疑难病例护理查房ICU二病区

疑难病例护理查房ICU二病区01相关概念介绍02病史介绍03护理PIO04拓展目录冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。相关概念介绍——冠状动脉粥样硬化心脏病稳定性冠心病急性冠状动脉综合症1流行病学2常见病因3常见症状基本信息冠心病在许多发达国家排在死亡原因的第一位。然而，从20世纪60年代开始，出现冠心病死亡率下降趋势。主要是控制危险因素和改进心肌梗死的治疗。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。1234高血压，血脂异常，超重/肥胖，高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食、缺少体力活动、过量饮酒等典型胸痛，心前区不适，心悸，乏力，猝死，发热，出汗，惊恐，恶心，呕吐，心力衰竭心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则相关概念介绍——冠状动脉粥样硬化心脏病4常见体征相关概念介绍——CCSC加拿大心血管协会心绞痛分级法任何体力活动均可导致心绞痛发作。日常活动因心绞痛而轻度受限。日常活动因心绞痛发作而明显受限。日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。Ⅱ级Ⅰ级

Ⅲ级Ⅳ级多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。

。冠状动脉CT心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：急性期有异常Q波、S-T段抬高。亚急性期仅有异常Q波和T波倒置心电图

通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。血液学检查是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影及血管内成像技术相关概念介绍——冠状动脉粥样硬化心脏病是主要依赖典型的临床症状，再结合辅助检查确诊的01020301药物治疗目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡，改善患者的临床症状。对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率02经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊导管，经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死

03冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科医生与患者共同决策。冠状动脉粥样硬化心脏病治疗点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肾功能监护抗凝治疗护理食道护理饮食及功能锻炼并发症的护理心理护理神经系统呼吸系统循环系统冠状搭桥术后护理心功能监测密切观察患者心率，维持在60~80次/分，血气分析和生化，维持血钾4.0至5.0mmol/L.血压监测控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳，应结合意识、尿量、末梢循环变化有相应处理体温高于39度药物降温38.9至37.6度物理降温低于35度保温复温输液管理严格要求出入量，出量大于入量循环系统的护理添加文本添加文本添加文本添加文本密切观察病人皮肤颜色、温度、湿度、动脉搏动，及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况，特别是对于取大隐静脉的病人添加文本循环系统的护理01插管时：固定气管导管拔管后：雾化湿化02呼吸功能监测密切观察呼吸03预防并发症呼吸系统的护理术后观察意识、瞳孔、运动感觉有无异常；对呼唤有反应能遵嘱运动一般为无严重的中系统损害；神志不清烦躁着应考虑脑损害神经系统监护体外循环的低流量和低灌注、低心排或低血压、血管活性药物均可导致急性衰。表现：少尿、高钾、血清肌酐升高。肾功能监测如有腹胀，注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。呕吐者暂禁食，遵医嘱用药食道护理及饮食冠脉搭桥术后护理抗凝治疗的护理AB遵医嘱给予抗凝治疗：低分子肝素或口服阿司匹林注意观察术区、引流量、黏膜、牙龈有无出血及皮下淤血获得病人信任，与家属给予患者心理、情绪、生活上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气心理护理冠脉搭桥术后护理低心排心律失常低心排综合症并发症出血水电解质紊乱肺不张及肺部感染冠脉搭桥术后护理添加文本添加文本添加文本添加文本单击填加文字内容单击填加文字内容单击填加文字内容单击填加单击填加文字内容单击填加文字内容单击填加文字内容单击填加添加文本相关概念介绍——主动脉夹层病史介绍姓名：肉××性别：男性年龄：49岁入院时间：2016-5-11主诉：间断胸痛1月现病史：患者主诉月前活动后开始出现胸背部疼痛，位于心前区，呈刺痛，持续20分钟，5-10在急诊科收治。既往史：平素健康状况一般。入院后检查：生命体征T36.5度P98次/分R20次/分NBP110/70mmHg心电图超声心动图检查左室心肌节段运动异常，主动脉硬化实验室检查血生化、心肌酶谱、凝血功能等无明显异常。手术方式：2016-02-05在全麻体外循环下行象鼻子手术＋血管危象探查术+心包开窗术+临时起搏器植入术+双层胸腔闭式引流术。术中所见：患者升主动脉前壁外膜水肿明显，颜色发黑，外膜下积血。病人术后早期存在低氧血症及肾功能损伤，给予扩容、利尿、呼吸支持、抗炎、强心等治疗后逐渐好转，术后第6天拔除气管插管，术后三周出院。1动静脉置管严格无菌操作，持续动静脉压力监测2心包纵隔引流管保持通畅，15至30min挤压每小时记录量，成人大于100ml/h鲜红有凝块，血压下降、出冷汗则考虑活动性出血3胸腔闭式引流管妥善固定，定时挤压，观察量4尿管每小时记录尿量，防止逆流，少尿或无尿及时告知大夫，予以积极处理管道护理主要工作单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本请输入幻灯片标题内容单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击添加标题单击添加标题单击添加标题单击此处添加文本单击添加标题请输入幻灯片标题内容写入文本写入文本写入文本写入文本单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字单击此处添加文字请输入幻灯片标题内容填加文字单击填加文字填加文字+80%+50%-30%请输入幻灯片标题内容80%60%50%消费人群百分比情况请输入幻灯片标题内容①您的标题②您的标题③您的标题单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字单击填加标题这里输入文字这里输入文字这里输入文字这里输入文字这请输入幻灯片标题内容50%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。30%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。70%AAA请输入你的标题请输入你的标题请输入你的标题。45%请输入幻灯片标题内容2012年4月2013年5月2014年6月2011年3月单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本单击此处添加文本请输入幻灯片标题内容请输入幻灯片标题内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容添加标题请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容请在这里输入您要的内容50%24%16%10%16%区域二请输入您的文字请输入您的文字24%区域三请输入您的文字请输入您的文字10%区域四请输入您的文字请输入您的文字50%区域一请输入您的文字请输入您的文字请输入幻灯片标题内容Step1请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step2请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题Step3请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里请输入幻灯片标题内容此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本69%31%45%23%这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本此处添加文本这里填写标题请输入幻灯片标题内容单击填加文字单击填加文字单击填加文字单击填加文字请输入幻灯片标题内容Step1Step2Step3Step5Step4SFStep1请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step2请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step4请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里Step5请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题请在这里请输入幻灯片标题内容请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入你的文字内容、请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。请输入你的文字内容。这里填写小标题请输入幻灯片标题内容单击填加问题三？单击填加问题一？单击填加问题四？单击填加问题二？请输入幻灯片标题内容感谢您的聆听医疗终结PPT模板适用于工作计划/总结报告/会议发言等ICU安全用药与管理内容护士在安全用药中的作用临床用药中的不安全因素安全用药防范措施特殊药物使用注意事项护士在安全用药方面有非常重要的地位

管药配药给药（注射、口服、外用）不良反应的医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理———实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。用药不安全因素医嘱处理方面因素药品保管方面因素药物配制方面因素用药过程中的因素药物因素ICU用药过程中的不安全因素医护缺少沟通医嘱开立后医生未通知护士，办公室护士也未及时料理，造成执行遗漏或执行时间延迟。医生开出了错误的医嘱，办公室护士在料理过程中未发现。医嘱处理方面不安全因素护士查对不到位ICU用药过程中的不安全因素药物保存方法不当或过期(口服药未计划使用，床头柜可见散落片剂)高危药品床旁随处可见（钾、钠）每班清点流于形式（固定药品出现增加和减少，未查明原因）药物保管方面不安全因素ICU用药过程中的不安全因素抖音无菌观念淡薄配制时间过早配制药物的剂量不准确粉针剂溶解不当未把好药物的配伍禁忌关药物配制过程中不安全因素ICU用药过程中的不安全因素给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副反应缺乏全面了解ICU用药过程中的不安全因素用药过程中不安全因素护士巡视观察不到位给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副反应缺乏全面了解一药多名、药名相似制剂多种外包装相似药物方面不安全因素临床用药过程中的不安全因素药物方面不安全因素

