医学类学习资料：外科见习前内容

外科见习前内容整理

第一周胆道疾病

Cystohepatictriangle（Calot'striangle）:Atriangleboundedbyinferiorborder

oftheliver,cysticductandcommonhepaticduct.Thecysticarteryrunsthrough

thetriangle.

胆囊三角：胆囊管、肝总管和肝下缘构成，其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过。（胆

囊动脉来自肝右动脉）

[ExtrahepaticBiliaryTract:Commonhepaticduct,Gallbladder,Commonbileduct

肝外胆道系统：包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

|lhreesegments:supraduodenal,retroduodenal,andintrapancreatic

胆总管应该是分四段：十二指肠上段、后段、胰腺段和壁内段。直径0.6-0.8cm。其主要由

胃十二指肠动脉供血。

肝门部位置关系厂|虽然上课没讲,由前到后：左右肝管、肝左右动脉、门静脉；分叉点由

高到底:左右肝管、门静脉左右支、肝左右动脉。肝总管位置肝十二指肠韧带右前方。

胆囊长8T2cm,直径3-5cm,容积40-60ml,可以浓缩10倍。分底体颈管。

Functionofbileductsandgallbladder:

Gallbladder:Concentratesandstoreshepaticbile;Deliversbileintotheduodenum;

Secretesmucinglycoproteinsandhydrogenions（CCK是引起胆囊收缩最强的胃肠道激

素）

Bileducts:Transportbiletogallbladderandduodenum;Absorbelectrolytesandwater

andsecretesbiletoo

胆汁生理BilePhysiology：Water,bileacids,cholesterol;srectedbyhepatocytes

andbiliarycells,andtotalvolumeisabout600~800mlperday.;Neutralizegastric

acid,emulsionizefat,facilitate（促进）digestionandabsorption,inhibit

pathogenicbacteriaandstimulateenterokinesia.（肠蠕动）；Regulatedby

neuroendosecretionlikeCCK.

胆汁中胆固醇助溶方式：|微胶粒和泡。胆汁中球泡越少，胆固醇越不稳定，易于析出形成

结晶

胆道特殊检查方法：|1、超声检查Ultrasonography是胆道疾病的首选检测手段,胆结石的

典型声像图为“强回声光团伴有声影”。2、经皮肝穿刺胆管造影PTC,常用语检查高位胆管

梗阻，可有出血，胆漏等并发症。3、经皮肝穿刺置管引流术PTCD,引流梗阻性黄疸。4、

内镜逆行胰胆管造影ERCP,常用于低位胆管疾病，可引起急性胆管炎和胰腺炎等并发症（原

因是胆汁一胰管f胰腺炎）5、磁共振胆胰管造影MRCP

案例分析：（02级2系）

女性，48岁，油腻饮食后右上腹痛绞痛3小时，右下腹痛，右肩痛，恶心呕吐。体检：全

腹压痛，但以右上腹为重，腹肌紧张，肠鸣音减弱，WBC：48*10E9/L,N：90%

1、考虑什么诊断

2、须要的进一步检查

3、治疗方法

胆石病Cholelithiasis:|女性多于男性,胆囊结石多于（肝内、外）胆管结石，胆固醇结

石多于胆色素结石。

胆固醇结石Cholesterolgallstones：Cholesterolcrystalmakesupmorethan80%,

Mostlylocatedingallbladder,X-raynegative

胆色素结石Pigmentgallstones：分为黑色结石和黄色结石，前者胆囊多见，胆红素含量

多；后者胆管多见，胆固醇较多，并常伴有胆道感染。

f1胆囊结石GallbladderStones：

一般无黄疸，危险因素①年龄40-50②女性③肥胖。可终生无表现的称为静止性胆囊结石。

临床表现：1、胃肠道症状2、胆绞痛3、Mirizzi综合症：位于胆囊管或胆囊颈部的较大

结石，因持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘦、反复

发作的胆囊炎、胆管炎以及梗阻性黄疸（03一系）。Mirizzisyndrome:

