医院评审护理组

三甲综合医院评审

护

三婚合医院评审台!工

分组医院评审标准实施细则任务分解（章、节、条、款）备注

2.4.1.1n5.1.1.1□5.2.1.2.□5.3.6.1□5.5.3.2_

3.1.1.1□5.1.1.2□5.2.2.1□5.3.7.1口C级：条

3.1.2.1★□5.1.2.1□5.2.2.2□5.3.8.1|

3.1.3.1□5.1.2.2□5.2.3.2□5.3.9.1□

3.1.4.1n5.1.3.1n5.2.5.2n5.3.11.1m

I_I

LJB级：条

护理组3.7.1.1□5.1.4.1口5.3.1.1口5.3.12.1口

3.7.2.1口5.1.4.2口532.1★口5.4.1.1r-

3.8.1.1||5.1.4.305.3.3.伙Q5.4.2.1rj

3.8.2.1□5.1.4.4□5.3.4.1□5.4.3.1口

A级：条

4.15.3.3□5.1.4.5□5.3.4.2□5.4.5.1□

5.2.1.1□5.3.5.1□5.4.6.1□

条款评审标准支撑材料检查结果

2.4.1.1[C1.留观、入院、出院、转科、

完善患者入院、出1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。（医务旅院制度及流程（有流程图）；部

院、转科服务管理■■■■2.部门间协调机制；

工作制度和标准，2.有部门间协调机制，并有专人负责。（医务部、护理部）3.便民舱:实地查看）；4.科

改进服每3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。（医务部、'备没有空床或者医疗设施有限时

■者。MM护理部、门诊部）的处理制度与流程（有流程

4.有科室没有空床或者医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因1口图），处理预案。

处理方案。医务部（护理部、）

[B]符合“C”，并1.服务流程培训与再培训1制成

1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关上7记录;

人员进行再培训。、理部、医务部■2.督查工作记录"2期能部门对上述

工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（护理,1

部、医务部）

[A]符合“B”，并督导改进记录（实例说明）

持续改进服务流程有成效。（护理部、医务部）

3.1.1.1[C]患者身份识别制度

对就诊患者施行唯对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

一标识（医保卡、（护理部、门诊部、医务部）

新型农村合作医疗

卡编号、身份证号[B]符合“C”，并病案管理制度体现

码、病历号等）管对就诊患者住院病历施行惟一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疔

理。卡编号或者身份证号码等。（医务部、护理部、门诊部、医保科）

医务部、门诊部♦.

总责[A]符合“B”，并改进记录并实时修订、发布、对提高患者身份识别的正确

性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、执行患者身份识别制度，有寺1CU、产房、手术室）使用条

码管理。（信息科、护理部、门诊部、医务部）信息系统支持。

3.1.2.1[C]1.2查对制度与流程.

在诊疗活动中，严1.有标本采集、给药、输血或者血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身a3.现场提问、查

格执行“查对制度”看确认的制度、方法和核当程序。核对时应让患者或者其近亲属陈述患者姓名。

,至少同时使用（护理部、医务部等部门）

姓名、年龄两项等2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、

项目核对患者身份床号等（禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据）。（护理部、医务部、II

，确保对正确的门诊

患者实施正确的操3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。k护理部、医务部、门诊I

作。部）1

[B]符合“C”，并监管记录

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工J进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施J（医刎

部、护理部、门诊部）

[A]符合“B”，并自查记录；督导改进记录

查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效』（护理部、国

务部、门诊部）

3.1.3.1[C]L转科患者交接登记制度和流

完善关键流程（急1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、1CU、呈234.见患者身份识别制

诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。（护理部、医务部、门诊部）度。

ICU、产房、新生2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不

儿室之间流程）的清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

患者识别措施，健（护理部、医务部、门诊部）|

全转科交接登记3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。（护||

理部、医务部、门诊部谓

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名

的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（护理部、医务部、门诊部）

[B]符合“C”，并1.转科交接登记；

1.科室有转科交接登记。1（护理部）

2.监管记录。

建假进行督导'检查、总结、反馈，有改进措施。（护理1

部、医务部M门诊部）

[A]符合“B”，并转科交接登记，自杳记录；督

重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。（护理部、医1导改进记录。

务部、门诊部）

3.1.4.1[C]患者“腕带”身份识别管理办

护血

使用“腕带”作为1.对需使用“腕带”作:勺识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（法（规定）

