减量需要根据患者病情改善情况个体化，如病情稳定并趋好转，可维持4～16周后逐渐减量；一般情况下逐渐减少泼尼松用量，每2～4周减5～10mg，至20mg左右后每4～8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。即递减法：甲强龙500～1000mgQd，ivdrip×3～5天，或地塞米松10～20mgQd，ivdrip×7天→随即改为口服：泼尼松100mgQd（第1天）→100mgQd（第2天）→80mgQd（第3天）；病情稳定后：每月可减量20mg直到60mgqd，然后每月减去10mg直到20mgqd，再每隔3个月减去5mg，直到最小维持量10mgqd，若病情有反复，恢复剂量同前。减量时间超过1年。3.1重症肌无力MG【中华神经科杂志2015；48（11）】参考：【指南】中国重症肌无力诊断和治疗指南2015递增法：醋酸泼尼松0.5～1.0mg/kg，每日晨顿服；或20mg/d晨顿服，每3天增加醋酸泼尼松5.0mg直至足量(60～80mg)。通常2周内起效，6～8周效果最为显著。递减法：如病情危重，在经良好医患沟通并做好充分机械通气准备下，可用糖皮质激素冲击治疗，其使用方法为：甲泼尼龙1000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注2d；或者地塞米松10～20mg/d，静脉滴注1周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲泼尼龙，晨顿服。视病情变化调整药物剂量，醋酸泼尼松或甲泼尼龙减量需要根据患者病情改善情况个体化，如病情稳定并趋好转，可维持4～16周后逐渐减量；一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每2～4周减5～10mg，至20mg左右后每4～8周减5mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素不良反应，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等。3.1

重症肌无力MG【中华神经科杂志2015；48（11）】参考：【指南】中国重症肌无力诊断和治疗指南2015甲泼尼龙与醋酸泼尼松相比较起效快，无须肝脏转化直接发挥抗炎作用。抗炎作用是醋酸泼尼松的1.25倍，可迅速改善MG临床症状；甲泼尼龙与受体亲和力高，免疫抑制作用是醋酸泼尼松的18倍；不良反应较少，对肝功能不全及联合使用免疫抑制剂的MG患者比较安全，疗效可靠；药物清除率不会因时间延长而增加，从而药物在体内可维持恒定浓度，避免因其在体内维持剂量不足而影响疗效。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，40%～50%的MG患者肌无力症状会在4～10d内一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者，应慎重使用糖皮质激素；同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。Lambert-Eaton综合征：同重症肌无力治疗递增法：20mgQd—40mgQod—60～80mgQod。3.1

重症肌无力MG【中华神经科杂志2015；48（11）】3.2多发性肌炎PM【中华神经科杂志2015，48（11）】常用方法为：初始泼尼松口服剂量：1.0～1.5mg/kg/d，晨起顿服；维持4～8周左右开始递减，减量速度通常是高剂量时每1～2周减5mg，至30～40mg/d以下时每1～2个月减2.5～5.0mg，根据情况调整减药速度，可减停或小剂量维持。临床缓解并稳定、肌酸激酶基本正常、肌电图无自发电活动时可以考虑停药。激素疗程一般在2～3年甚至更长。症状严重的患者，如出现吞咽困难、呼吸困难或同时合并其他脏器受累，如间质性肺炎等，可在口服之前进行甲泼尼龙冲击治疗，剂量为1000mg／d静脉滴注，每3～5天减为对半剂量，至相当于泼尼松的初始口服剂量时改为口服同前。或同重症肌无力治疗递减法：甲强龙500～1000mgQd，ivdrip×3～5天或地塞米松10～20mgQd，ivdrip×7天→随即改为口服：泼尼松100mgQd（第1天）→100mgQd（第2天）→80mgQd（第3天），然后减量同重症肌无力（见2.1重症肌无力）。大部分PM患者在2～3个月后症状改善，若改善不明显或糖皮质激素无法耐受，则加用或换用免疫抑制剂。注意糖皮质激素的禁忌证，特别是活动性乙型肝炎等。使用糖皮质激素后，肌力和肌酶的改变常不平行，因此，观察疗效更重要的是临床肌力的改善。3.2多发性肌炎PM【中华神经科杂志2015，48（11）】参考：【指南】多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南2010到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗多发性肌炎PM和皮肌炎DM的首选药物。但激素的用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松l.2mg/kg/d(用量范围60～100mg/d)，或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1～2个月后症状开始改善，然后开始逐渐减量。激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发，则须重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗，方法是：甲泼尼龙每日500～1000mg，静脉滴注，连用3d。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外，还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病。3.2多发性肌炎PM【中华神经科杂志2015，48（11）】3.3多发性硬化症【中华神经科杂志2015；48（5）】原则：大剂量短疗程；同样适用于急性视神经炎。1.病情较轻者从甲强龙1g/d开始，静脉滴注3-4h，共3-5d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。2.