associationofrecurrent再发的cholecystitis胆囊炎，cholangitis胆管炎

andobstructivejaundice阻塞性黄疸，.Itiscausedbycysticductstones

resultinginconstriction收缩ofthecommonbileduct。特性：Patients

haverelativeoldage；Recurrentcholangitis；Mostlymanifested表现as

abdominalpain,feverandchill,andjaundice；MRCPcontributestothe

diagnosis4、Murphy征：左手，腹直肌外缘与肋弓交界处

治疗：腹腔镜胆囊切除术LC（禁忌症：凝血障碍和严重阻塞性肺病，技术不熟；并发症,

气腹、出血、胆管并发症），开腹胆囊切除术。

2胆总管结石Choledocholithiasis（这里应该是肝外胆管结石更合理，因为肝总管那段少

了）：

分为原发（黄色结石，感染）和继发性（胆囊结石掉落至肝外胆管）胆管结石。有黄疸。

临床表现：Charcot'striad:abdominalpain,feverandchill,jaundice腹痛、寒

战高热、黄疸

治疗：内窥镜取石、胆总管切开取石并T管引流（胆汁性状无异，量减少，术后14天拔

除T管，若有残留结石，术后6-8周拔除）、胆肠吻合术Roux-en-Y等

3肝内胆管结石IntrahepaticStones：左肝较右肝多见，典型表现也为Charcot三联征；

治疗：取尽结石，去除病灶，通畅引流，防止反流

急性胆囊炎AcuteCholecystitis：|胆道系统梗阻并细菌聚集而感染,临床表现可有

Charcot9striad或Reynold'spentad:abdomnalpain,fever,jaundice,

mentalobtundationandsepticshock腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染

性休克。

胆囊息肉样变Polypoidlesionsofgallbladder：大部分非肿瘤性,包括胆固醇息肉，炎

性息肉，胆囊腺肌样增生，胆囊腺瘤等。

先天f生月且管扩张Congenitalcysticdilationofbileduct

胆囊癌GallbladderCancer：|预后差,大部分合并结石，早期无特异性症状，最常见症状

为右上腹痛，脂餐后可加重或不加重。

胆管癌Cholangiocarcinoma：Bismuth分型：I型confined局限tothecommonhepatic

duct

;II型involvingthebifurcationwithoutsecondaryintrahepaticducts累及汇合

部但未及左右肝管；IHa型and111b型extendingintoeithertherightorleft

secondaryintrahepaticducts,respectively侵犯右（a）或左（b）肝管；IV型involving

thesecondaryintrahepaticductsonbothsides侵犯左右肝管

急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC:常考06,

02

AOSC：（先写出全称英语,再解释？）是在胆道梗阻基础之上发生胆道系统的严重感染。

C临床表现:ReynoldJspentad:abdomnalpain,fever,jaundice,mentalobtundation

andsepticshock腹痛、发热、黄疸、神志改变、感染性休克。（这五点基本

够了）

胆总管结石导致的本病多表现为全身皮肤，巩膜明显黄染，尿黄、尿色加深，

大便颜色变浅甚至白陶土样便（02级1系名解），剑突下或者右上腹持续性疼

痛；胆道蛔虫引起的本病发病较突然，大便中有虫卵。本病临床表现随梗阻部

位不同而有差异，部位越低，黄疸及肝损越重。

治疗：非手术治疗:1、严密监护，禁食，止痛2、抗休克3、抗感染4、保护重要脏器

手术治疗：紧急手术解除胆道梗阻，及早有效降低胆管压力，通畅引流。胆总管探查

时基本步骤。手术力求简单有效。

第二周阑尾炎和腹外疝

1、阑尾炎APPENDICITIS

阑尾位于盲肠根部，3条结肠带的会合点，体表投影：麦氏点（McBurney点）

（脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处，位置随盲肠位置I/A/

而变，05考过画右图。此外要了解兰氏点（Lanz'spoint）：■皿作即\j\

在两侧骼前上棘连线的中、右1/3交界处）乂...（

阑尾动脉：终末动脉，无血管弓，来源于回结肠动脉w

ileocolicartery,『

阑尾静脉一肠系膜上静脉一肝一心|\/I

阑尾神经支配：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经穿入，其传入神经与脊髓第10胸节

相连，阑尾炎时有脐周牵涉痛。

1.1急性阑尾炎acuteappendicitis

常见病因是阑尾管腔阻塞，及常见致病菌入侵一一大肠杆菌（G-菌）

急性阑尾炎病理类型卜6级

■急性单纯性阑尾炎acutesimpleappendicitis外观肿胀充血，腔内少量渗液

■急性化脓性阑尾炎acutesuppurativeappendicitis肿胀明显，各层有小脓肿

■急性坏疽性阑尾炎Acutegangrenousappendicitis发黑，最痛，可穿孔

■阑尾周围脓肿periappendicealabscess穿孔后大网膜将其包裹（只有3空，就填

前三）

转归：消退、局限、扩散一弥漫性腹膜炎，化脓性门静脉炎，细菌性肝脓肿，感染性休克

临床表现：|相当于是诊断,06级

症状：主要是转移性右下腹痛,其他还有胃肠道反应及全身反应

体征：主要是右下腹局限性压痛,腹膜刺激征（肌紧张，反跳痛，压痛）；

其他可协助诊断的体征有①结肠充气实验（Rovsing试验）：仰卧位，右手按压住左下

腹降结肠，再用左手按压近段结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛

者为阳性。（05级）②腰大肌试验：左侧卧位，右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛，提示阑尾

位于肓肠后位。③闭孔内肌试验：仰卧位，右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛，说明阑尾

位置低、靠近闭孔内肌④肛门指诊直肠右前方有触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症波及盆腔;