识别患者身份的部、门诊部医务部）

标识，重点是重症2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、

监护病房、新生儿手术室使用“腕带”识别患者身份。（护理部、医务部）

科（室），手术号[B]符合“C”，并1.患者“腕带”身份识别管理

急诊室等部门,以1.对急诊抢救室和留观的患者，住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语办法（规定）

、别患者身份。（4理部、医务部、急眩

及意识不清、1吾言言交流障碍等患者推广使用“腕带”F2.监管记录

交流障碍的患不苧■■

等。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。■护理|

护理部负总责部门诊部医务部）

[A]符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。（护j里部、门诊.）1.督导改进记录

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。（护2.现场查看（未达标）

、信息科）

3.7.1.1[C]1.防止患者坠床与跌倒等意外

对患者进行风险1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。（护理部、门诊1事件管理制度（体现多部门协

评估，主动向高危部、总务科、医务部）作）；

患者告知跌倒、坠2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及]根据病情、用药变化再评估，并在病历2.患者跌倒、坠床风险评估表

床风险，采取有效中记录。（护理部、医务部）（记录）；

措施防止意外事知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1（护理部、医务部、3病.历资料；现场问询：

4现.场查看：

4.国院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、洗手间及地面防滑。（总务5现.场查看；

科）5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕6提.问。

妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取适当

措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或者请人匡助

、床挡、等。（护理部、总务科、门诊部、医务部）6.相关人员知晓患者发生

坠床或者跌倒的处置及报告程序。（护理部、总务科、门诊部、医务部）

（BJ符合“C”，并1.有坠床、跌倒的质量监管记录（坠床、跌倒的质量

监控指标数据采集和分析。（护理部）监控指标数据采集和分析）；

2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率290%。（护理部）现场查看病历资料

[A]符合“B”，并同B级

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。（护理部）

3.7.2.1[C]见”防止患者坠床与跌倒等意

有患者跌倒、坠床有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。外事件管理制度”，预案、流

等意外事件报告程

制度、处置预案与[B]符合“C”，并现场提问

患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率295%。

[A]符合“B”,并患者跌倒、坠床等意外事件的

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。总结分析报告或者“管理制度”

修订（版次）。

3.8.1.1[C]1.压疮风险评估与报告制度、

有压疮风险评估1有.压疮风险评估与报告制度、工作流程。工作流程

与报告制度，有压2有.压疮诊疗与护理规范。2.压疮诊疗与护理规范

疮诊疗及护理规范3高.危患者入院时压疮的风险评估率290%。3.高危患者压疮风险评估记

O录

[B]符合“C”，并1监.管记录

1.职能部门有催促、检查、总结、反馈，有改进措施。2案.例分析记录

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

（A1符合“B”，并督导改进记录；压疮评估表

1持.续改进有成效。（病历资料）。

2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

3.8.2.1[C]1.预防压疮的护理规范

落实预防压疮的1有.预防压疮的护理规范及措施。2现.场提问并查看

护理措施。2护.理人员掌握操作规范。

[B]符合“C”，并监管记录

职能部门有催促、检查、总结、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”,并不良事件上报登记；实地查看

落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

4.15.3.3[C]1.培训记录；

护士抄（转）录用1经.过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。（护理部、药学M3.实地查看；

药医嘱及执行给部联合）5.关于住院患者使用自带药品

药医嘱应遵守操2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。规定

作规程，必须经过3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或者医嘱给药时须对药品名称、用法

核对，确保准确无用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4.护士在给药先后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟

通。5.有特殊情况使用患者自带药品的

相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，普通不得使用

患者自带药品。确需使用应符合规定。（医务部、药学部）

[B]符合“C”，并现场查看

L给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【A】符合“B",并自查记录

有给药差毒分"整改和持续改进。

5.1.1.1[C]1.医院护理组织架构图；护理

有在院长（或者副院1.有在院长（或者副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理目标（见护理年度工作计

管

长）领导下的护理理工作，实施目标管理。戈1）;会议记录；2.各层次护

组织管理体系，对2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人力资源部，理管理岗位人员一览表及职责

护理工作实施目护理部）________________

[B]符合“c”，并护理管理人员考核方案（包含

护理部负总责落奖阂位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人力资源部，护岗位职责落实和管理目标实现

理部）情况）；考核记录

[A]符合“B”，并护理（季度、半年、年度）工

护理管理体系有效运行。作总结（阮科两级）

[C]1.护理发展五年规划；护理工

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。作年计划；医院发展总体规划；

5.1.1.22.相关人员知晓规划、计划的主要内容。2.现场访谈、提问

医院有护理工作[B]符合“C”，并落实中长期规划的保障措施，

中长期规划、年度有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。相关资料；护理工作总结。

护理部负总责

[A1符合“B”,并规划及计划落实情况的分析报

有对协划和计划落理情况的洎踪分析.将然的讲护理丁作，告（可干年度总结中体现）

5.1.2执行三:级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐8建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

5.1.2.1[C]护理垂直管理体系工作

执行三级（有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步方案（架构图）

医院-科实行三级（医院-科室-病区）JP理管理。

室-病区）[B]符合“C”，并见C级；见院、科、病

护理管理三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系区各种工作记录。

组织体系。完善，有效运彳丁。

L[A]符合“B”，并护理工作多科室多部门

与相关科室及职能部门有联席会议或者其联席会议制度及会议记

他协调机制。录

5.1.2.2[C]1相.关制度

按照《护士1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，2.护理人员职业资格准

条例》的规实施护理管理工作。入制度；护士执业证书

定，实施护2.依法执行护理人员准入管理。（或者复印件）

理管理工[B]符合“C”，并监管记录

作。主管部门对《护士条例》执行及制度落实情

况的监督检查

[A]符合“B”，并督导改进记录

对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改

进。

5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任

制护理措施C

5.1.3.1[C]1护.理人员分层级管理

实施护理1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护制度；护理岗位职责

人员分级理岗位职责。2.现场查看；现场提问

触秘2护.理人员知晓本部门、本岗位的职责要3.护理人员分级管理

岗位责任求。档案

制，明确临3有.统一管理的护理人员分级管理档案。

床护理内[B]符合“C”，并1.护理工作规范；监管

涵及工作1.护理工作规范并有效执行。记录

规范。2.科室能定期自查、分析、整改。2.科室质量与安全活动

L3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查记录

的结果反馈和整改意见。3.监管记录

[A]符合“B”,并分级管理落实情况分析

分级管理落实有效，护理工作持续改进有成改进记录（可并入督导

效。改进记录）

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理&常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

