疼痛诊疗学 第10、11章 胸腹部疼痛+腰腿痛VIP

第十章胸、腹部疼痛周忠群南华大学附属第一医院疼痛科概述胸腹部疼痛根据疼痛的原因分类炎症性疼痛：食管炎、肺炎、胸膜炎、乳腺炎、肋软骨炎、软组织疾病、胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、腹膜炎、阑尾炎癌性疼痛：肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌、肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、妇科肿瘤神经病理性疼痛：带状疱疹、肋间神经痛、胸腹手术后疼痛急性胸痛心绞痛主动脉夹层气胸肺栓塞概述心绞痛心绞痛是由于心脏冠状动脉供血不足，心肌暂时性急性缺血、缺氧所引起的综合征。主动脉夹层由于内膜局部撕裂，受到血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。气胸典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。肺栓塞症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位，多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊。概述急性腹痛急性胃炎急性胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎胆石症、胆道感染急性胰腺炎肾绞痛概述急性胃炎：是由不同病因引起的胃粘膜急性炎症。急性胃十二指肠穿孔：是消化性溃疡常见的严重并发症。急性阑尾炎：转移性右下腹痛。胆石症急性感染并梗阻：均可引起剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹部为中心，可放射至右肩背部。急性胰腺炎：是由于胰管梗阻、胰管内压力增高或胰腺组织缺血造成胰液逆流，胰酶消化胰腺组织所致，可导致休克，甚至危及病人生命，应及时诊断与治疗。肾或输尿管结石：疼痛剧烈难忍，典型的发作是绞痛、刀割样痛，为阵发性，病人辗转不安、大汗、恶心、呕吐，疼痛部位在病变一侧脊肋三角区、肋部、下腹部，向腹股沟放射。概述治疗：合理分诊积极治疗原发病谨慎止痛概述肋间神经痛肋间神经痛是指一个或几个肋间神经支配区域阵发性或持续性疼痛。原发性肋间神经痛极少，其发病原因不明。临床多见的是继发性肋间神经痛。后者分为根性、干性肋间神经痛两类，根性神经痛是由于病变累及胸脊神经根处，而干性神经痛由于病变累及肋间神经所致。病因1．炎症：感染性与非感染性炎症，如带状疱疹、胸膜炎、结核病、风湿病、强直性脊柱炎。2．创伤：如肋骨骨折、胸肋关节错位、胸部手术后、心脏或胸部大动脉开胸手术后、胸椎损伤或手术后、胸椎侧弯畸形等。3．肿瘤：椎管内外原发性或转移性肿瘤。4．代谢性疾病：糖尿病末梢神经炎、骨质疏松、乙醇中毒。5．其他：老年性脊柱骨性关节炎、退行性病变、胸椎骨质增生、胸椎椎间盘突出等。肋间神经痛诊断肋间神经痛的致病原因很多，因此诊断时应根据病史、体征、影像学资料进行鉴别诊断，以确定原发病。根据疼痛发生在沿肋间神经分布区，局部有压痛，以及刀割样痛，持续性，时轻时重等特征可以诊断。但应与心绞痛、胸膜炎、心肌炎、肝脏胰腺疾病等相鉴别。肋间神经痛治疗：1.针对病因治疗2.肋间神经阻滞：对肋间神经痛十分有效，同时也可作为诊断性阻滞3.痛点阻滞治疗4.药物治疗5.物理治疗：可采用激光、红外线、超声波、经皮电刺激等治疗6.经皮肋间神经射频热凝术肋间神经痛肋间神经阻滞肋骨软骨炎又名泰齐病（Tietzedisease)，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，以青年为多见。病因：未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤、受凉及劳累等有关。肋软骨炎临床表现1．症状：一般好发于一侧的第2，3，4肋软骨部，双侧罕见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸重闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。2．体征：局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。肋软骨炎治疗：1．受累肋软骨上、下缘行局部阻滞；2．肋间神经阻滞；3．局部物理治疗：激光、红外线、超声波、磁疗等；4．口服非甾体抗炎药；5．急性期有病毒感染者可行抗病毒治疗；6．适当休息。肋软骨炎第十一章腰痛与下肢痛周忠群南华大学附属第一医院疼痛科腰椎侧面观椎骨的形态结构横突椎弓椎体棘突下关节突上关节突椎孔椎弓根(pedicle,P)椎弓板(lamina,L)

