【循证护理模式在消化道出血患者中的应用效果实证探究10000字（论文）】

研究资料和方法2.1研究对象本研究选择2021年3月至2022年3月在我院感染科住院的96例肝硬化并发上消化道出血患者，随机分为对照组（n=48例）和循证护理干预组（n=48例）。样本量的计算公式为：N=Z2×(P×(1-P))/E2；其中，N为样本容量,Z为置信区间、d为抽样误差范围、σ为标准差，一般取0.5。2.1.1入选标准（1）既往有肝病病史；（2）经临床生化和影像学确诊为肝硬化；（3）入院前有呕血或者便血史，或者大便潜血实验连续三次阳性；（4）入院后24小时神志清楚；（5）自愿原则，签署知情同意书；2.1.2排除标准（1）合并有其他重要脏器严重性损伤（2）入院24小时内出现严重肝性脑病（3-4级）、肝肾综合症等并发症（3）合并全身性系统性疾病或恶性肿瘤2.2研究工具2.2.1一般临床资料收集患者的一般临床资料的收集来自XX大学第一附属医院HIS系统和电子病历系统（性别、年龄、职业、家庭地址、文化程度等）。2.2.2患者临床诊疗信息收集由一名经验丰富的临床医生进行配合收集，从XX大学第一附属医院电子病历系统和HIS系统收集患者的一般临床资料，基线生化资料计算终末期肝病模型(Modelforend-stageliverdisease，MELD)评分，患者并发症发生率，患者治疗好转率。（1）入院时基线生化资料从XX大学第一附属医院HIS系统收集患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TB）、白蛋白水平（ALB）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间活动度（PTA）、国际标准化比值（INR）、肌酐（CR），共计收集2次时间点的临床数据，收集观察点设置为：入院基线时（入院3天内），患者出院时或者死亡时。（2）MELD评分计算MELD评分=3.8ln[总胆红素(mg/dl)]±11.2ln(INR)±9.6ln[肌酐(mg/dl)]±6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)。MELD评分的评价指标获得简单、客观、易于计算且可对终末期肝病短期、中期死亡率进行有效的预测，广泛应用肝病诊治中，肝硬化并发上上消化道出血患者内科治疗效果较差，MELD的提出给肝硬化并发上上消化道出血患者提供了一个有效的评价指标，能够评价患者病情及临床恢复疗效。2.2.3焦虑自评量表（SAS）SAS最早是由W.K.Zung在1971年所编制，SAS是一种分析主观焦虑感觉的工具且具有较广泛的适用性和较高的信度和效度。SAS焦虑自评量表可以用来评价有焦虑症状的人群的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化的依据巧估受试者的主观感受，判断有无焦虑症状及其严重程度。焦虑自评量表（SAS）由与焦虑症状相关的20个问题组成，采用四级评分法，其评分标准为：1是“没有或很少时间有”，2是“有时有”，3是“大部分时间有”，4是“绝大部分时间有或持续有”。原始分等于所有问题评分相加值，标准分＝原始分×1.25，取整数部分。SAS的标准分：正常：小于50分；轻度焦虑：50-60分；中度焦虑：61-70分；重度焦虑：大于70分。2.2.4抑郁自评量表（SDS）抑郁自评量表是Zung抑郁量表的基础上制成的（1965），是一种短程自评量表，具有容易掌握，操作灵活、适应范围广等特点。共分为4个等级（依据症状出现频度划分）：1是“没有或很少时间有”，2是“有时有”，3是“大部分时间有”，4是“绝大部分时间有或持续有”。抑郁自评量表是用于判断患者有无抑郁和抑郁的严重程度且能直观的反映抑郁者的主观感受的一种量表。原始分为所有项目评分相加的值，标准分＝原始分×1.25，取整数部分。标准分分界值为53分。抑郁严重指数＝各个条目累计总分/80，指数范围：0.25-1.0。无抑郁：小于0.5以下；轻度抑郁：0.5-0.59；中度抑郁：0.6-0.69；重度抑郁：大于0.70。2.2.5住院患者对护理质量和工作的满意度调查问卷表采用XX大学第一附属医院自制的《护理满意度调查表》，分为5个等级，其中非常满意：5分，满意：4分，比较满意：3分，不太满意：2分，不满意：1分；病人家属或者病人出院时仔细填写此表，满意度的计算公式如下：满意度计算方式：(非常满意票数×5＋满意票数×4＋比较满意票数×3＋不太满意票数×2＋不满意票数×4）/总票数×5×100%。2.3研究方法2.3.1肝硬化并发上消化道出血患者的基础护理方法根据肝硬化并发上消化道出血患者的临床特点进行护理干预。1）首先急性出血期时患者应禁食，并且患者出现大量呕血应给予及时的口腔护理。同时要求患者进行配合口腔清洁；2）便血患者且大便次数频繁者，告知患者家属应用淡盐水清洗给予患者便后肛门部位的清洁护理，保持臀部清洁、干燥，防止发生湿疹。