危重孕产妇评审制度

危重孕产妇评审制度一、医疗服务基本要素的审评1．入院●当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”？●到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况？为什么？●从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2．诊断●首诊时对病人状况的了解是否对的、充足和全面？涉及：①病人病史、症状、体格检查是否全面？②入院时为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否对的？是否给予相关解决？治疗是否对的？是否有延误？）●相关辅助检查是否全面？涉及：①是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）②是否做了所有必要的辅助检查？为什么？③是否所做的辅助检查是必须的？为什么？④做辅助检查和出结果报告时有无延误？为什么？●做诊断的过程中有无延误？为什么？●是否对需要鉴别的问题给予了充足的考虑？为什么？●诊断是否对的？如不对的，为什么？

3．医疗/管理/监测●治疗原则是什么？是否符合医疗常规？为什么？●最初采用了哪些解决？这些解决是否恰当（如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？初次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？●其后的解决是否恰当（也许涉及手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等）为什么？●是否密切观测病情，及时发现病情的变化？为什么？●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：①因素是什么？是否适时评估？②是否进行危重症病例讨论？③是否调整治疗方案？④调整治疗方案后的解决是否适宜？为什么？●对必要的解决开医嘱时有无延误？（涉及等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性结识上的延误）●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个解决分为多个环节：告知手术医生、告知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）●麻醉解决是否对的？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与解决等）●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？●在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？4．护理、监测和随后的解决●对病人所开的医嘱是否恰当、充足？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）●对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规？●是否按医嘱执行了监测？●执行医嘱是否及时、准确？5．出院●出院诊断是否对的？●出入院诊断是否符合？为什么？●出院时间是否恰当？为什么？●出院后的随访事宜是否充足和清楚地向病人交代？6．病历记录的信息●病历记录中的信息是否充足？是否准确？是否及时？●病历设立的项目是否完整？●病历记录是否完整？（请列出记录中漏掉的项目）●是否有各级医师的诊疗意见（涉及查房、会诊记录、抢救记录等）7．其他情况（1）下级医院转诊病人的转诊情况（通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解）：●转诊指征是否适当？为什么？●转诊时机是否及时、恰当？为什么？●转诊时解决是否对的？为什么？●是否有转诊记录？转诊记录涉及哪些内容？●在上转的途中，有无医务人员陪同？●转诊前是否告知上级医院？为什么？●转诊交通工具是什么？●假如是急救车，车上急救设备配置？是否专科人员接或送病人？●转诊路途是否有延误？为什么？（2）也许尚有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。

二、病例评审中其他需审查的项目1．医务人员●资格（指人员是否具有认定的资格来从事这个操作）●技能（指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作）●可用性：①持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排告知值班人员的人员）④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）●医务人员的工作态度●对下级医疗机构人员的督导●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2．设备●可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）●易获取性（所需物品被锁了拿不到）●不能使用或损坏。要考虑到所有必需的设备处在功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的因素。3．药物●急救药品在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）；暂时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其因素。4．针对此病的医疗常规/治疗指南●没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；●有相关医疗常规，但是没有参照执行●医疗常规中是否涉及病历记录和其他登记记录中所需信息的内容；5．组织和管理（涉及转诊前医院和本院）●是否采用了应对急诊病人忽然增长的措施（如只有一个手术室或手术包，也许导致病人解决的延误）？●是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？●是否采用措施保证在重要工作人员离开医院时有代理人员在岗？●要考虑到医院每个部门的组织和管理对解决过程的影响。●是否请示上级医生，请示时间是否有延误?●是否启动院内抢救小组,启动是否有无延误？6．病人及其家庭●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付的，哪些不是）●拒绝配合或不批准关键的解决（如病人自动规定出院，家属由于某种因素拒绝输血等）三、提出解决问题的方法（需改善的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应当具体记录。在审评结束后应把审评问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次审评会时了解其医疗服务改善情况。四、总结好的经验（成功经验）在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，以便继续保持和给别人提供借鉴经验。《WHO危重孕产妇鉴定标准》系统功能障碍临床症状及体征实验室检查治疗措施心血管系统休克PH<7.1连续使用血管活性药物心跳骤停乳酸盐>5mol/L（>45mg/dL）心肺复苏（CPR）呼吸系统呼吸频率>40或<6次/分钟连续60分钟氧饱和度<90%与麻醉无关的气管插管及机械通气紫绀PaO2/FiO2<200mmHg泌尿系统少尿或无尿肌酐≥300umol/L或≥3.5mg/dl针对急性肾功能衰竭的血液透析凝血功能凝血障碍血小板减少（≤50000/μL）输红细胞悬液≥5单位或全血≥1000m肝功能子痫前期患者发生黄疸胆红素≥100umol/L或≥6.0mg/dl神经系统子痫抽搐中度或重度昏迷脑卒中全身性抽搐连续状态其他感染或大出血后切除子宫；子宫破裂后修补或切除子宫备注：一、危重孕产妇鉴定标准参见WHO妇幼保健多国调查研究报告（A65661课题，瑞士日内瓦2023.10.19）。二、标准细化1、临床症状和体征（1）紫绀：由于呼吸功能障碍导致血液中还原血红蛋白增多，出现口唇、指甲、皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克／升就可形成紫绀；（2）呼吸率≥40次/分钟或≤6次/分钟；（3）休克：为临床上较为常见的种急症系由于各种致病因素引起有效循环血量下降使全身各组织和重要器官灌注局限性从而导致系列代谢紊乱细胞受损及脏器功能障碍休克的重要临床体征表现为收缩压＜90mmHg、脉压差＜20mmHg脉搏＞100次/分；（4）少尿：4小时尿量＜30ml/小时或24小时＜400ml；（5）凝血功能障碍：凝血功能检查异常，无条件或紧急情况下若静脉输液针伤口7-10分钟后血液无凝固可大体判断凝血功能障碍；（6）昏迷：由于最高级神经活动高度克制而导致的最严重的意识障碍，即意识连续中断或完全丧失。当孕产妇格拉斯哥昏迷量表评分≤10（中度或重度昏迷）可鉴定为危重孕产妇；（7）心跳骤停；（8）脑卒中（中风）：由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常涉及脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病，其临床表现连续24小时以上或24小时内终止于死亡；（9）全身性抽搐连续状态：癫痫连续发作的一种状态；（10）子痫：以往无抽搐史的子痫前期孕妇发生抽搐，不能用其它因素解释者；（11）子痫前期患者发生黄疸：子痫前期是指妊娠20周后出现高血压合并蛋白尿。高血压定义为间隔4-6小时连续2次收缩压≥140mmHg或者舒张压≥90mmHg。尿蛋白定义为24小时内尿液尿蛋白含量≥300mg，或相隔4-6小时的两次随机尿液尿蛋白的浓缩度≥30mg/L（定性≥+1）；2、实验室检查：（1）连续60分钟以上氧饱和度＜90%；（2）PaO2/FiO2＜200mmHg；（3）PH＜7.1；（4）乳酸盐＞5mol/L或＞45mg/dL；（5）肌酐＞300μmol/L或＞3.5mg/dl；（6）胆红素