一药多名、药名相似化学名相同而商品名不同：头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）、亚胺培南西司他丁和头孢哌酮舒巴坦（进口和国产）等药名相似：氨苄西林舒巴坦与哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明等制剂多种左氧氟沙星针(0.2g、0.4g)、头孢哌酮他唑巴坦(2.25g、4.5g)、阿托品（0.5mg、5mg）、阿司匹林肠溶片（50mg、75mg、）和拜阿司匹林（0.1g）等

外包装类似

玻瓶款式一样，药品标签颜色近似，配药时未仔细查看药疗原则根据医嘱给药。严格执行查对制度正确实施给药（五准确原则：时间、剂量、药物浓度、途径、准确的病人）安全用药防范措施规范病房药品的安全管理严格用药操作规程增进医务之间沟通交流认真观察病人用药后的反应加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识形成医疗安全文化氛围安全用药防范措施规范病房药品保管的安全管理内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类放置。并按有效期时限的先后顺序存放使用。各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰。严格执行清点制度。每天清点量，每周检查药品的质量。对近期失效（有效期在3个月）药物注明失效期。需冷藏的药物如：胰岛素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱内（2-8℃）保存。易被光线破坏药物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶碱、莫西沙星等

病房药品管理制度毒、麻、精神药品管理制度高危药品：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品，如：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等）管理要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理。安全用药防范措施严格用药操作规程严格执行三查八对，医嘱处理准确。严格无菌操作原则遵循现配现用的原则防范配伍禁忌选用合适的输液器具详细询问过敏史安全用药防范措施严格用药操作规程给药途径准确注意给药间隔时间，维持血药浓度注意补液速度必须根据病人的年龄、病情、各种药物的性质调节补液速度。为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。药物配制时要严格执行注射器单用制度；根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目；不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液；两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。防范配伍禁忌有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范.防范配伍禁忌选择合适的输液器避光输液器易发生光化降解的药物:硝普钠;硝苯地平、尼群地平、西尼地平、尼莫地平等;维生素B,维生素c,甲钴胺及叶酸;盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪;喹诺酮类药物。易氧化的药物:酚类、烯醇类、芳胺类、吡唑酮类、噻嗪类药物.抗肿瘤药物:顺铂,环磷酰胺、阿糖胞苷、尼莫司汀、塞替派、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、阿霉素、米托蒽醌、丝裂霉素及昂丹司琼等。

给药途径准确严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的给药途径。注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。多种药物不可经同一静脉注入，避免发生未知的配伍禁忌。给药途径准确特殊用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀。标识到位，提供安全的用药环境如：肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色输注管以便与静脉输液管道区分。给药时间正确需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如消化药在饭时或饭前服用．可及时发挥药效；对胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；有刺激性药物需饭后l5-30min服；降压药物应根据人体生物钟节律，服降压药每日3次。宜分别在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚两次，用药量早晨应比下午适当少些，临睡前不宜服用。催眠药如巴比妥类需睡前服。给药时间正确注意给药间隔时间，维持血药浓度。糖尿病注射胰岛素应在饭前30min内，防止发生低血糖休克；持续使用胰岛素泵人的病人，最好lh～2h测量血糖1次。避免出现低血糖昏迷。抗生素使用间隔时间（如：bid、q12h)，严格执行。输液卡上必须明确注明各种药物的输注时间。特殊药物的使用时间要做好重点交班登记。安全用药防范措施增进医务之间沟通交流执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通安全用药防范措施认真观察病人用药后的反应在进行静脉输液或接瓶时，应观察片刻后才可离开。加强巡视观察，认真倾听病人的主诉，及时发现病