急性脑梗塞血管再通流程优化课件

2024/6/22急性缺血性脑卒中血管再通流程优化及相关问题神经内科马红岗主要内容2024/6/22随着人口老龄化进程急性缺血性卒中已经成为当前我国国民的第一死因是影响国计民生的重大疾病存活患者不同程度残疾遗留率高达75%2021年，卫生部调査结果显示，我国40岁以上脑卒中人口超过1000万，并呈现年轻化趋势其中缺血性卒中占80%年发病率以8.7%增长我国急性缺血性卒中现状

脑动脉供血减少或中断局部脑组织缺血或梗死缺血性脑卒中本质对急性缺血性脑卒中的首要治疗即再灌注治疗急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维对症支持静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通与再灌注时间就是大脑争取时间挽救大脑血管再通使闭塞的血管重新开放，恢复血液供给再灌注处于缺血状态的组织局部或全部恢复血液供给血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，防止坏死发生，从而改善临床结局血管再通与再灌注时间窗太晚的血管再通不会产生有效的组织再灌注甚至发生再灌注损伤，加重脑水肿引起出血性转化近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血血管再通与再灌注

静脉溶栓动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略介入治疗1995年NINDS证实rt-PA对急性脑梗死发病3小时内疗效及平安性1996年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究1998年中国开始尿激酶对发病6小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实尿激酶溶栓相对平安、有效。静脉溶栓开展史静脉溶栓开展史

2004年国内rt-PA用于临床〔相隔9年〕2021年ECASSⅢ证实4.5小时内溶栓有效性，历经13年，使溶栓时间窗提高了1.5小时。溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年全世界有关溶栓文献前所未有。2024/6/22静脉溶栓入选标准诊断为缺血性卒中，导致可测的神经功能缺损年龄≥18岁患者或家属知情同意并签字2024/6/22静脉溶栓排除标准2024/6/22静脉溶栓排除标准活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板＜100X109/L最近48小时内接受肝素治疗，致aPTT＞正常范围上限正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒血糖＜2.7mmol/LCT提示多脑叶梗死〔低密度范围＞1/3大脑半球〕2024/6/22静脉溶栓排除标准2、发病3-4.5小时静脉rtPA溶栓补充条件年龄大于80岁基线NIHSS＞25口服抗凝剂，无论INR值为何影像学证实缺血损害大于1/3大脑中动脉供血区同时具有糖尿病和缺血性卒中史2024/6/22静脉溶栓用药及监测如方案启动血管内治疗或需导尿者,应在静脉溶栓前行留置导尿。rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg：将10%剂量1min静脉推注，其余60min滴完如果出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，立即停用溶栓药物，急诊头颅CT检查监测血压，最初2h每15min一次，随后的6h每30分钟一次，之后每小时一次至rtPA治疗后24小时2024/6/22静脉溶栓用药及监测2024/6/22静脉溶栓有其局限性：治疗时间窗窄、效率低静脉溶栓时间窗为4.5小时，事实上能在时间窗内到达医院并具备溶栓条件的患者非常有限研究显示即使应用r-tPA治疗，前循环大血管近端闭塞脑卒中患者，90天内残死率仍达60%-80%NEnglJMed2021;368:893-903NEnglJMed2021;372:11-20静脉溶栓美国平均溶栓比例达8.5%左右中国脑卒中治疗评估协作组在62家医院参与下对6416例急性脑梗死患者进行调查，溶栓治疗患者仅占1.9%我国AIS患者仅有16%在发病3小时内被送到医院〔四个较大卒中登记中心数字〕，而院内从影像学检查到溶栓治疗时间显著长于美国或加拿大时间，平均为85.5分钟许多患者错失溶栓良机静脉溶栓急性缺血性卒中的血管再通与再灌注治疗静脉溶栓

动脉溶栓机械取栓血管再通及再灌注策略动脉溶栓动脉溶栓有几方面的优势可以通过微导管直接在血栓内部注射溶栓药物局部溶栓药物浓度更高减少了溶栓药物剂量，理论上可以降低全身或颅内出血并发症同时导丝操作有一定的碎栓作用动脉溶栓时间窗超过静脉〔6小时〕动脉溶栓动脉溶栓其缺乏之处对设备和人员的要求高启动时间延迟消耗时向长有些栓子药物难以溶解静脉溶栓动脉溶栓