若形成盆腔脓肿则可触及痛性肿块

鉴别诊断|。6级

■溃疡病穿孔（最先表现上腹部疼痛，再溢液转移，但常有溃疡病史。用穿刺鉴别）

■急性胆囊炎（胆囊下移，但为阵发性绞痛，胆囊肿大，超声鉴别）

■妇产科疾病（宫外孕失血停经；卵巢囊肿蒂扭转剧痛；急性输卵管炎位置低范围广）

■右侧输尿管结石（尿中可查到多量红细胞“+++”，而阑尾后位累及输尿管最多“++”）

■急性肠系膜淋巴结炎

■其它如急性胃肠炎，局限性回肠炎，Meckel憩室炎，右侧肺炎和胸膜炎等

阑尾炎并发症|06级

1、穿孔2、腹膜炎3、腹腔脓肿4、化脓性门静脉炎（肝大，黄疸）5、肠掇和外瘦

治疗及手术并发症］05一系貌似有道阑尾脓肿处理填空。

（1）手术治疗

过程：硬脊膜外或局麻一麦氏切口一寻找阑尾一距盲肠壁0.5cm切除，残段包埋

手术并发症：切口感染（最常见），出血，残端屡液，腹膜炎，阑尾残株炎（第一次手术没

切干净又有粪石进去），肠粘连等。（06级）

（2）非手术治疗

适应症：

a）早期急性单纯性阑尾炎

b）有手术禁忌症者

c）阑尾周围脓肿，先切开或置管引流，再择期手术

d）（炎症控制3-6个月后择期行阑尾切除术）

几种特殊类型的阑尾炎一一婴幼儿、老年人和妊娠合并阑尾炎易穿孔，马上手术。慢性阑尾

炎可通过钢剂胃肠X线检查诊断。

病例分析一一阑尾炎（06二系）|（答案在上面了）

1）诊断（！尽可能多答，病因、分期分型、并发***伴**）

2）辅助检查

3）鉴别诊断（诊断依据）

4）治疗原则

5）术后常见并发症

2、腹外疝abdominalexternalhernia

腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。

病因：（1）腹壁强度降低（根本原因）（2）腹内压力增高（诱因）

腹股沟管解剖：前壁为腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜，上壁为腹内斜肌和腹横肌构成的弓

状下缘，下壁为腹股沟韧带。

直疝三角（Hesselbach'striangle,海氏三角）：外侧是腹壁下动脉（来源于同侧股动脉），

内侧是腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带，此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹

横筋膜比周围薄弱，故易发生疝。

腹外疝的结构：疝环（疝门），腹壁薄弱缺损处；疝囊：壁层腹膜通过腹壁缺损的突出部，

疝囊颈、体；疝内容物:小肠、大网膜、腹膜间位器官；疝外被盖：疝囊以外的各层组织

腹外疝的临床类型各种名解考过。

■易复性疝reduciblehernia疝内容物很容易被回纳入腹腔

■难复性疝irreduciblehernia（因摩擦粘连）不能回纳或不能完全回纳，但不引起严重

症状

者，多为大网膜。

特殊类型滑动性疝（考过名解）extrasaccularhernia少数病程较长的疝因内

容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是骼窝

区后腹膜与后腹壁结合的极为松弛，更易被推移，以至盲肠、乙状结肠或膀胱随之

下移而成为疝的一部分。

■嵌顿性疝incarceratedhernia疝门较小，腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝

囊颈

而进入疝囊，随后疝囊颈收缩，又将内容物卡主，使其不能回纳。

「Richter疝（肠管壁疝）嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜

并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。

特殊类型JLittre疝（小肠憩室疝）嵌顿内容物为小肠憩室。Richter疝和Littre疝

一般不引起肠梗阻。

、逆行性嵌顿疝（retrogradeincarceratedhernia）嵌顿肠管包括两个以上

肠神，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠神之间的肠管可隐藏在腹

腔内。

■绞窄性疝retrogradeincarceratedhernia疝嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受