3）告知患者正确的饮食方式，如止血后则应根据不同时间选择温凉流质、半流质及易消化饮食，使上消化道逐渐适应。4）对于便秘病人，应及时告知主治医生，慎用泻药；对于出血严重者，告知患者绝对卧床，病情缓解后，才能进行适量运动。2.3.2循证护理干预方案确立循证护理干预方案的制定流程如下：一是成立循证护理小组，要求包括护士长及三名以上经验丰富、学历为本科及以上学历的科室护理人员，小组成员定期进行循证护理的相关知识的学习机培训；二是组建的循证小组先进性组内讨论肝硬化并发消化道出血的护理方法，后根据讨论结果提出相关的循证问题，根据其循证问题，查阅关于循证问题的文献资料。然后由小组成员对查阅的资料的有效性及实用性进行系统性评价，并且结合患者及其家属的护理个性化要求，制定出最终的肝硬化并发上消化道出血患者循证护理干预措施。三是依据循证护理的原则，首先确定患者的研究类型为：肝硬化上消化道出血、然后确定干预措施为循证护理干预、临床结局为是否能改善肝硬化并发上消化道出血患者的预后。检索关键词为：肝硬化、消化道出血、循证护理干预、临床预后。2.3.3肝硬化消化道病人存在的心理问题（１）焦虑、恐惧心理。肝硬化并发上消化道出血患者常多伴有循环障碍、贫血、感染等并发症，由于起病过程急，对突然打击毫无思想准备，患者容易出现焦虑、恐惧等不安情绪。（2）孤独心理。由于患者对陌生住院环境和病人角色的不适应，容易导致患者出现孤独心理。（3）抑郁心理。临床表现为：①精神状态较差；②睡眠较差；饮食一般；④对周围事物缺乏兴趣，工作缺乏热情；⑤体重下降；⑥生活需要别人帮助；⑦性生活障碍。（4）急躁易怒心理。患者长期卧床、生活自理能力下降等原因使患者面对刺激时出现反应激动，表现为遇事脾气暴躁，易怒。（5）期待心理。由于患者罹患疾病，身心的遭受双重压力，渴望得到别人的同情。（6）悲观失望心理。从心理上，多数患者不容易接受从一个正常人变为病人，容易出现这种心理状态，表现为情绪失落，精神状态差，容易对治疗效果充满质疑。2.3.4循证护理干预研究方法入组患者分为对照组和循证护理干预组，其中，对照组：给予感染科一般护理常规；循证护理干预组在常规护理的基础上加上患者存在的风险因素，患者风险因素按照护理程序进行评估。循证护理干预具体内容有如下几条：1）健康教育：责任护士依据收集的患者的一般资料对患者进行循证护理评估，制定个体化护理模式，制定出适合患者的健康教育计划。教育形式应多元化：床边个性化教育、讲座、公休座谈会等集体教育，让病友们有相互交流经验和心得。并且对患者及家属知识的理解情况进行评估，发现认知或行为错误及时进行纠正。2）心理护理：坚持我院循证护理的服务理念，制订个性化的心理护理干预措施：①建立温馨的就医环境：患者入院后，护理人员应积极主动热情接待，与患者及家属建立良好的医患关系，营造和谐温馨的护理环境。②建立护理支持系统：责任护士对患者进行疾病评估时可能对患者心理社会因素产生影响，需要制定综合的个人护理计划，责任护士在护理过程中应积极与患者及家属沟通，及时对患者进行心理方面的帮助，使患者树立战胜疾病的信心，并积极配合主治医生的治疗。③团体护理心理疗法；在病情许可的情况下，让患者及家属多参加病区或医院为患者举办的集体活动，使其对疾病有正确认识、增强患者信心。④认知护理心理干预：应用非专业词语向患者讲述疾病相关知识，纠正患者对疾病的错误的认知，消除患者不良情绪，减少患者焦虑和恐惧心理。2.4统计方法在Epidata3.1中进行问卷的平行双录入和核查，所有数据均采用SPSS23.0统计软件进行数据处理，两个独立样本的计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示。两个独立样本率的比较采用fisher确切概率法或者采用χ2检验，采用独立样本T检验。采用单因素logistic回归方法对变量进行逐一分析logistic回归分析，筛选出有统计学意义的变量后进行多因素logistic逐步回归分析；分类资料的相关性分析采用Pearson不偏相关分析；P<0.05为差异有统计学意义。2.5质量控制由科室质管人员对循证护理干预措施的实施过程和临床效果进行质量监检查，每周对循证护理方案的执行情况进行两次检查，发现问题及时改进，保证护理质量安全。3结果分析3.1人口学资料本研究选择2021年3月至2022年3月在我院感染科住院的96例肝硬化并发上消化道出血患者，随机分为对照组（n=48）和循证护理干预组（n=48）。其中对照组包括男性患者37人，占77.1％，女患者11人，占22.9％；平均年龄为43.9岁；其中14人为农民，占29.1％，10人为公务员，占20.8％，16人为商人，占33.3％，其它职业8人，占16.6％；本科及下文化程35人，占72.9％，本科以上文化程度13人，占27.1％；医保费用支付形式中有医疗保险有39人，占81.2％，自费9人，占18.7％。