阶梯减量方法：病情严重者从甲强龙1g/d开始，静脉滴注3-4h，共3-5d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2-3d，至120mg以下，可改为泼尼松口服60-80mg，l次/d，每个剂量2-3d，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3-4周。即静滴甲强龙1.0g/dayx3次或0.5g/dayx5次；口服泼尼松60mg/day，3周内逐步递减，方法：60mg，45mg，30mg，15mg，5mg，每个剂量2~3天，直至减停，原则上总疗程不超过3-4周。3.若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。4.儿童20-30mg/kg/d，静脉滴注3-4h，每天1次，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，1mg/kg/d，每2天减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗，或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（IVIG）。参考【指南】多发性硬化NICE指南2015尽早对影响正常功能的MS复发进行治疗，一般在症状出现的14天之内。如果新的症状已经存在超过3个月，这几乎不可能是一次急性的复发，很可能是疾病的进展，因此不要用激素治疗。【基于GDG的经验和意见】复发的治疗*MS复发的治疗可给予口服甲基泼尼松龙0.5g每天，连续5天。【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】*以下情况可以考虑应用静脉甲基泼尼松龙1g静滴qd，连续3～5天：口服激素无效或者不能耐受者，或者由于复发较严重或者需要监测医疗或心理的情况比如糖尿病或抑郁症而需要住院的患者【基于来源于随机对照研究的极低到低质量的证据】治疗复发不要选择比甲基泼尼松龙500mg每天、连续5天更少剂量的激素。【基于GDG的经验和意见】不要让MS的患者带激素回家以备未来复发时自行治疗。【基于GDG的经验和意见】3.3多发性硬化症【中华神经科杂志2015；48（5）】3.4视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD【中国神经免疫学和神经病学杂志2016;23(3)】原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。具体用法如下：甲泼尼松龙1000mg静脉点滴，qd，共3ｄ；500mg静脉点滴，qd，共3d；240mg静脉点滴，1次/d，共3d；120mg静脉点滴，qd，共3d；泼尼松60mg口服，1次/d，共7d；50mg口服，qd，共7d；顺序递减至中等剂量30～40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg，至10～15mg口服，1次/d，长期维持。注意事项：部分NMOSD患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情再次加重，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每1～2周减5～10mg，至维持量（每天5～15mg），与免疫抑制剂长期联合使用。参考1：【指南】中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南2016激素治疗短期内能促进NMOSD急性期患者神经功能恢复（A级推荐），延长激素用药对预防NMOSD的神经功能障碍加重或复发有一定作用。（1）治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。（2）推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解，具体用法如下：甲泼尼松龙1g静脉点滴，1次/d，共3d；500mg静脉点滴，1次/d，共3d；240mg静脉点滴，1次/d，共3d；120mg静脉点滴，1次/d，共3d；泼尼松60mg口服，1次/d，共7d；50mg口服，1次/d，共7d；顺序递减至中等剂量30-40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg，至10-15mg口服，1次/d，长期维持。3.4视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD【中国神经免疫学和神经病学杂志2016;23(3)】（3）注意事项：部分NMOSD患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情再次加重，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，可每1-2周减5-10mg，至维持量（每天5-15mg），与免疫抑制剂长期联合使用。大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静脉滴注应持续3-4h，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。应用质子泵抑制剂预防上消化道出血，对于年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防。激素其他常见副作用包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松、股骨头坏死等。激素治疗中应注意补钾补钙，应用维生素D，较长时间应用激素可加用二膦酸盐。尽量控制激素用量和疗程，以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症。3.4视神经脊髓炎谱系疾病NMOSD【中国神经免疫学和神经病学杂志2016;23(3)】参考：【指南】中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变中国诊治指南2017激素是首选治疗药物，可以缓解瘤样脱髓鞘病变TDLs急性期的症状，减少病灶大小和影像上的强化。