压不断加重，先是动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。

2.2腹股沟疝

男性多见15:1,右侧比左侧多见，可能与右侧睾丸下降较迟有关。

腹股沟斜疝indirectinguinalhernia最多见，占腹外疝75%〜90%

腹股沟直疝directinguinalhernia

直疝和斜疝的鉴别|（毫无疑问的重点啊）

直疝和斜疝的鉴别

鉴别点斜疝直疝

发病年龄多见于儿童及青年多见于老年

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基地较宽

回纳疝块后压住内环疝块不再突出仍可突出

精索与阴囊的关系精索在疝块后方精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多较少

注：第4条和第6条为鉴别关键，但手术中靠第6条。第6条更关键

腹股沟疝需要与如下疾病相鉴别:①睾丸鞘膜积液②交通性鞘膜积液③精索鞘膜积液④隐睾

⑤急性肠梗阻

|治疗：|上课老师提过重要,不大理解。

（1）非手术治疗：1）1岁以下可暂时不手术，老年体弱或伴有其他严重疾病而禁忌

者，短时间内的嵌顿性疝

（2）手术治疗（原则）——最有效的治疗方法。

1）传统的疝修补术:手术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁

/加强腹股沟管前壁：

■Ferguson法精索前方将腹外斜肌腱膜重叠缝合（疝修补主要方法）

/加强腹股沟管后壁：

■Bassini法弓状下缘和腹股沟韧带缝合

■Halsted法上法+腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，但年轻人至不

育

■McVay法联合腱与腹股沟韧带缝合

■Shouldice法再造内环，金标准，较复杂

2)无张力疝修补术Tension-freeHernioplasty,目前最常用

3)经腹腔镜疝修补术：分经腹膜前、完全腹膜外、腹腔内、单纯疝环缝合法

嵌顿疝和绞诈性疝的处理原则惨考书上看来的重点,不知如何

(1)手法复位①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等

腹膜刺激征者②老年体弱或伴有其他较严重的疾病，估计肠神尚未绞窄坏死者。(手法轻柔,

配合止痛)

(2)手术治疗①不具有手法复位指征者②嵌顿性疝需要紧急手术治疗，防止疝内容物坏死

并解除继发的肠梗阻③绞窄性疝的内容物已经坏死④手术的关键在于判断内容物的活力

(3)手术处理中应注意①嵌顿的肠神较多，应特别警惕逆行性疝嵌顿的可能②切勿把活力

可以的肠管送回腹腔，以图侥幸③少数嵌顿性疝或绞窄性疝，临手术时由于麻醉作用内容物

自行回纳入腹腔，以致在手术时切开疝囊时无肠祥可见④凡施行肠切除吻合术的病人，因手

术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而致修补失败。

2.3其他腹外疝

2.3.1股疝femoralhernia

疝囊经过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上妇女。因股管环窄小，韧带坚

韧，垂直走向，容易嵌顿，嵌顿物常为大(小)网膜。最常用的手术是McVay修补法

2.3・2切口疝incisionalhernia

是发生在腹部手术切口处的疝，大多为难复性疝，容易粘连，多数无完整疝囊，但很少发生

嵌顿，多需手术成形术。最长发生于经腹直肌切口(即纵行切口)。

2.3.3脐疝umbilicalhernia

疝囊通过脐环突出的疝。2岁前多能自己闭锁，5岁以上要治疗，非手术治疗原则是纱布包

硬币压住，再绷带固定。手术原则是切除疝囊，缝闭疝环，保留脐眼。

2.3.4白线疝herniaoflineaalba

大多在脐以上，又称上腹疝epigastrichernia

3、胃和十二指肠疾病DiseasesoftheStomachandDuodenum

3.1Anatomy

贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎右侧

幽门静脉汇入胃右静脉，幽门静脉是确认幽门的标志之一。

Thelargestarterytothestomachistheleftgastricartery。

胃迷走N左支(Leftvagusnerve)在左，前右支在右后。

十二指肠分段：Superiorpart、Descendingpart、Horizontalpart、Ascendingpart

浙江大学朦学院用■第一医院

GastricCellTypes,LocationJ浙江省第一行院

andUJction/

CELLSLOCATIONFUNCTION

ParietalBodySecretionofacid

壁andintrinsicfactor

MucusBody,antrumMucus

ChiefBodyPepsin

GAntrum窦Gastrin

DBody,antrumSomatostatin生长抑素

3.2PepticUlcerDisease

Thecommonmechanismofpepticulcer:（02二系填空）

>HelicobacterpyloriInfection

>Hypersecretionofgastricacid

>NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs

>Mucosalinjury

消化性溃疡的最主要病因H.pyloriinfection（IIP感染）（英文，英文答）06

十二指肠溃疡（DG）多于胃溃疡（GU）,穿孔也是DG多见，其中十二指肠球部前壁是溃疡穿

孔好发部位。

溃疡病的ClinicalPresentationEpigastricpain、Heartburn、Belching,Nausea

（进食痛、心痛、暧气、恶心）

确诊胃炎的检查方法：内镜（粘膜活检）、上消化道X线造影检查（05二系）

3.2.1消化性溃疡外科治疗

消化性溃疡外科手术适应症：

（1）内科治疗无效或者停药后很快再发的DG（2）各种类型的GU和DG恶变（3）胃十二指

肠急性穿孔（4）胃十二指肠溃疡合并大出血（5）胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻（6）