循证护理干预组包括男性患者34人，占70.8％，女患者14人，占29.1％；平均年龄为47.1岁；其中13人为农民，占27.0％，9人为公务员，占18.7%，17人为商人，占35.4％，其它职业9，占18.7%；本科下文化程32人，占66.6％，本科以上文化程度16人，占33.3％；医保费用支付形式中有医疗保险有36人，占75.0％，自费12人，占25.0％。统计学分析显示：两组患者在职业、性别、年龄、文化程度付款方式方面、和肝病病史差异无统计学意义（P>0.05）。研究对象的一般人口学基线资料见表1。表1两组患者人口学资料比较n（%）参数对照组（11=48）循证护理干预组（n=48）X2P值性别男37(77.1%)34(70.8%)0.4860.485女11(22.9%)14(29.1%)年龄>40岁29(60.4%)27(56.2%)0.1710.678＜40岁19(39.5%)21(43.7%)职业农民14(29.1%)13(27.0%)0.2410.854公务员10(20.8%)9(18.7%)商人16(33.3%)17(35.4%)其他8(16.6%)9(18.7%)文化程度本科以下35(72.9%)32(66.6%)0.4440.504本科以上13(27.1%)16(33.3%)肝病病史>10年31(64.5%)27(56.2%)0.6960.403W10年17(35.4%)21(43.7%)付款方式医疗保险39(81.2%)36(75.0%)0.5480.458自费9(18.7%)12(25.0%)3.2入组患者基线临床资料对比对照组和循证护理干预组患者的谷丙转氨酶水平ALT为（116.34±35.65vs124.71±40.09）；谷草转氨酶水平AST为（89.46±47.19vs94.53±51.32）；谷酰转肽酶GGT为（45.36±28.32vs38.12±19.95）；总胆红素TB为（5.65±2.36±28.32vs6.21±3.17）；白蛋白ALB为（36.85±3.47vs37.15±3.09）；国际标准化比值INR为（1.45±1.36vs1.32±1.23）；肌酐Creatinine为（0.49±0.31vs0.57±0.45）；终末期MELD评分分别为（15.65±4.35vs16.62±5.79），统计学分析结果显示对照组和循证护理干预组患者在ALT、AST、GGT、TB、ALB、INR、Creatinine和MELD评分均无显著性差异（P>0.05）。表2.两组患者入院基线临床资料对比参数对照组（n=48）循证护理干预组（n=48）P值ALT(U兀)116.34±35.65124.71±40.090.351AST(U/L)89.46±47.1994.53±51.320.506GGT(U/L)45.36±28.3238.1*9.950.229TB(mg/dL)5.65±2.366.21±3.170.721ALB(gm/dL)36.85±3.4737.15±3.090.840INR1.45±1.361.32±1.230.127Creatinine(mg/dL)0.49±0.310.57±0.450.214MeldScore15.65±4.3516.62±5.790.6113.3入组患者入院时病人焦虑、抑郁情况根据SAS,本研究中两组患者主要表现为轻、中度焦虑。干预前两组SAS评分比较无显著差异（P>0.05），表明干预前两组焦虑水平基本一致（见表3）。表3两组患者入院焦虑程度比较n（%）SAS评分焦虑程度对照组（n=48）循证护理干预组（n=48）X2P值<50正常21(43.7%)24(50.0%)0.2670.59050-60轻度16(33.3%)14(29.17%)61-70中度7(87.5%)5(10.4%)>70重度4(8.3%)5(10.4%)根据SDS,本研究中两组患者抑郁程度主要表现为轻、中度抑郁。干预前两组SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），表明干预前两组抑郁水平基本一致（见表4）。表4两组患者入院抑郁程度比较n（%）SDS评分抑郁程度对照组(n=48)循证护理干预组(n=48)X2P值<0.5正常28(58.3%)27(56.2%)0.4850.2190.50-0.59轻度14(29.16%)12(25.0%)0.6-0.69中度4(8.3%)8(16.6%)>0.7重度2(4.1%)1(2.0%)3.4入组患者治疗后病人焦虑情况经过循证护理干预后，分别对患者治疗前后的焦虑程度进行比较分析，对照组干预前后两组SAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），表明对照组护理干预措施不能使患者得焦虑情况得到改善（见表5）。循证护理干预组治疗前后两组SAS评分比较经统计学分析有显著性差异，有差异统计学意义(P<0.05)，干预后患者的焦虑程度显著下降，表明循证护理干预措施能够改善患者得焦虑情况（见表5）。