然而，相比于MS，TDLs的病灶更大，症状更严重，因此，激素冲击治疗后的减量过程应维持更长时间，以避免疾病的复发和加重。a.激素应用原则：大剂量冲击，缓慢减量。b.（1）成人：甲强龙1000mg/天静脉滴注（IV）持续3-4小时，维持3-5天，然后逐渐减量，每次减半，每个剂量维持2-3天，当剂量减至120mg/天，80mg/天时，应改为口服甲泼尼龙（或相当剂量泼尼松龙）40mg/天×3天，然后减为32mg/天×3天，28mg/天×3天，后续每周减少1片，直至停止。（2）儿童：甲强龙20-30mg/kg/天，IV持续3-4小时，维持5天。考虑到激素对儿童的副作用，建议短程使用激素。如达到疾病完全缓解，即可开始口服泼尼松龙1mg/kg/天，然后每隔一天减少5mg直至停止；如果症状缓解较慢，剂量可每2-3天减半。当甲强龙减至80mg/天时，改为泼尼松龙（或甲泼尼龙）口服，减量方法同上。大多数TDLs患者对激素敏感，在静脉激素冲击序贯口服泼尼松龙后可缓解，在激素减量过程中，如果患者症状复发或新发症状，需要重新来一轮激素冲击疗法，或一个疗程的丙种免疫球蛋白（具体用法如下）。3.5TDLs【指南】中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变TDLs中国诊治指南2017c.注意事项：（a）激素应该在早晨服用，与人体内源性激素节律一致，减少下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。（b）大剂量激素可引起心律失常，因此静脉滴注激素不应太快，应在3-4小时内滴注完成。当发生心律失常时，应立即停止滴注激素，并及时给予处理。（c）其它不良反应包括低钾血症、高血糖、高血压、血脂异常、上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等。可以考虑预防性使用质子泵抑制剂（护胃）、补钾、补钙、补充维生素等；此外，大剂量激素可能引起失眠，可给予唑吡坦对症处理。（d）对于怀疑PCNSL的患者，尽量避免在活检前使用激素，因为激素可以使影像和病理变得不典型，令诊断复杂化。3.5【指南】中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变TDLs中国诊治指南20173.6慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根病【中华神经科杂志2010；43（8）】激素曾被用作主要治疗，但在某些病人中由于会产生依赖性，国内一部分学者仍主张使用激素，但也都承认对病程的缩短帮助不大，仅能控制临床症状，已退至二线治疗，让位于丙球和血浆置换等治疗或作为辅助治疗。二线治疗常用方案同重症肌无力治疗递减法；有的病人在治疗1～2月内可能无效，但继续使用后可能会有效。方法一：甲泼尼龙500～1000mg／d，静脉滴注，连续3～5d，然后逐渐减量或直接改口服泼尼松lmg/kg/d，清晨顿服，维持l-2个月后逐渐减量；减半量改为泼尼松30mgqd，每周减量，疗程1～2月。方法二：地塞米松lO～20mg／d，静脉滴注，连续7d，然后改为泼尼松lmg/kg/d，清晨顿服，维持l-2个月后逐渐减量；方法三：直接口服泼尼松lmg/kg/d，清晨顿服，维持1-2个月后逐渐减量。上述疗法口服泼尼松减量直至小剂量(5-10mg)均需维持半年以上，再酌情停药。血浆置换（PE）：是最早证明对GBS有效的免疫疗法，可去除血浆中致病物质，减轻对周围神经的损害，缩短病程。目前关于PE应用时间已经明确，即在起病4周内尤其在2周内使用效果佳。但目前血浆置换没有明确的最佳用量，北美的试验证据建议总交换量为200～250ml/kg，交换7～10d，且连续流动血浆置换优于间歇流动交流置换。2010版《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》提出：每次血浆交换量为30～50mL/(kg•d)，在1～2周内进行3～5次。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：IVIG可中和体内致病性自身抗体、抑制炎性细胞因子、抑制补体结合及T细胞调节。IVIG在起病2周内应用效果比较明显。Hughes等的Cochrane系统评价表明IVIG与PE治疗具有同样的疗效，建议用量为0.4g/(kg•d)，连续使用5d。目前IVIG取代PE成为GBS首选治疗方法。3.6慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根病【中华神经科杂志2010；43（8）】3.7自身免疫性脑炎AE【中国自身免疫性脑炎诊治专家共识2017】用法：甲基泼尼松龙500-1000mg/日，静脉滴注，3-5天；而后40-80mg/日，连续2周；之后改口服激素，泼尼松1mg/Kg/d，逐渐减量至停用。轻症患者可以不采用静脉激素治疗，采用口服激素治疗。激素总疗程4-6个月。激素减停的过程中要注意评估脑炎的活动性，注意减量过程中脑炎反复。注意事项：1、糖皮质激素剂量换算关系为：5.0mg醋酸泼尼松=4mg甲基泼尼松龙=0.75mg地塞米松）大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意激素冲击速度要慢，每次静脉滴注应持续3～4h，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。2、在使用激素过程中注意补钙、补钾、维生素D和使用抗酸类药物保护胃黏膜,应用质子泵抑制剂预防上消化道出血。3、不良反应包括：电解质紊乱、血糖、血压、血脂异常、上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死、食量增加、体重增加、向心性肥胖、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、类固醇肌病等，应引起高度重视。3.7自身免疫性脑炎AE【中国自身免疫性脑炎诊治专家共识2017】3.8贝尔面瘫【指南】中国特发性面神经麻痹诊治指南2016对于所有无禁忌证的16岁以上患者，急性期尽早口服使用糖皮质激素治疗，可以促进神经损伤的尽快恢复，改善预后。通常选择泼尼松或泼尼松龙口服，30-60mg/d，连用5d，之后于5d内逐步减量至停用。发病3d后使用糖皮质激素口服是否能够获益尚不明确。儿童特发性面神经麻痹恢复通常较好，使用糖皮质激素是否能够获益尚不明确。对于面肌瘫痪严重者，