围术期快速心律失常

围术期快速心律失常复旦大学附属中山医院麻醉科李敏Case

1*基本病史老年男性，62岁，主动脉瓣置换和冠脉搭桥术后脱离体外循环后出现突发单形性室速，心内复律有效*治疗经过

再次体外循环下修复移植的静脉，最终脱机，患者病情稳定入ICU。16小时后患者出现房颤，电复律后恢复正常，并予以胺碘酮静脉维持治疗经过随后12小时内再次发生房颤两次，均行电复律治疗恢复窦性住院期间胺碘酮由静脉用药过度为口服用药直至出院，期间患者病情稳定术后一年随访，再未复发房颤问题分析

（PROBLEMANALYSIS）概念(definition)室性心动过速，室扑或者室颤，房扑或房颤通常导致心血管和胸外科术后早期的患者病情复杂化房扑或房颤的发生率50%（瓣膜修补或置换术后）其他类型的快速心律失常同样引起高危患者围术期病情复杂化,包括阵发性室上速异位房速交界性或室性心动过速Recognition快速性心律失常持续性发作，最有效的识别方法——心电图（在时间允许的条件下）通过其他特点也可帮助诊断出现(或没有)巨大QRS波，提示房室分离突然发作突然终止提示阵发性心动过速发作起始心率逐渐增加，且逐渐减慢，提示自发或异位的心动过速此外，快速心律失常的发生常伴有血流动力学的突然改变心律失常心率（bpm）心律备注加速性室性自主心律心房率：50-100心室率：50-110心房律：规则心室律：相当规则，也可能不规则血流动力学不稳定，间断性可见巨大QRS波，电复律效果不佳房颤心房率：400-600心室率：100-160心房律：极度不规则心室律：极度不规则颈动脉窦按摩心室率降低但仍不规则房扑心房率：250-360心室率：75-180心房律：规则心室律：规则扑动波，颈动脉窦按摩心室率降低但不规则，1型房扑（房率<340bpm）可由心房快速起搏转变

围术期快速性心律失常的心电图特征心律失常心率（bpm）心律备注房室交界快速心律失常心房率：70-130心室率：70-130心房律：规则或不规则心室律：相当规则血流动力学不稳定，间断性可见巨大QRS波，迷走神经刺激或β受体阻滞剂可减慢心率，电复律效果不佳异位房速心房率：100-250心室率：≧100心房律：异常P波，可能不规则心室律：正常，房室传导阻滞可引起不规则节律迷走刺激心律减慢可恢复正常心率，电复律效果不佳阵发性室上速心房率：150-250心室率：150-250心房律：非常规则，除起始和终止阶段心室律：非常规则，除起始和终止阶段，QRS波正常持续巨大QRS波，按摩颈动脉窦或迷走刺激可突然减慢心率，终止心律失常或无效窦性心动过速心房率：100-180心室率：100-180心房律：规则心室律：规则除非患有Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞按摩颈动脉窦或迷走刺激可使心率逐渐减慢然后恢复先前心率心律失常心率（bpm）心律备注室颤心房率：60-100心室率：400-600心房律：正常，但体表心电图很难观察心室律：极度不规则，呈现多形性可见巨大QRS波，应早期直流电除颤终止室扑心房率：60-100心室率：150-300心房律：正常，但体表心电图很难观察心室律：规则，正弦波可见巨大QRS波，应早期直流电除颤终止室性心动过速心房率：60-100心室率：110-250心房律：正常，但体表心电图观察不到，若存在明确心室夺获则可见心房波心室律：规则（20%患者表现出Rr间期变化≧20ms），若被更快的起搏点夺获则不规律间歇可见巨大QRS波，血流动力学对较慢室速可耐受，推荐立即行直流电复律治疗风险评估（RiskAssessment）围术期发生快速心律失常的潜在因素高龄快速心律失常史，即使有效治疗且当前无症状心血管或慢性肺疾病带有植入性心脏节律管理设备（如起搏器、除颤器，心脏再同步装置）肝脏或肾脏功能不全中枢神经系统疾病或占位性病变自主神经失调代谢性或生理性失衡（如循环衰竭或出血性休克，脓毒症，高碳酸血症，低氧，酸碱失衡，药物不良反应或相互作用，应激，疼痛，焦虑，甲亢，其他交感神经兴奋状态）某些外科手术：心胸外科和血管外科手术，颅内动脉瘤和后颅窝肿瘤手术风险评估（RiskAssessment）围术期快速心律失常的原因缺血再灌注损伤体外循环生理性应激（疼痛，焦虑）导致的循环儿茶酚胺升高生理性或代谢性失衡通常来说，心脏结构正常的患者发生持续性室性快速心律失常并不常见风险评估（RiskAssessment）冠状动脉疾病伴有急性冠脉综合症（如心肌缺血或梗死）——持续性室性心动过速的最常见心源性因素特发性的左室室速和右室流出道室速是两种不常见但很特别室性心动过速，常发生于无明确诊断心脏病的人群特发性室颤好发于其他方面均正常的人群，是一种潜在的致死性快速心律失常，需积极治疗其他心动过速的血流动力学耐受性取决于以下几方面心律的内在稳定性心率持续时间心房转运功能的状态心室顺应性及心室功能室颤、多形性室速、快速室性心动过速均为内在节律不稳定，可危及生命的心律失常持续性快心室率的心律失常心室充盈受损

