医院护理品管圈成果汇基于ERAS理念下骨折术后康复循证护理完整版本课件易修改

基于ERAS理念下骨折术后康复循证护理CONTENTS目录循证护理的定义、意义与发展01循证护理的应用02小结03/01循证护理的定义、起源与发展循证护理的定义、起源与发展(evidence－basednursing，EBN)是护理人员在计划其护理活动的过程中将科研与临床经验、患者需求相结合获取证据，作为临床护理实践依据过程的最好研究证据，其本质为循证实践定义循证护理循证护理的定义、起源与发展意义循证护理实践作为一项系统、复杂的工程，牵涉面广，在理念上需要后实证主义和多元主义的哲学观指导在资源上需要大量最新、最佳证据资源支持在步骤上至少包括证据生成、证据综合、证据传播、证据六个环节在实施上需要决策者、管理者、实践者统一认识，协同合作循证护理的定义、起源与发展澳大利亚JoannaBriggs循证卫生保健中心AlanPearson教授的团队２００５年提出的“JBI循证卫生保健模式”加拿大IranGraham教授团队２００６年提出的KTA知识转化模式英国皇家护理学院AlisonKitson教授２００２年提出的证据应用的PARIHS模式Newhouse教授等2007年提出的JohnHopkins循证护理实践模式国外发展国外循证医学和循证护理领域的学者提出了多项循证实践概念框架，为实现知识转化和证据应用提供了极其重要的指导循证护理的定义、起源与发展2004年的国内首家循证护理专门机构，根据历年来开展的证据综合、证据传播、证据应用的研究与实践，形成了“循证护理实践路径图”注１：PICOs：P‐研究对象，I‐干预，C‐对照，O‐结局，S‐干预性研究的类型PECOs：P‐研究对象，I‐暴露，C‐对照，O‐结局，S‐观察性研究的类型PICos：P‐研究对象，I‐研究的现象，Co‐研究所处的场景，S‐质性研究的类型注２：文献资源：包括原始研究、系统评价、临床实践指南、专业共识、临床经验等注３：该系统评价针对原始研究、专业共识和临床经验；对多项同类系统评价则开展系统评价的再评价；对临床实践指南，则只进行总结提炼。注４：判定证据质量等级的方法包括：GRADE分级、JBI证据分级等国内发展/02循证护理的应用循证护理的应用1.证据生成选题背景临床ERAS术后早期进食理念已形成共识，大部分外科科室仍保持传统观念，为了防止麻醉下胃肠道手术患者发生呕吐和误吸，术后回室后仍需禁食4-６ｈ虽然ERAS理念提倡术后患者早期可进食，但是种类也有其局限性所在循证护理的应用1.证据生成选题背景我科作为三家中医医院的重点科室，口服中药代茶饮，促进围手术期的快速康复也是一大特色。课题组根据中医理论，结合临床实践，自拟益气生血代茶饮（党参、当归、山楂、陈皮、炙甘草），取得良好疗效循证护理的应用1.证据生成选题背景减少术后恶心呕吐，可以提高患者术后的舒适感，减少不良症状，降低患者因受手术类型、手术持续的时间、麻醉药物和方法及术前焦虑等多种因素造成的影响同时循证护理的应用选取90名住院骨折并麻醉下行择期手术治疗的患者，应用随机数字表法将其随机分为A、B、C组各30例。A组（n=30）术后回室禁食6h，B组（n=30）早期进食水，C组（n=30）早期口服益气生血代茶饮。记录三组患者术后回室2h、4h、6h、术后3天的评估指标，主要指标包括胃肠道恢复情况包括：恶心呕吐、腹胀、饥饿口渴发生情况。次要指标包括：误吸、术后便秘。分别对其可行性、安全性及胃肠道功能影响进行研究分析比较。1.证据生成选用数据循证护理的应用1.证据生成提出护理问题开展术前至术后护理干预提高术后康复效果减少术后恶心呕吐发生循证护理的应用证据综合文献检索根据循证护理PICO原则，将临床问题转化为便于检索的问题如下患者（Patient，P）下肢骨折并于椎管内麻醉下行择期手术治疗的患者干预（In-tervention,I）术前术后口服益气生血代茶饮对照（Comparison,C）胃肠道恢复情况包括：恶心呕吐、腹胀、饥饿口渴发生情况，误吸、术后便秘结局：（Outcome,O）ERAS理念指导下益气生血代茶饮能够提高下肢骨折术后护理疗效，加速术后康复循证护理的应用证据综合检索证据检索美国指南网NGC、PUBME、CochraneLibraty、JBI循证卫生保健数据库、EBMR循证医学数据库、美国疾病预防和控制中心（CDC）网站、万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）中的指南、多中心随机对照试验等。按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统2010年版进行分级和评价，将适用性最高证据应用于该患者。检索资源“6S”证据资源金字塔原理模型StudiesSynopsesofstudiesSynthesesSynopsesofsynthesesSummariesSysterm原始研究研究摘要系统评价系统评价摘要计算机决策支持系统循证护理的应用证据综合检索时限均从2017年6月至今近三年的文献采用主题词与自由词结合的方式检索英文检索词：“ERAS”“Lowerlimbfractureｓ”“Postoperativecareｒ”“Nursingintervention”“ChineseMedicine”“Evidence-basednursing”“andomizedcontrolledtrial”。中文检索词：“快速康复”“下肢骨折”“术后护理”“益气生血代茶饮”“护理干预”“循证护理”“随机对照”“随机对照试验”。检索证据检索策略循证护理的应用证据综合文献检索结果。。