应激性溃疡（7）胰腺性溃疡

主要手术方式包括：胃部分切除术基本为BillrothI式（毕I）或BillrothII式（毕II）、

Roux-en-Y；迷走神经切断术（神经干切除，选择性，高选择切除）

胃溃疡的分型：I型，最常见，胃小弯胃切迹附近；II型复合溃疡,GU+DU；III型，幽门管溃

疡或距离幽门2cm内GU；IV型，高位GU,胃上部

胃溃疡的外科治疗指征（03）不知道当年英文否SurgicalindicationsforPepticUlcer

A经过短期（4-6周）内科治疗无效或治愈后复发者

>年龄超过45岁的GU患者

>X线钢餐或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡

>不能排除或已证实为溃疡恶变者

>以往有一次急性穿孔或大出血病史，而溃疡仍为活动期者

Fourclassicindications

Intractability难处理性

Hemorrhage

Perforation&Penetration穿孔

Obstruction梗阻

Otherindications

stressulcer

pancreatogeniculcer胰源性溃疡

胃十二指肠溃疡的并发症（ComplicationsofPepticUlcer英文答）3空（06）

Hemorrhage>Perforation、Gastricoutflowobstruction（出血、穿孔、流出道梗阻）

（其中出血最常见，常咖啡色，也是上消化道出血最常见原因,并且以十二指肠球后壁溃疡

及球后溃疡更易发生出血（05三系选择）

胃十二指肠穿孔的临床表现是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现02一系

穿孔临床一般分3阶段：第一阶段（初期）突然剧烈腹痛，始于右上腹，迅速蔓延至脐周，

可向肩背部特别右侧放射。静卧呈卷曲体位。第二阶段（反应期）腹腔渗出增多，腹腔内容

物被稀释，腹痛缓解，腹膜刺激征减弱。第三阶段（腹膜炎期）急性重病容，发热，口干，

乏力，移动性浊音阳性，腹穿白色或黄色浑浊液。

Syndromes：initial初期的suddenonsetofsevereabdominalpain

Physicalsigns：i）Abdominaltendernessii）Abdominalreboundtendernessiii）

Tabulateventeriv）Bowelsoundsabsent

|胃手术后并发症：（03—至少写8个）PostgastrectomySyndromes

（Short-termandlong-termcomplicationsofgastricsurgery.02二系）

（1）胃手术后近期并发症

A胃腔内出血internalhemorrhage

>十二指肠残端接Duodenalstumpfistula

A梗阻性并发症（吻合口梗阻，急性输入拌梗阻）ObstructiveSyndrome

>术后胃排空障碍RetainedAntrumSyndrome

>早期倾倒综合症（餐后20分钟内）EarlyDumpingSyndrome

（2）胃手术后远期并发症

>复发性溃疡（因迷走切断不全）recurrentulcer

>慢性输入伴梗阻AfferentLoopSyndrome

>慢性输出祥梗阻EfferentLoopObstruction

>碱性返流性胃炎AlkalineRefluxGastritis

>后期倾倒性综合症（肠高血糖素f胰岛B细胞分泌胰岛素过多）lateDumping

Syndrome

>贫血和铁缺乏（缺铁或VitB12）anemia

>代谢性骨病osteoporosis

>胃小弯侧缺血性坏死

>吞咽困难dysphagia

>腹泻Diarrhea

（十二指肠大部分切除后，右隔肋角模糊，右隔升高，隔下无游离气体，右上腹痛right

hypochondrialregion,肌紧张muscletonus,白细胞增高，肝浊音界无消失。问什么

并发症？胆囊炎cholecystitis隔下infer-diaphragmainfection感染、急性胰腺炎

acutepancreatitis右肺叶下段感染rightlobusinferiorsegmentinfection吻合口瘦

stomafistula（05二系英文））

什么叫碱性反流性胃炎（上课老丽-

是胃切除术（毕II常见）最常见的远期并发症，临床主要表现为剑突下烧灼痛，胆汁性呕

吐，体重减轻三联征，进食后疼痛加重，呕吐后疼痛减轻，抗酸可缓解疼痛。

PostvagotomySyndromes迷走神经切断术后并发症（上课老师给）

PostvagotomyDiarrhea、PostvagotomyGastricAtony>IncompleteVagalTransection

迷走切除性腹泻胃无力症不完全迷走横断

（1）术后胃排空障碍

（2）复发性溃疡（切断不全）

（3）胃小弯侧缺血性坏死（常因高选择性迷走切除）

（4）吞咽空难

（5）腹泻（迷走N干切除）

DU和GU疼痛比较如下：|JDU常在餐前疼痛，进食/抗酸剂可缓解，可发生夜间痛

1GU多在餐后lh内出现痛，l-2h后缓解，夜间痛少见

胃溃疡和十二指肠溃疡特征（05一系选择）？是上面的答案？

3.3Gastriccarcinoma

什么叫残胃癌remnantgastriccancer（上课老师给）06也考了

由于术后长期胆汁反流，加重残胃或吻合口粘膜慢性炎症，易导致腺体异性增生，并逐渐演

变为残胃癌，通常是指因良性胃十二指肠疾病施行胃部分切除术后5年以上，残胃发生的原

发性癌肿。

胃的癌前病变lesionprecancerous：|指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化,但其

