神经重症患者的感染

神经重症患者的感染重症医学三科赵建祥背景院内获得性感染HAP/VAP中枢神经系统感染手术切口感染（SSI）尿路感染导管相关性血流感染消化道感染压疮我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%背景北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明：我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10％～25％。清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％。清洁手术感染率为2.6％～5％。在细菌的流行病学方面：主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。背景

神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见,供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。背景中枢神经系统感染肺部感染其他系统感染单纯外科伤口感染目录（一）流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30％。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。中枢神经系统感染手术时间>4h脑脊液漏高龄开放性伤口近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗大剂量糖皮质激素应用颅内引流管或腰大池引流管放置>72h糖尿病或血糖控制不良术中大量失血高危因素中枢神经系统感染病原学诊断标准：符合以下1—5项者为病原学确诊标准。临床诊断标准：符合以下1—4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：

细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。中枢神经系统感染—诊断意识及精神状态改变患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。颅内压增高症状头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。脑膜刺激征多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及布氏征（+）。伴发症状因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。全身感染症状患者表现为体温异常（体温超过38℃或低于36℃）、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的症状和体征。（1）临床表现中枢神经系统感染—诊断（2）临床影像学：

CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞比例超过80%。中枢神经系统感染—诊断腰椎穿刺大部分颅内感染患者压力>200mmH2O(1

mmH2O=0.0098kPa)脑脊液性状炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性状脑脊液白细胞总数>100~1000×106/L，多核白细胞数>70%当脑脊液混有血液时，可按公式校正计算：白细胞（脑脊液）校正数=白细胞（脑脊液）测量值-［白细胞（血液）×红细胞（脑脊液）/红细胞（血液）×106］脑脊液葡萄糖含量降低：糖<2.6mmol/L，脑脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，甚至更低脑脊液蛋白含量>0.45g/L脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值脑脊液的分子生物学技术脑脊液涂片及培养阴性，诊断有困难的患者，可采取PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验中枢神经系统感染—诊断（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。中枢神经系统感染—诊断中枢神经系统感染—治疗在怀疑中枢感染时，应留取相关标本进行细菌涂片或培养后,及时开始经验性抗菌药物治疗。选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程治疗经验性抗菌药物治疗>72h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案备注：1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。表1中枢神经系统感染经验治疗方案中枢神经系统感染—治疗目标性抗菌药物治疗表2目标病原菌治疗方案可选方案MRSA以及MRSCon糖肽类药物万古霉素（具体方案根据体外药敏试验）（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药鲍曼不动杆菌美罗培南（1）碳青霉烯耐药可以考虑头孢哌酮舒巴坦（2）舒巴坦制剂（3）泛耐药或全耐药必要时联合用药，多粘菌素鞘内用药铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟（1）环丙沙星（2）美罗培南肺炎克雷伯菌美罗培南头孢吡肟肠球菌属（1）耐药低风险的肠球菌首选氨苄西林（2）耐药肠球菌首选糖肽类药物（1）糖肽类药物（2）对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的情况下使用利奈唑胺（3）若分离菌株对利福平敏感，可联合用药注：MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。中枢神经系统感染—治疗病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。脑室内或鞘内抗菌药物应用：当静脉用药48~72h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星10~30mg；庆大霉素4~8mg；多黏菌素E10mg；万古霉素5~20mg。中枢神经系统感染—治疗

外科干预治疗：

明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。

因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。中枢神经系统感染—治疗控制颅内压治疗：主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。预防癫痫治疗：中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。中枢神经系统感染—治疗疗效评判标准及治疗时程：疗效评判标准：1—2周内连续3次如下指标正常为临床治愈。①脑脊液细菌培养阴性；②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准；③脑脊液生化糖含量正常；④临床体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞正常。中枢神经系统感染—治疗肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺炎。VAP是指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识。肺部感染神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.7％～30.9％，病死率为10.4％～35.3％，占ICU所有感染患者的25％，占医院感染的48.3％。若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90％为VAP。肺部感染—流行病学我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.4—49.3/1000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。肺部感染—流行病学在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。

常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。肺部感染—流行病学神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应。高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。肺部感染—危险因素神经重症肺炎感染的途径：内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等接触性治疗措施时细菌侵入血行播散肺部感染—发病机制HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。肺部感染—诊断HAP和(或)VAP的临床诊断标准：即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热中性粒细胞增多（>10×109/L）或减少（<4×109/L）脓性痰要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。肺部感染—诊断病原学诊断标准：强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。肺部感染—诊断生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。肺部感染—诊断肺部感染—治疗HAP（非VAP）经验抗菌药物治疗肺部感染—治疗VAP经验抗菌药物治疗目标病原菌治疗方案可选方案MRSA万古霉素或利奈唑胺具有以下1项者，首选利奈唑胺：万古霉素MIC普遍≥1mg/L年龄≥65岁；肥胖（体质量指数>30）；既往使用过万古霉素治疗；肾功能下降；同时使用其他肾毒性药物。产ESBL的肠杆菌科细菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物产KPC的肠杆菌科细菌替加环素联合碳青霉烯类或者双碳青霉烯类抗菌药物联合粘菌素或多粘菌素B，可辅助雾化吸入铜绿假单胞菌抗假单胞菌的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类或粘菌素可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类鲍曼不动杆菌（1）非耐药：β内酰胺酶（2）多重耐药：β内酰胺类或碳青霉烯类抗菌药物可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物（3）泛耐药：含舒巴坦的制剂联合；多粘菌素为基础的联合；替加环素为基础的联合（1）联合米诺环素或多西环素；（2）联合舒巴坦或碳青霉烯类或替加环素；（3）联合舒巴坦或碳青霉烯类（4）全耐药：多粘菌素联合辅助吸入多粘菌素嗜麦芽窄食单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂、磺胺甲噁唑联合喹诺酮类，备选方案为粘菌素或替加环素肺部感染—治疗一般护理及治疗气管切开和机械通气物理治疗营养支持治疗肺部感染—治疗疗效评判标准：治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。肺部感染—治疗治疗时程：抗菌药物使用疗程一般7～14d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大，无MDR菌感染风险的HAP和(或)VAP推荐疗程7～8d，有MDR菌感染风险的推荐至少14d左右的疗程。肺部感染—治疗

神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略。与器械相关的预防与医疗操作相关的预防与护理操作相关的预防与治疗措施相关的预防集束化预防策略肺部感染—预防

除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染，临床管理中应重视预防。其他系统感染导管相关性尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfection,CAUTI)，特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48h内发生的泌尿系统感染。为减少CAUTI，应严格掌握留置尿管指征，最大程度缩短导尿时间。其他系统感染导管相关性尿路感染预防措施：导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损伤；严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜；保持引流系统的完整性；保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护理，保持尿道口清洁，每日评估能否尽早拔除尿管；减少或规避不必要的膀胱冲洗。一旦确定感染，立即更换尿管，尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。CAUTI常见致病菌为肠杆菌科（如大肠埃希菌、克雷伯杆菌）、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。处理策略可以参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)——尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染》的治疗建议。其他系统感染