5.1.4.1[C]1.全院护理管理目标；

实行护理1.有全院护理管理目标及各项护理标准并各项护理标准；

目标管理实施。2现.场查看，提问

责任制、岗2相.关人员知晓上述内容并履行职责。

位职责明[B]符合“C”，并1.科室护理管理目标实

殛______1.科护士长负责落实本科护理管理目标并施方案；护理工作记录；

L

按标准实施护理管理。2.监管记录

2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量

执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有

整改措施。

[A]符合“B”，并督导改进记录

对护理管理目标及各项护理标准落实情况

有追踪和成效评价，有持续改进。

5.1.4.2[C]1.护理常规和操作规范

落实护理1.有护理常规和操作规范并及时修订。不同版次；

常规、操作2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接2各.项核心制度；制度

蝴呈等，有班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、与职责培训考核记录；

相应的监考核。3现.场提问，查看

督与协调3.相关护理人员掌握上述内容并执行。

机制。[B]符合“C”，并1.科室质量与安全活动

■r1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核记录；

心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.监管记录

2主管部门履行监管职责，有定期检查、分

析、反馈，有改进措施。

[A]符合“B”，并《临床护理实践指南》；

按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、护理常规、操作规程核

操作规程、护理核心制度落实好，持续改进心制度修订版次。督导

有成效。改进记录

5.1.4.3[C]1.专科护理常规；

护理单元1.各护理单元有能体现专业性和合用性的2.现场提问、查看；培

有专科护专科护理常规。训记录。

理常规，具2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并

有专业性、执行。

[B]符合“C”，并专科护理常规修订版次

在实施专科护理常规过程中，定期补充、修

改与完善。

[A]符合“B”，并1现场查看，护理记录，

1.专科护理落实好。监管记录；2.新项

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护目、新技术的专科护理

理常规补充和完善。常规

[B]符合“C”，并1.相关护理管现场查看，提问

理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知

晓修订后的相关制度。

[A]符合“B”，并修订后制度的追踪与评

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持价（督导改进记录）

续改进有成效。

5.1.4.4[C]1.修订制度、职责、常

能提供体1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规规等相关文件的规定与

现适时修定与程序程序;