本身尚不具备恶性改变，现阶段常认为是不典型增生，分轻、中、重三级，后者易发生癌变。

（02一系名解）

Earlygastriccancer（EGC）

Gastriccancerconfinedtothemucosaorsubmucosa,regardlessofthepresenceor

absenceoflymphnodemetastasis

不论癌肿大小及有无淋巴结转移，浸润局限于胃粘膜层内或粘膜下层内的胃癌。

早期胃癌分三型「

I:protrudedtype隆起型Ila:superficiallyelevated浅表隆起lib:superficially

flat平坦

lie:superficiallydepressed浅表凹陷III:excavated凹陷型

Advancedgastriccancer（AGC）（英文06）

Cancercellsinfiltratetheproprialmusclelayerorserosa.

浸润至肌层、浆膜肌层及浆膜外的胃癌

进展期胃癌分为Borrmann四型（03填）|（进展期胃癌的病例分型05二系）

息肉，溃疡，溃疡浸润，弥漫浸润型（皮革胃Linitisplastics）

浙江大学医学院用・第一医院

Pathology浙江省第一医院

AGC:BorrmannJsclassification

aProtrudedtype

>►Depressedtype

Linitisplastica

Normally,theBorrmannsystemdividesgastriccarcinomaintofourtypesdependingonthelesion's

macroscopicappearance.Borrmanntype1representspolypoid息肉orfungatinglesions真菌样损害

;type2,ulceratinglesionssurroundedbyelevated隆起的borders;type3,ulceratinglesionswith

infiltrationintothegastricwallandtype4,diffuselyinfiltratinglesions.

胃癌扩散和转移：

▲Directinvasion

kLyphmaticmetastesis一最远到左锁骨上淋巴结，若经肝圆韧带可至脐周。

▲Hematogenousmetastasis多见晚期，至肝等。

XSeedingmetastasis至卵巢Krukenberg瘤

选择一

胃溃疡后吻合口发生溃疡的处理方法03--内科治疗（奥美拉哇首选）；外科治疗（根据病

因及初次术式采用对应手术）

问答一

迷走

2.给一消化性溃疡并发大出血的病例（具体略）01三系

问：a.初步诊断？

b.作为一个医生，你应该做什么检查？怎么处理？（内镜检查，内镜凝固止血

或注射去甲肾上腺素止血。持续不止，外科止血）

第四周肠梗阻Intenstinalobstruction（Ileus）

（病因：机械性（mechanical）肠梗阻一各种原因引起的肠腔变窄，食物难以通过，肠内因素、

肠外因素、肠壁因素。（05二系名解）

动力性肠梗阻--神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌运动紊乱,无狭窄肠道。肠麻痹

paralytic见于急性弥漫性腹膜炎，腹部大手术，腹膜后大血肿，低K低Mg；

肠痉挛convulsive,主要见于慢性铅中毒，少见（02级1系名解，03一系大

题）

血运性肠梗阻--肠系膜血管硬化或栓塞引起肠麻痹，可迅速肠坏死

血运：单纯性--肠内容通过受阻，无血运障碍

绞窄性（strangulated）--伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，肠坏死、穿孔。闭神性肠