初步检索文献891篇，筛选后保留文献62篇，评判性阅读全文，按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统2010年版进行分级及评价，证据分4级，推荐级别分3级Ⅰ级证据为高质量大样本实验性设计研究或对高质量随机对照研究的系统综述，Ⅱ级证据为随机对照试验或类实验性研究设计，Ⅲ级证据为对描述性观点的系统整合，Ⅳ级证据为专家意见最终纳入５篇临床实践指南、10篇证据等级为Ⅱ级的随机对照实验循证护理的应用证据传播文献证据减少患者的应激性ERAS不只是简单地使手术操作快捷，而是应用目前临床上成熟的理论减少患者的应激，降低不必要或过多的应激给机体带来的不良反应。病理生理学的核心原则在于减少创伤和应激，这可以通过ERAS的各项措施得以实现。ERAS意在减少医疗措施给患者带来的应激反应。任何医疗措施既有正面的效应，也会对患者产生负面的影响,每一个治疗措施对人体都是一次刺激，会引起不同程度的应激反应。机体因此产生的效应同样也存在着两方面的作用。［2］［3］[1]［1］黎介寿．对FasttrackSurgury（快通道外科）内涵的认识［J］．中华医学杂志，2007，87（8）：515517．DOI：10．3760／j．issn：03762491．2007．08．004．［2］江志伟，黎介寿．快速康复外科—优化的临床路径［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（1）：1213．DOI:10．3760／ma．j．issn．16710274．2012．01．005．［3］DelaneyCP,FazioVW,SenagoreAJ,etal.‘Fasttrack’postoperativemanafementprotocolforpatientswithhigeco-morbidityun-dergoingComplexabdominalandpelviccolorectalsurgury［J］.BrJSurg,2001,88（11）:15331538．DOI：10．1046／j．00071323．2001．01915．x．循证护理的应用证据传播文献证据做好围手术期的管理值得重视的是术中操作仅是治疗的一部分，是治疗成功的必要条件。手术的成功不一定意味着治疗的成功。围手术期的处理和康复的过程同样重要。在临床工作中，医生经常面临两难境地，在进退两难之时必然会做出“两害相权取其轻”的妥协。ERAS和fast—tracksurgury的出现无疑是临床医学的创新，也是对传统医学理论的挑战。ERAS是将围手术期有循证医学证据的措施整合在一起，采取优化的临床路径，促进康复的进程。循证护理的应用证据传播文献证据早期进食、早期下床、充分止痛、限制性液体输入及微创手术技术是术后实现快速康复的关键技术中华医学会外科学分会和麻醉学分会结合最新的国内文献和我国临床实际情况以及实践经验，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵，历经一年的反复讨论和修改，最终编写完成了共识及指南，于2018年初同期发表于《中国实用外科杂志》和《中华麻醉学杂志》［4-5］［4］中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)［J］.中国实用外科杂志，2018，38:1-20．［5］中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)［J］.中华麻醉学杂志，2018，38:8-13.循证护理的应用证据传播文献证据外科手术又会进一步增加患者气血耗损中医认为骨折属于“骨断筋伤”范畴。骨折患者，突受暴力，骨断筋伤，血溢脉外，气血运行失常，而外科手术又会进一步增加患者气血耗损故术后患者常以气血虚弱，兼有血瘀为主，以补益气血，活血通络为主要治疗原则益气生血代茶饮由李东垣《内外伤辩惑论》中当归补血汤加山楂而来当归补血汤主要用于血虚气弱者，具有补气生血之功效。下肢骨折术后的患者往往出血较多，气血虚弱。依据有形之血不能速生，无形之气所当急固之理，应当予党参补益气血，以资生血之源，配以当归养血和营，补血活血，补而不滞，加之山楂、陈皮，活血祛瘀、行气止痛、兼以开胃。旨在促进下肢骨折患者术后康复，并为临床实践提供参考中医护理结合ERAS理念逐渐被临床所认可。我院妇科已将中医加速康复应用于妇科围手术期，效果显著，虽然ERAS理念提倡术后患者早期可进食，但是种类局限术后口服中药代茶饮以加速康复在临床上并未开展循证护理的应用推进ERAS理念指导下的新的护理模式证据传播现场实践我院科室在妇科围手术期效果显著循证护理的应用根据以上证据，结合我科室实际情况，制订并实施基于ERAS理念下骨折术后康复循证护理应用证据循证护理的应用处方：党参20g、当归20g、山楂20g、陈皮10g、炙甘草10g制备：由苏州市中医医院药房统一水煎，每剂300ml。应用证据1.益气生血代茶饮处方制定循证护理的应用与患者及家属做好宣教工作，讲解早期进食的安全性和进食方法，取得患者及家属的信任与支持。应用证据2.做好早期宣教循证护理的应用于患者术前或术后，准时准备好相应的药剂，保障护理干预的顺利进行应用证据3.按量准时进行汤剂的准备工作循证护理的应用术前6h要求患者进行禁食，期间可饮用不超过一包的益气生血汤用于保持体力应用证据4.术前饮用益气生血汤循证护理的应用在患者手术后一小时后，可饮用益气生血汤，同时配合中药热奄包进行内关的热敷，减少术后恶心的发生患者能够正确回答问题、意识完全清醒、能配合吞咽且功能恢复的前提下，饮用益气生血代茶饮50～100mL，分次少量饮用，观察15～30min无呛咳、恶心、呕吐、腹部不适等不良反应，分次喝完，共300ml，术后6h恢复正常饮食。应用证据5.术后一小时饮用益气生血汤循证护理的应用应用证据6.参与护理干预的人员需是经过院内授课培训的专业护理人员，禁止实习护生及进修生直接对患者进行相关护理操作循证护理的应用应用证据7.密切观察患者术后指征由经过培训合格、熟练掌握术后患者进食标准的护士评估记录三组患者进食后评估指标主要指标包括胃肠道恢复情况包括：恶心呕吐、腹胀、饥饿口渴发生情况。次要指标包括：误吸、术后便秘的发生率循证护理的应用应用证据