VertebralbodyVertebralarch

Transverseprocess

spinousprocessInferiorarticularprocessSuperiorarticularprocessVertebralforamen）三、椎骨间的连结黄韧带椎间关节（关节突关节）前纵韧带后纵韧带髓核纤维环椎间盘⑴神经根管侧隐管：即侧椎管，前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。腰骶部椎间孔与脊神经连于椎间盘纤维环与椎间关节之间的纤维隔将椎间管分为上、下两部：上部有腰神经根、腰动脉椎管内支和椎间静脉上支通过；下部有椎间静脉下支通过。椎骨间的连结前纵韧带Anteriorlongitudinalligament后纵韧带Posteriorlongitudinalligament椎间盘Intervertebraldisc黄韧带Ligamentaflava棘上韧带Supraspinousligament棘间韧带Interspinousligament马尾

3.腰神经通道神经根管椎间管⑴神经根管盘黄间隙：椎间盘与黄韧带之间的间隙。皮肤的节段神经分布区皮肤的节段神经分布区和皮神经的分布第一节腰椎间盘突出症

定义：

指腰间盘的纤维环破裂，其内的髓核向椎管内突出、压迫和刺激椎管内的神经根，血管等软组织，产生腰腿痛的临床症状。

椎间盘的构成：

由上下软骨板，中心的髓核和周围的纤维环组成，位于上下椎体之间。病因椎间盘退行性改变损伤腰腿痛的发病机制疝出的髓核刺激后纵韧带，经窦椎神经产生腰痛突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症突出的髓核刺激压迫脊神经根受压的脊神经根缺血

第一节腰椎间盘突出症临床表现症状

有腰部损伤史、腰痛并向下肢放射下肢麻木感马尾神经障碍体征

腰椎活动受限与跛行压痛、叩击痛神经系统表现第一节腰椎间盘突出症特殊检查直腿抬高试验及加强试验阳性屈颈试验阳性仰卧挺腹试验下肢感觉、肌力和腱反射减退诊断：初步诊断：根据病史、症状、体征确诊：依靠影像学检查X线：主要是排除其他疾病椎管造影：可定性、定位突出的椎间盘及其程度CT：椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度MRI：对本病诊断与鉴别诊断有重要价值鉴别诊断：

腰椎管狭窄症、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等。

腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现膨隆型突出型脱垂游离型结节及经骨突出型第二节膝关节骨性关节炎

是最常见的慢性退行性骨关节疾病，是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，累及关节软骨或整个关节。病因:透明软骨退行性变软骨下骨磨损滑膜及关节囊变性肌肉痉挛症状1．膝关节疼痛:疼痛随天气变化而变化活动时疼痛加重，休息时缓解喜热畏凉2．关节僵硬，活动受限体征膝和罹病关节肿胀、积液、压痛活动受限、且出现吱嘎声关节周围肌肉挛缩和萎缩而僵硬膝关节出现成角畸形X线：关节边缘有骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨硬化、骨端变形临床表现诊断：1.症状、体征、X线2.特殊检查：髌骨摩擦试验抽屉试验膝关节过伸试验膝关节分离试验膝关节半月板弹响3.MRI治疗难以逆转其病理过程、对症治疗为主1.非手术治疗局部休息、行股四头肌锻炼、肥胖者减轻体重止痛药膝关节周围痛点阻滞物理疗法关节腔内注射针刀疗法2.手术治疗第三节跟痛症定义：指跟骨结节下面、后面及其周围软组织的疼痛性疾病。病因：症状

1.跖筋膜炎

起病缓慢、中老年多发。足跟下针刺样疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，但行走片刻又觉缓解，而走路多又疼痛加重。2.跟下脂肪垫功能缺损跟骨脂肪垫