常见抗肿瘤药物不良反应的护理

常见抗肿瘤药物不良反应的护理肿瘤综合治疗中心

肿瘤发展形势现状城市人群癌症高发依次为肺、结直肠、乳腺、胃、肝等;农村人群癌症高发依次为肺、胃、肝、食道、结直肠等平均每天超过1万人被确诊癌症，每分钟7.5个人被确诊为癌症，超过6000人死于癌症，发病率保持每年3.9%的增幅,死亡率保持每年2.5%的增幅，其中40%的病例来自于农村。常见抗肿瘤药物010203化疗药物靶向药物免疫药物化疗药物1i常见化疗药物烷化剂类抗代谢类

抗血管类环磷酰胺氨甲喋吟长春新碱异环磷酰胺5氟尿嘧啶长春花碱顺铂卡培他滨紫杉醇卡铂替吉奥多西紫杉醇奥沙利铂雷替曲塞替莫唑胺培美曲塞吉西他滨常见的化疗药物拓扑异构酶抑制剂抗生素类激素类拓扑特康阿霉素他莫昔芬伊立替康脂质体阿霉素氟维司群阿霉素表阿霉素甲孕酮脂质体阿霉素毗柔比星氟他胺表阿霉素柔红霉素来曲唑毗柔比星博来霉素阿那曲唑柔红霉素依西美坦化疗常见的不良反应消化道反应:恶心呕吐，腹泻便秘，口腔粘膜炎过敏反应骨髓抑制：白细胞、红细胞、血小板的下降肝脏毒性、肾脏毒性皮肤毒性、神经毒性少见的肺毒性、心脏毒性等1.恶心呕吐、食欲下降：顺铂和蔥环类药物较重，主要因为药物引起5-羟色胺（5-HT）等物质释放，作用于大脑皮质、第四脑室化学感受区并激活延髓呕吐中枢引起呕吐。目前所有患者化疗期间均常规釆用预防止吐，个别患者反应较重时需采用不同机制止吐药物联合应用。2.腹泻与便秘：部分药物如紫杉类和长春瑞滨有一定比例的肠道症状，如出现腹泻或便秘，多数较轻，给予对症支持治疗即可好转。3.口腔粘膜炎：迅速增殖的粘膜组织容易受到化疗药物损伤，表现为口腔粘膜疼痛、部分可出现溃疡，常见于甲氨喋吟和氟尿嘧啶类药物。出现口腔粘膜炎患者,可应用漱口液（预防细菌及真菌感染）、进食前含漱利多卡因液止痛、给予维生素B2等多种维生素、必要时给予静脉营养支持治疗。临床表现：病人可能出现焦虑，呼吸困难，晕厥等。也可出现荨麻疹，全身瘙痒,支气管痉挛，喉头水肿等。外周血管扩张可能引起严重的低血压及晕厥（针对药物的过敏反应在用药前进行预处理）1.对症处理，保持呼吸道通畅，维持用氧等处理改善症状。必要时给予支气管插管，肾上腺素，可静脉给药或气管插管内给药。2.静脉补液可用于低血压的治疗，釆取补液措施后仍无缓解可使用升压药物。如多巴胺。3.沙丁胺醇等气雾剂治疗，可缓解支气管痉挛。4.皮质类固醇。5.注意事项：对过敏反应的诊断和治疗需要迅速果断。早期治疗有利于减轻和防止进一步发展。对症处理有可能是最重要的治疗手段。过敏反应需要经常评估病情。过敏反应