阶段项目病例筛选入组治

疗

期

随访期

ABC访视

1234访视时间-1天0小时2小时4小时6小时3天采集基本病史签署知情同意书√

填写一般资料√

病史及治疗史√

确定入选排除标准√

体检、问诊√√√√√√合并用药

√√√√√有效性观察胃肠道恢复情况

√√√√

误吸、术后便秘

√√√√√安全性观察记录不良事件

√√√√√其它工作随机分组

√

分发药物

√√√

药物数量统计

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研究总结

√√√√循证护理的应用恶心呕吐：记录患者恶心呕吐的次数，并采用WHO关于恶心呕吐评级标准评估其严重程度:。0级：无恶心呕吐发生；Ⅰ级：略有恶心，腹部不适，无呕吐发生；Ⅱ级：中度恶心，呕吐明显；Ⅲ级：严重恶心呕吐，伴有胃容物呕出，且药物难以控制疗效评价恶心呕吐评级标准等级症状是（√）0级无恶心呕吐

1级略有恶心，腹部不适，无呕吐发生

2级中度恶心，呕吐明显

3级严重恶心呕吐，伴有胃容物呕出，且药物难以控制

术前术后按医嘱口服益气生血代茶饮骨折手术患者，均处于0级呕吐水平，效果良好循证护理的应用腹胀：询问患者的腹胀情况，有主观腹胀感受者，记录为腹胀阳性疗效评价术前术后按医嘱口服益气生血代茶饮骨折手术患者，均未发生腹胀现象，术后舒适感良限循证护理的应用饥饿口渴：患者的口渴/饥饿程度采用等级评分法评判：无口渴/饥饿