机械取栓血管再通及再灌注策略机械取栓2024/6/222024/6/22血管内介入治疗的入选标准年龄18-80岁；治疗之前病症发生前循环≤6小时，后循环≤12时；CTA证实是大动脉闭塞，包括ICA、MCA-M1段、BA；CT排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度灶〔前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3〕；患者或家属知情同意并签字。2024/6/22血管内介入治疗的排除标准2024/6/22血管内介入治疗的排除标准2024/6/22血管内介入治疗的排除标准血小板计数<40000/mm3；血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且INR>2.0，或在48小时内使用过肝素且APTT超过实验室正常值上限；临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗死为慢性病变；无股动脉搏动者。2024/6/22血管内介入治疗的排除标准6h≤后循环≤12h补充条件年龄大于80岁口服抗凝剂，无论INR值为何同时具有糖尿病和缺血性卒中史2024/6/22主要内容2024/6/22急性缺血性脑卒中早期血管介入治疗中心指导思想：进一步加强急性缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉取栓治疗的标准性，提高溶栓、取栓率，减少致残率和致死率。组织领导：为加强对“急性缺血性脑卒中超早期血管再通中心〞的建设，我院成立该中心的领导小组及工作小组。负责工作的总体研究和协调工作。领导小组组长：钮富荣领导小组副组长：吴巍王亚仙周跃工作小组组长：张冰工作小组副组长：邱晟秘书：江选飞2024/6/22

成员：刘剑

医务科

主任医师

科长王庄

神经内科

主任医师

科主任许岚

急诊科

主任医师

科主任吴晓

放射科

主任医师

科主任邹伟华

检验科

副主任检验师

科副主任茹立新

介入放疗科

副主任医师

科主任胡四平

麻醉科

主任医师

科副主任沈特庞

药剂科

主任医师

科主任马红岗

神经内科

副主任医师

胡正刚

神经内科

副主任医师陆斌

神经外科

主治医师赵红艳

神经内科

副主任护师

护士长2024/6/22工作职责及目标：

2024/6/22第一站—急诊科急诊室护士留置肘正中静脉置管〔红色套管针，Y型〕，优先选择左侧，如左侧全瘫，可留置右侧。化验医嘱：快速血糖、急诊血常规、ABO+Rh、PT、急诊生化、凝血功能、心肌损伤标志物、急诊乙肝表抗+丙肝抗体+艾滋+梅毒抗体，共抽6管静脉血，其中5管装入绿色通道标签袋中送化验室〔乙肝、艾滋、梅毒、丙肝不需绿色通道〕。2024/6/22第一站—急诊科急诊室备溶栓药用箱〔须备：r-TPA针50mg、20mg各一支；亚宁定针25mg*4支；硝酸甘油针5mg*1支〕。2024/6/22第一站—急诊科进行初步检查，临床确诊卒中，在日常工作时间，直接在医生陪同行急诊头颅CTA〔假设提示脑出血行急诊头颅CT即可〕。在节假日或夜间值班时间，行头颅平扫CT，如疑心有大血管闭塞〔NIHSS﹥6〕，那么需要急诊CTA，同时开始知情同意谈话。尽量联系CT2或CT32024/6/22第二站—检验科急诊血常规及PT请在25min内完成并发送报告，如满25min未见结果，请联系急诊化验；急诊生化结果请在30min内完成并发送报告。2024/6/22第三站—放射科射科要求在20分钟内出具书面报告2024/6/22神经科会诊，需在10分钟内到场排除出血及其他禁忌症，启动溶栓程序。签署知情告知后原那么上在急诊抢救室注药〔r-TPA〕。假设CTA提示大血管闭塞，立即通知取栓小组医生，开启取栓程序。办理入院2024/6/22第四站—DSA导管室一旦确定有取栓意向，立即通知DSA室相关人员。取栓小组医生知情告知谈话并签署同意书后送导管室取栓。留置导尿烦躁患者咪唑安定4支备用，或麻醉科会诊；明显高血压患者，亚宁定4支备用。2024/6/222024/6/22主要内容2024/6/222024/6/22脑血管痉挛

由于栓塞材料是一种异物，对血管机械刺激，加之导管在人体内长时间停留，极易诱发脑血管痉挛，表现为嗜睡、烦躁多语、偏瘫。痉挛越强临床病症越明显。护理人员应密切观察病人头痛程度、意识状况、肢体活动情况以防止因脑缺血缺氧时间过长而导致脑神经不可逆性损害，可遵医嘱静脉缓慢滴入罂粟碱，每日60-180mg或尼莫地平针，持续静滴，防止血管痉挛。

2024/6/222024/6/222024/6/22颈内起始段高血压：积极控制低血压：维持血压。如发生低血压，延迟下床时间，用升压药物维