骨髓抑制1.白细胞及粒细胞下降：最常见粒细胞的半衰期最短，约6-8小时，因此最先下降，最低值一般出现在化疗后7-13天，白细胞及粒细胞下降的治疗疗效很好，以粒细胞集落刺激因子为主，W度以下降低时还需釆用保护性隔晝离、房间消毒及预防应用抗菌素，这些措施的应用可安全保护患者度过化疗后骨髓抑制期。2.红细胞及血红蛋白下降：多周期化疗后可出现，一般为轻度下降，必要时可应用促红细胞生成素或输注红细胞悬液以保证治疗顺利进行。3.血小板下降少见，个别药物有血小板下降的不良反应，轻度下降不需处理，较重时可釆用血小板集落刺激因子、输血小板等措施，W度以下血小板降低患者需适当制动。4.迟发性腹泻（重点）：在伊立替康的不良反应中，迟发性腹泻发生率高，为剂量限制性毒性，在用药24h后出现，发生率可达90%，其中III、IV度占39%，中位发生时间为用药后5天，平均持续4天。临床常致化疗方案提前中止。严重影响了肿瘤患者生活质量及治疗效果，甚至缩短了患者的生存期及降低患者生存率。肝脏毒性临床表现：血清谷丙、谷草转氨酶升高或血清胆红素升高。化疗期可常规预防或治疗性使用保肝药物，严重时需停用化疗肾脏毒性临床表现：轻度损害临床上可无明显症状而表现为肌酐升高、轻度蛋白尿、镜下血尿；严重则可出现肾功能衰竭。肾脏毒性以预防为主。绝大多数化疗药物的肾毒性不明显，顺铂和甲氨喋吟相对多见。因此顺铂应用时常规水化、利尿并计24小时尿量以减轻药物对肾脏的影响。神经毒性紫杉类药物和奥沙利铂多见未梢神经病变，表现为肢端（手指、脚趾常见）麻木、疼痛等，顺铂可见听神经改变，表现为耳鸣、听力下降等，多数不严重，可继续治疗，不能耐受时停药多数可自行恢复。应用营养神经药物可减轻症状皮肤毒性临床表现：脱发（通常是可逆的）、皮肤色素沉着、皮疹及手足综合征（希罗达、5-FU），这类反应影响美观，绝大多数可逆，停药后逐渐恢复。肾脏毒性少数药物可致速发性过敏反应，因此常规给予预处理，如多西紫杉醇和紫杉醇治疗前后常规预防应用激素，防止过敏反应发生。

2靶向药物常见的靶向药物表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)抗EGFR单抗抗VEGFR单抗及TKI抗HER-2单抗ALK酪氮酸激酶抑制剂抗CD20单抗多靶点抑制剂Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂mTOR激酶抑制剂吉非替尼西妥昔单抗贝伐单抗曲妥珠单抗克唑替尼利妥昔单抗索拉非尼、伊马替尼依维莫司厄洛替尼舒尼替尼阿法替尼阿帕替尼瑞戈非尼奥希替尼安罗替尼EGFR-TKI类药物一项最常见的不良反应是皮肤毒性(约占50-85%),其具体表现形式包括：皮疹(60%~80%)、甲沟炎及甲裂(6%~12%)、毛发改变(5%~6%)、皮肤干燥(4%~35%)、超敏反应(2%~3%)、黏膜炎(2%—36%)等。其中最突出的是类似痤疮的皮疹，一般在用药后两周内出现，多见于头皮、面部、颈部、胸背部等部位，嘱咐患者保湿，防晒，皮疹部位可使用氢化可的松、克林霉素局部治疗，中度皮疹可使用比美莫司联合多西环素(强力霉素)或米诺环素等进行连续治疗，重度患者还可联合中等剂量甲强龙进行治疗。皮疹治疗2周后需进行评估，对于皮损广泛、症状严重、日常活动明显受限、潜在重复感染的重度皮疹患者，如果疗效不佳建议剂量修正或需要终止治疗。抗VEGF单抗的不良反应及处理高血压病史出血事件胃肠道穿孔对有高血压病史者要慎用，且在治疗开始前以及治疗中应定期监测血压情况，对应用抗血管生成药物后新发的高血压病人可以使用钙离子拮抗剂控制血压；如口服降压药无法控制高血压，则应终止抗血管生成药物的使用。主要是肿瘤相关的出血和微量黏膜与皮肤出血；在治疗期间，应密切监测患者凝血功能、血压等。是少见却对患者生命具有潜在威胁的不良反应，在手术前后28天内及术后伤口裂开的患者，应避免使用VEGF抑制剂。因此，对出现胃肠穿孔的患者应久停药，并请专科医生会诊。HER-2曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，特异性地作用于人表皮生长因子受体-2（HER2）的细胞外部位。曲妥珠单抗会导致亚临床和临床心衰，其发生率和严重程度在曲妥珠单抗合并蔥环类抗生素治疗的患者中最高，在给予该药治疗前需对左心室功能进行评估，如有显著的左心室功能下降的患者，停止使用曲妥珠单抗治疗输注反应;肺毒性:症状发生在曲妥珠单抗输注过程中或24小时内，对