舒张期和冠脉灌注时间缩短增加心肌耗氧心室顺应性差的患者尤为不利管理策略

（MANAGEMENT）围术期快速心律失常的处理对于所有的血流动力学不稳定的快速型心律失常，首选的治疗方法是立刻采取直流电复律或除颤以终止发作电击对于异位性房性心动过速（单一或混合型）、加速性房室交界性心律、室内性心动过速以及由洋地黄中毒引起的快速性心律失常无效围术期快速心律失常的处理对于具有很明显的QRS复合波的所有快速性心律失常——同步直流电击法（适用于大多数非窦源性室上性心动过速和室性心动过速）对于QRS波和T波难以区分的室颤及多形性室性心动过速——可采用除颤法若心律失常对生命不构成威胁——可采用抗心律失常药物复律（静脉药物伊布利特和胺碘酮）围术期快速心律失常的处理使用药物进行心脏复律具有诱发心律失常事件（室性心动过速或室颤）的风险，尤其是结构性心脏病患者目前被批准可用的抗心律失常药物里静脉药物胺碘酮的致心律失常风险最小（1％至2％）对于某些IA类或IC类药物及伊布利特或多非利特，心律失常风险可高达8％至10％预防

(PREVENTION)

心律失常原因预防治疗加速性室性自主心律缺血；心肌再灌注损伤；急性心梗；洋地黄毒性纠正病因；通常短暂发作（数秒至数分钟）短暂的（明确冠脉再灌注）房颤心血管疾病；心脏手术尤其瓣膜手术；高血压治疗史；左房增大，卒中，瓣膜性心脏病或充血性心力衰竭；COPD；甲亢胺碘酮；左房或双房起搏；β受体阻滞剂作为心脏手术的一级预防；索他洛尔若血流动力学不稳定且急性发作的房颤，直流电复律；药物复律包括IA，IC和III抗心律失常药物，但要考虑药物的致心律失常作用房扑同房颤，可能发生在充血性心脏病手术术后同房颤最初治疗首选直流电复律（大多数立即恢复窦性心律）；静脉使用伊布利特可逆转60-90%的快速房扑快速心律失常的原因，预防及治疗心律失常原因预防治疗房室交界性心动过速前壁心梗；心脏手术；急性风湿热；心肌炎；洋地黄毒性β受体阻滞剂，补充镁剂洋地黄毒性导致的-停药，钾，β受体阻滞剂，利多卡因，苯妥英等可能有效异位房速单一型：可能洋地黄毒性；很可能为结构性心脏病多形型：通常为COPD或充血性心力衰竭治疗COPD或充血性心力衰竭，停用洋地黄类药物单一型：洋地黄，β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂减慢心室率；直流电复律无效可选用IA，IC或III类抗心律失常药物；多形型：β受体阻滞剂；补充钾和镁；维拉帕米，地尔硫卓，胺碘酮等抗心律失常药物阵发性室上速焦虑，疼痛，咖啡因，茶碱，儿茶酚胺，WPW休息，镇静，疼痛控制；射频消融治疗迷走刺激，腺苷或钙通道阻滞剂；若患者不稳定则立即直流电复律。增加房室结、旁路不应期，延长传导时间的药物心律失常原因预防治疗窦速应激，焦虑或疼痛，脓毒症；低血容量；低氧血症或高二氧化碳血症，浅麻醉；恶性高热；抗胆碱能药物；拟交感药物治疗病因无或β受体阻滞剂室扑或室颤心肌缺血，心梗，