梗阻（两段堵住）如肠扭转，嵌顿疝，结肠梗阻等）也归如绞窄性肠梗阻

病程：急性肠梗阻完全性）

慢性肠梗阻--（不完全性）

部位：高位小肠梗阻：指空肠上段梗阻，呕吐早，导致代谢性碱中毒（胃内容物吐出）

低位小肠梗阻：指回肠末端梗阻，导致代谢性酸中毒（高低位的梗阻06二系名解）

肠梗阻的病理生理：

急性肠梗阻全身病理生理变化：（1）体液丢失：高位小肠梗阻呕吐早，导致代谢性碱中毒（胃

内容物吐出）,低位如回肠末端梗阻导致代谢性酸中毒（2）感染：中毒性休克（3）休克：

早期体液*失为低血容量休克,后期为中毒性休克（4）多器官功能障碍

临床表现:abdominalpain腹痛、emesia呕吐、abdominaldistention腹月长、nodefecation

andaerofluxus肛门停止排便排气（06英文）

|检查：|应注意一般在梗阻后4-6小时即可在腹部X片上看到气液平。空肠正常位于左上腹，

X平片上可见“鱼骨刺”样的空肠皱裳；而回肠位于右下腹。结肠有结肠袋。

诊断：

病史+典型痛吐胀闭表现+体征/体检+X平片检查；另外再根据肠鸣音及X片区别机械性/动

力性（动力性：X线见大小肠扩张；急性机械性小肠梗阻，结肠常无积气）

常考高位小肠梗阻表现：高位小肠梗阻多位于上腹部，通常程度较轻。呕吐症状出现早，频

繁，容易导致脱水，腹胀不明显。而低位小肠梗阻腹痛位于脐周，也可位于梗阻部位，程度

较剧烈，腹胀明显，呕吐出现晚，呕吐物含有粪汁样物。

★有下列情况者应疑有绞窄性肠梗阻发生：（老师PPT重点，绞窄肠梗临表01,02三系大题）

1.发作急，阵发加重，呕吐早、剧烈且频繁，肠鸣可不亢，可有腰背痛

2.发展快，早期出现休克

3.有明显腹膜刺激征：体温t、脉率t、白细胞计数t

4.腹胀不对称，局部隆起，压痛包块

5.血性腹穿液、胃肠减压液、呕吐物、排出物

6.X线孤立扩大的肠神

7.积极非手术治疗无明显改善（以上症状也可以说是绞窄肠梗临床表现）

治疗：

治疗原则！：纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱+解除梗阻

「胃肠减压!：吸出梗阻近端气液，减轻腹胀，改善血运，减少细菌移位

「非手术治疗：4纠正水电解质紊乱和酸碱失衡

［防治感染：相对不重要

'「非手术治疗（基础治疗）：适和于单纯性粘连、不完全性、麻痹性、痉挛性、

,解除梗阻蛔虫、粪块、肠结核等炎症、肠套早期。方法同上+生长抑素，中药等

__手术治疗：

1.松解复位术：粘连松解、肠切开取异物、肠套叠、肠扭转复位术

2.肠切除！：肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄（以下可以用来判断小肠有无生机）

1）肠壁黑色、塌陷无生机

2）无张力、蠕动力，对刺激无收缩反应

3）终末小动脉无搏动

4）0.5%普鲁卡因封闭、热盐水10〜30,（处理）

3.捷径手术：肿瘤、粘连

4.肠造口/肠外置：病情严重、结肠梗阻

肠扭转（volvulus）：|沿系膜长轴旋转的闭神型肠梗阻,为绞窄性。

常见扭转部位是小肠和乙状结肠。

小肠扭转：多见于青壮年，常有饱餐后剧烈运动史，突发脐周绞痛，常牵涉到腰背部，易休

克。（牵涉到腰背部的病友：胆囊结石，肠扭转，坏死性胰腺炎，腹主动脉瘤破裂）

乙状结肠扭转：多见于老年人，常有便秘史，急性者腹部X片可见巨大马蹄形乙状结肠，根

剂灌肠尖端呈“鸟嘴状”。

治疗：1、扭转复位固定术2：肠切除术

肠套叠（intussusception）:|多见于2岁内婴儿,典型症状为：腹痛（啼哭）、血便、腹块。

领灌肠“杯口状”。

肠套叠出血一一果酱粘液便（肠套叠，肠系膜血管栓塞及血栓形成的患者可有粘液血便）

绞窄性肠梗阻的表现（01级三系）

嵌顿或绞窄性腹外疝：|嵌顿疝最常见于腹股沟斜疝和股疝。（05三系）

肠系膜血管缺血性疾病（acutemesentericischemia）|

肠系膜上动脉栓塞发病率最高：早期体征与症状不相称,症状较重，很快休克。

短肠综合症shortbowelsyndrom:小肠被广泛切除后，吸收面积减少引起的临床综合症。

常见肠扭转，肠系膜血管栓塞或血栓和克罗恩病（回肠末端病变。）（06二系名解）

第五周肝脏疾病

1、AnatomyandPhysiology

按照Couinaud分段，肝分8段。

|肝的血流：|有两套血流系统,包括肝动脉和门静脉--肝动脉占25%,门静脉占75%。

hepaticportalveinandhepaticarteries。

thefirsthepatichilum：hepaticarteryproper,portalveinandhepaticduct

secondhepatichilum：left、middle^righthepaticveinandsomesuperficialhepatic

veins

Thethirdhepatichilum：referstothe8-10shorthepaticveins

肝细胞的功能：［1）分泌胆汁：每天600T000ml,80%由肝细胞分泌，20%胆管上皮分泌，胆

汁促进脂溶性VitA、D、E、K吸收。2）代谢功能：清蛋白和a-球蛋白只能由肝细胞合成。

3）凝血功能4）解毒功能5）再生功能

2、Liverabscess（肝脓肿）

Liverabscess：aliverabscessisapus-filled充满脓massinsideorattachedtothe

liver.

份类：|bacterial/Pyogenic1iverabscess（细菌性/化脓性肝脓肿，最常见的致病菌为大

肠杆菌E.coli,经胆道）、Amoebicliverabscess（阿米巴性肝脓肿）Fungalabscess

（真菌性肝脓肿）。

cryptogenicliverabscess隐源性肝脓肿:Someliverabscess'spathologicalcauses

areunknow,maybeareassociatedwithexistingcryptogenicprocess,about25%are

associatedwithdiabetesmellitus.