于发生呼吸困难或临床显著的低血压患者，应立即停止输注。ALK激酶抑制剂的不良反应及处理克唑替尼最常见的不良反应是视觉障碍（平均治疗不到2周即开始出现）。这种视觉障碍常常在早晨或晚间出现，往往持续不到1分钟，对患者的生活影响并不明显。在治疗过程中如果患者视觉障碍较明显，需要叮嘱患者在症状改善前不要驾驶机动车。肝酶升高也较常见克唑替尼治疗的胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹泻以及便秘等，多数为1~2度。通常，吃饭的同时服用克唑替尼将可能帮助患者改善恶心症状。镇吐药物可以考虑茶苯醇胺或灭吐灵；注意不要使用丙氯拉嗪或昂丹司琼5-HT3拮抗剂，因为这将可能引起QT间期延长；患者外周水肿也较常见，可以通过抬腿、弹力袜、限盐等加以控制，必要时可考虑给予利尿剂治疗。抗CD20单抗利妥昔单抗联合化疗是治疗B细胞淋巴瘤的标准方案，不良反应较轻。但近年报道联合化疗后曾出现急性重型乙型肝炎的病例增多，而我国乙型肝炎病毒(HBV)感染率较高，在使用利妥昔单抗治疗前建议进行HBV两对半及DNA拷贝数的检测，并在治疗期间密切监测病毒数量。化疗前可预防应用拉米夫定、恩替卡韦等抗乙肝病毒药物，进而降低HBV。该类药物较典型的不良反应是手足综合征。表现为强烈疼痛感、皮肤功能丧失。传统化疗药物如氟尿嘧啶、多柔比星、卡培他滨引起的手足综合征的临床特征是疼痛、对称性红斑以及掌心、脚底红肿脱皮，而多激酶抑制剂所致的手足综合征呈现过度角质化的特征，而且此不良反应是剂量依赖性的，提示可能与此类药物的直接毒性有关。当出现3级手足综合征时，应中断治疗使反应缓解至1级，重新治疗时适当减少药物剂量。若出现严重的不能耐受的反应，应终止治疗。对于轻度的手足综合征，可釆取以下措施改善症状:避免长时间站立；着棉袜、垫软质的鞋垫，减轻足部压力；足部保湿护理等。伊马替尼治疗引起的肌肉痛性痉挛常发于手、脚、小腿腓肠肌和大腿，往往随着时间的推移，呈现模式性、反复刷烈发作，并可能出现类似于破伤风性强制性收缩；若此类症状持续未缓解，可考虑给予奎尼丁、补充钙/镁离子、或考虑使用非甾体类抗炎药物治疗。伊马替尼治疗所引起的骨痛及关节痛可能与白细胞从骨髓中清除有关，可以考虑给予非甾体类抗炎药治疗。伊马替尼主要用于治疗胃肠间质瘤及慢性粒细胞白血病，服药期间可能引起水肿和水钠猪留（发生率约为50%，以眼睑水肿最常见），通常轻微水肿可不作任何处理，严重水肿则考虑给予利尿剂对症处理或减停药；rnTOR激酶抑制剂依维莫司用药一周左右会发生口腔炎可用以下方法预防漱口方法：在依维莫司首次给药当天，开始给予无酒精、含地塞米松（含量为0.5mg/5mL）的漱口水10mL，含漱2min后吐出，每日4次，漱口后1h内禁饮食，共8周。药物经肝脏CYP3A4酶代谢，并且有肝炎病毒活化的可能,用药前评估病人肝功能是否正常并检査乙肝五项。