订并有修2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培2.试行一修改一批准

订标识的训一执行的程序。并有修订标识。—培训一执行相关记录

护理制度，,修订标识。

修订部分[B]符合“C”，并1.相关护理管现场查看，提问

均遵守相理人员知晓修订规定与程序。2.护理人员知

关法律、法感修订后的相关制席一

[A]符合“B”,并修订后制度的追踪与评

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持价（督导改进记录）

续改进有成效。

5.1.4.5定[C]1.有护理管理1.护理管理制度培训计

期开展护制度培训计划并落实。2.护理人员掌划;培训记录

理管理制握相关护理管理制官2.现场提问

度的培训[B]符合“C”，并监管记录

有培训记主管部门对培训落实情况有检查和催促。

■[A]符合“B”,并培训效果追踪与评价

对培训后的效果情况,有追踪与评价，有持（督导改进记录）

续改进。

5.2.1.1[C]1.有适合医院实际1.护理人员管理规定，

有护国人情况的护理人员管理规定、岗位职责和工岗位职责，工作标准；

员管涵规作标准。2.相关人员知晓本部门、本2.提问。

定,对各项

岗位的人员资质与履职要求。

£SH£[B1符合“C”，并1.各护理岗

「的3E2位人员符合相关岗位职责和工作标准的要1.各护理岗位工作人员

求。2.主管部门定期对护理人一览表；2.绩效考核方

作责首有

员的工作进行绩效考核，包括工作数量、案，考核记录。

考釐监

工作质量等内容。（护理部、财务科）

督评包

[A]符合“B”，并督导改进记录

对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改

进有成效。

5.2.1.2.[C]1.护理人员资质审核

对各级护1有.各级护理人员资质审核规定与程序，并规定与程序，资质审核

理人员资执行。表（记录）；2.现场提

质进行严2相.关人员知晓资质审核规定叮,履职要求。问。

格审核。[B]符合“C”，并1.见资质审核表；

1.相关人员符合相关执业资质的要求。2监.管记录

2主管部门监管并执行。

[A]符合“B”，并护理人员资质审核总结

对护理人员资质审核管理中存在的问题与分析记录（督导改进记

缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。录）

5.2.2.1[C]1.护理人力资源配置原

有护理单1.按照医院的规模合理配置护理人员。则，护理人员一览表；

元护理人2.护理人员分管患者护理级别符合护理人2.护理人员分层次管理

员人力配员能级水平。制度，能级考核记录及

置的依据3每.位护士平均负责病人数W8人，并体现能级确认；3.科室护理

和原则。护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人员一览表、排班表，

床位数，病历资料，现

场查看。

[B]符合“C”，并同C级

每位护理人员平均负责病人数W8人，并体

现护理人员能力与病人危重程度相符的原

则。

[A]符合“B”，并督导改进记录

能够依据护理人员能力、专业特点，合理配

置护理人力资源，效果良好。

5.2.2.2[C]1.护理人力资源紧急调

有各级护1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源配规定及方案，调配记

理管理部调配的规定，有执行方案。录（院科两级）；2.护

门紧急护2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资理人力资源调配流程

理人力资源调配规定的主要内容与流程。（流程图），提问。

源调配的[B]符合“C”，并1.护理储备库人员名

规定，有执1有.护理人员储备，可供紧急状态或者特殊情单，相关赞料，调配记

行的方案。况下调配使用。录；2.培训考核记录

护理部、人2对.储备人员有培训、考核。

部[A]符合“B”，并演练记录（院科两级）

■定有紧急情况下人力资源调配演练，持续改

进。

5.2.3.2[C]1.2.弹性护理人员调

对护理人1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员配方案，调配记录。

力资源实储备。

行弹性调2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方

配。案和实施效果。

护理部负[B]符合“C”,并见C级及相关科室规定

总责根据收住患者特点、护理等级比例、床位使和记录。

用率，在部份科室或者部份专业实施实行弹

性人力资源调配。

【A】符合并调配后效果评价记录。

护理人员入护向部门统一调配，效果良好。

5.2.5.2[C]1.培训方案（培养计

落实专科1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专划），培训记录，专科

护理培训科护理人员。护理人员名单，相关资

要求，培养2.有开展专科护理人员日常训练所需的师质证明。

专科护理资、设备设施等资源保障。2相.关师资资料、设备

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要设施。

求，有本院专科护理人员培训方案和培养计3.《专科护理领域护士

划。培训大纲》，见11.见

[B]符合“C”，并C级1,实例（ICU、手术

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理室、急诊、肿瘤、糖尿

人材。病）；2.培训效果

2.有培训效果的追踪和评价机制。的追踪和评价机制；专

科护士培训效果的追踪

和评价记录。

[A]符合“B”，并1.有省级以

上卫生行政部门批准的专科护理人员培

训基地。

2根据评价结果，持续改进培训工作，效果

良好。

5.3.1.1[C]1.《综合医院分级护理

根据分级1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制指导原则》；分级护理制

护理的原定符合医院实际的分级护理制度。度；2.现场提问；3.

则和要求，2.护理人员掌握分级护理的内容。实地查看、病历资料

实施护理3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情

措施，相符。

理质量评[B]符合“C”，并1.科室质量与安全管理

价标准，有L科室对分级护理落实情况进行定期检查，记录：护理质量评价标

质量可追对存在问题有改进措施。准；2.监管记录。

溯机制。2.主管部门对分级护理落实情况进行定期

■■■检查，评价、分析，对存在的问题，及时反

馈，并提整改建议。

[A]符合“B”，并督导改进记录；（护理

对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有质量追溯机制）。

持续改进。

5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范

护理行为，优质护理服务落实到位。

5.3.2.1优1.优质护理服务规划、

[C]1.有医院优质护理

质护理服目标及实施方案；2.优

服务规划、目标及实施方案。

务落实到质护理服务人员、设备

2.有推进开展优质护理服务的保障制度和

位。一后勤保障服务制度：见

.措施及考评激励机制。3.有优质

护理人员绩效考核制

护理服务的目标和内涵，相关管理人员知

度；星级护士考评资料；

晓率280%,护理人员知晓率100%。3.见1；培训记录，现

场提问。

[B]wnC,并

1.各病房优质护理服务

1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护

实施方案；

理服务目标和落实措施。2.定期听

2.工休座谈会记录及医

取患者及医护人员等多方意见和建议，持

护人员征求意见记录

续改进优质护理服务。3.考评激励机