有些原因不明的肝脓肿，可能与已存在的隐源性病变有关，约25%伴有糖尿病。（02一系名

解英文回答）

临床表现「

症状：肝脓肿时寒战、高热（弛张热）Chills,fever为最常见症状，此外肝区痛及全身

症状如恶心、呕吐、食欲减退、乏力等；

体征：肝区压痛和肝肿大最常见。Livertenderness^Hepatomegaly

■Chills,fever（寒战、高热）

❖Remittent（弛张热）,accompaniedbyplentyofsweating,pulserate

increasesrapidly（symptomsinfectionpoisoning）

■Dullpainortendernessinliverregion（肝区疼痛）

❖Rapidenlargementoftheliver,expansionoflivercapsule,

continuousdullpain（持续性）

Rightshoulderandchestpain（放射痛）

■Systemicsymptoms（全身症状）

❖Nausea,vomiting,lossofappetite,vagueachesandfatigue

治疗：

1、非手术：

ATreatmentofprimarydiseases治疗原发病

>Symptomaticandsupportivecare支持治疗

>Antibiotics抗生素

>UItrasound-guidedpunctureanddrainage超声弓I导穿刺弓I流

2）手术治疗

>Abscessincisionanddrainage脓肿切开引流

>Hepatectomy肝切除

并发症：|肝右叶脓肿向隔下间隙突破,形成膈下脓肿（最常见并发症——05三系），穿破

膈肌可致脓胸；左侧可穿破心包，引起心包脓肿；也能引起腹膜炎。diagnosticpuncture

可帮助诊断。治疗分非手术和手术治疗。

3、PrimaryLiverCancer（原发性肝癌）

Grossclassification大体病理分型：Massive（巨快型）、Multinodular（多发结节型）、

Diffused

（弥散型）（肝癌的病理分型05一系简答）原发性肝癌的大体分型。05三系填空

Histologicaltypes组织学类型：^Hepatocellularcarcinoma（HCC）>Cholangiocellular

（bileductepithelium）>Ilepato-chalangiocellular（mixed）>FibrolamellarHCC肝细

胞性、胆管细胞性、混合性、纤维板层癌（肝癌按组织学分有（英文）03二系填空）

根据生长方式分型口浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥漫型（选择）

Accordingtotumorsize,itisdividedinto:（可用HCC简写，小肝癌和巨大肝癌的

区别03一系简答、小肝癌01名解）

>Microhepatocellularcarcinoma（0W2cm）微小肝癌

ASmallhepatocellularcarcinoma（2cm<0W5cm）小肝癌

>Largehepatocellularcarcinoma（5cm<0WIOcm）大肝癌

AHugehepatocellularcarcinoma（0>10cm）巨大肝癌

肝癌容易侵犯门静脉，最易引起肝内转移和扩散。（05二系选择）也能向肝外转移，最多见

于肺，其次为骨、脑等。

临床表现（原发性肝癌的临床表现02二系问答、原发性肝ca最常见症状体征03二系选

择）

症状：1）肝区疼痛，最常见。Paininliverregion

2）消化道症状Gastrointestinalsymptoms：食欲减退Anorexia、腹胀、恶心、

呕吐

3）全身症状：乏力不适、消瘦、发热Systemicsymptoms

4）肺、骨、脑等肝外转移症状Extrahepaticmetastaticsymptoms

体征：1）肝肿大Hepatomegaly中晚期最常见体征。

2）黄疸Jaundice

3）腹水Ascites

4）肝掌liverpalm、蜘蛛痣spidertelangiectasia、腹壁静脉曲张subcutaneous

varicosveinofabdominalwall、男性乳房增大等合并肝硬化症状。

逡断2_1）原发性肝癌最常用指标：AFP〉400ug/Lastingly,excludepregnancy,activeliver

diseases,embryonictumors排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤（英

文，英文答05二系）2）其他还有Ultrasound（US,B超，常用检查方法），CT

（血管影像学特点为“早进早出”）,DSA（可发现直径<lcm的病灶）,MRI,Liver

biopsyoMRI在鉴别诊断中作用较大。

鉴另U诊断：DifferentialDiagnosis

■Livercirrhosis肝硬化

■SecondaryHCCAFP（-）,nohistoryofliverdisease,Bultrasoundshows

"bull's-eyesign,〃

■Liverabscess

■Hepaticadenomacontraceptives,AFP（-）

■Hepaticsarcoma肝肉瘤nohistoryofliverdisease,AFP（-）

■Hepaticfocalnodularhyperplasia（FNH）灶性结节性增生

■Cancerationofadjacentorgans（毗邻脏器癌变），高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、

右肾肿瘤

肝癌并发症Complications：|肝癌破裂出血、上消化道出血、肝功能衰竭、黄疸、休克、转

移性肿瘤。（03二系问答）

♦Jaundice

♦Liverfailure

♦Internalbleeding

♦Shock

♦Metastaticliver