3免疫药物PD-1/PD-L1抑制剂的使用会打破免疫系统原有的平衡,从而引起一系列免疫相关的不良反应免疫相关的不良反应（irAEs）与治疗相关的不良反应（TRAEs）概念有所不同，是免疫影响引起的不良反应，对于少部分比较严重的irAEs，可能会造成患者死亡，因此需要停止免疫治疗。研究表明，PD-1/PD-L1抑制剂引起的irARs的发生，与肿瘤和器官类型，还有剂量都有一定的相关性。另外，还有在治疗结束后迟发的irAEs。因此，了解PD-1/PD-L1抑制剂产生的irAEs的机制和特点，对于管理irAEs非常有必要。化疗PD-1抑制剂治疗靶向治疗非靶向靶向靶向作用部位快速分裂肿瘤细胞和正常细胞免疫系统驱动肿瘤生长的特异性分子畐u反应特点由于治疗的m昭异性导致AE多样性免疫系统激活导致独特的AE反应靶向治疗的特性PD-1抑制剂治疗需要不同的管理办法疗效特征不同，不同的AEs谱PD-1抑制剂治疗呈现出来的某些AEs或许类似与其它治疗模式但是相似的AEs或许有着不同机制例如:腹泻/肠炎，疲劳，皮疹/瘙痒,内分泌TheOncologist2016;21:1230-1240HashemO.Alsaab.FrontiersinPharmacology.October2017.Volume8.Article7302017CSCO作为免疫检查点抑制剂，PD-1/PD-L1抑制剂的不良反应一般出现在免疫相关的机制方面主要包括皮肤，胃肠道，肝，内分泌系统等眼睛：葡萄膜炎、结膜炎、巩膜炎巩膜外层炎、睑炎、视网膜炎内分泌：甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、Hypohysitis、肾上腺皮质功能不全、糖尿病、胃肠系统：眼、胃炎罕见:神经系统心血管系统不同疾病，不同产品亦不同肝脏：肝炎、肾脏：肾炎结肠炎、回肠炎、胰腺炎、胃肠、=心血管、呼吸、三血液系统:溶血性贫血、血小板下降、心血管系统：心肌炎、心包炎、血管炎呼吸系统：肺炎、胸膜炎、结节样肉芽肿神经系统:神经病变、格林巴利、脊髓病、脑膜炎、脑炎、重症肌无力皮肤：皮疹、瘙痒症、银屑病、白瘢风、DRESS、史蒂文斯-约翰逊、溶血性贫血、肌肉关节系统:；血小板下降、关节炎、中性粒细胞减少、血友皮肌炎FrontiersinPharmacology.October2017.Volume8.Article7302017CSCO尽管irAEs的发生时间不同，大体在1-6个月内发生，但是大部分免疫相关不良反应(irAE)是可逆的。自首次给药起时间,天免疫相关不良反应的发生时间-毒性出现时间：肝脏〉肺炎〉肠炎〉甲减〉甲亢〉严重皮肤毒性

-时间跨度不一致：内分泌毒性恢复时间最长。irAEs按照严重程度分层处理CTCAE分级护理级别激素其他免疫抑制剂免疫治疗1非卧床不推荐不推荐继续2非卧床局部或全身使用激素,口服0.5-1mg/kg/day不推荐暂停（皮肤反应和内分泌毒性可以继续用药）全身激素治疗，口服泼尼松或住院治疗静脉使用1-2mg/kg/d

甲基强的松龙激素治疗3-5天后无缓解建议咨询专科医生停药，能否再次使用需充分考虑获益/风险比住院治疗考虑ICU全身激素治疗，静脉注射甲基强的松龙1-2mg/kg/d连续3天,后逐渐减量至1mg/kg/d^^^激素治疗3-5天后无缓解建议咨询专科医生

永久停药2018CSCO免疫相关不良反应的一般处理原则■巨应暂停icis治疗,如症状和/或实验室指标降至1级以下可恢复治疗。如症状持续>i周，应开始给予糖皮质激素治疗（泼=尼松0.5~1mg/kg/天或等效药物）■应给予替代免疫抑制剂药物治疗，如英三夫利昔单抗5mg/kg或吗替麦考酚酯兰（MMF，肝炎）。如症状仍