表5治疗前后两组患者焦虑程度比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)50.45±7.5147.91±6.4112.010.164循证护理干预组(n=48)52.36±6.4743.15±5.198.450.041t值0.541-3.412P值0.6240.0043.5入组患者治疗后病人抑郁情况循证护理干预组治疗前后两组SAS评分比较，经统计学分析有显著性差异(P<0.05)，干预后患者的焦虑程度显著下降，表明循证护理干预措施能够使患者得焦虑情况得到改善（见表6）。而进一步比较分析发现治疗后对照组和循证护理干预组患者两组SDS评分比较有显著性差异(P<0.05)，循证护理干预后患者的抑郁程度较对照组患者显著下降，表明循证护理干预措施较干预组的常规护理干预措施更能够改善患者得焦虑情况（见表6）。表6治疗前后两组患者抑郁程度比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)46.02±8.3941.6±7.257.450.041循证护理干预组(n=48)47.61±7.4336.27±6.486.280.008t值0.954-2.489P值0.6850.034经统计学分析干预前、后两组患者SAS、SDS评分比较有显著性差异，差异有统计学意义P<0.05，表明两组措施均有效，干预后SAS、SDS评分下降程度比较，差异有统计学意义P<0.05，表明循证护理干预对患者预后更好（见表4）。3.6入院期间两组患者发生并发症的类别和例数对照组和循证护理干预组患者入院期间发生并发症分别有压疮(4例vs2例)、腹水(17例vs6例)、肝肾综合症(4例vs1例)、自发性腹膜炎(8例vs3例)、肺部感染(16例vs7例)、肝性脑病(7例vs2例)。综合干预组肝硬化并发上消化道出血患者并发症发生率数为17例，对照组36例，差异有统计学意义(P<0.05)。如表7所示。表7入院期间两组患者发生并发症的类别和例数人数压疮腹水肝肾综合症自发性腹膜炎肺部感染肝性脑病对照组484(8.3%)17(35.4%)4(8.3%)8(16.6%)16(33.3%)7(14.5%)循证护理干预组482(4.1%)10(12.5%)1(2.0%)3(6.25%)7(14.5%)2(4.1%)表8两组患者发生并发症的例数对比人数出现并发症例数未出现并发症例数X2P值对照组4836(75.0%)12(25.0%)15.2<0.001循证护理干预组4817(35.4%)31(64.6%)3.7两组患者临床预后改善的比较表9两组患者护理干预前后Meld评分比较护理前评分护理后评分t值P值对照组(n=48)15.65±4.3512.09±3.293.460.039循证护理干预组(n=48)16.62±5.799.34±4.053.940.024t值6.471.682P值0.4320.015表10两组患者临床预后改善的比较人数好转稳定恶化X2P值对照组482216106.5270.038循证护理干预组48341043.8两组患者临床护理满意度比较对照组肝硬化并发上消化道出血患者护理非常满意人群有42例，占87.5%，明显低于循证护理干预组的97.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。如表11。表11两组患者护理满意度比较人数非常满意基本满意不满意X2P值对照组48321065.3780.046循证护理干预组4842514讨论4.1肝硬化患者并发上消化道出血住院期间焦虑、抑郁状况本研究结果表明肝硬化并发上消化道出血住院患者中焦虑和抑郁的表现突出，肝硬化并发上消化道出血是一种能够形成心理应激源继而导致患者出现抑郁、焦虑等心理问题的身心疾病；同时严重的临床并发症或者症状的出现以及临床检查治疗过程中的有创性操作可能会加重患者的焦虑、抑郁情绪。有学者对肝硬化并发上消化道出血患者利用症状自评量表进行测评，研究结果表明肝硬化并发上消化道出血患者的精神状况较差，主要表现在焦虑、抑郁、强迫和躯体化等方面，且对不同类型肝硬化并发上消化道出血患者心理状态研究发现：患有肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化患者比其他类型的肝硬化患者仍容易出现焦虑抑郁。以上两项研究结果与本次研究结果基本一致，提示在肝硬化并发上消化道出血患者中普遍存在焦虑抑郁症状。4.2肝硬化住院患者心理状况在治疗疾病的基础上对肝硬化患者的心理状况进行改善，能够提高肝硬化住院患者的生活质量。肝硬化并发上消化道病人存在的心理问题有：1)焦虑、恐惧心理。肝硬化并发上消化道出血患者常多伴有循环障碍、贫血、感染等并发症，由于起病过程急，对突然打击毫无思想准备，患者容易出现焦虑、恐惧等不安情绪。2）孤独心理。由于患者对陌生住院环境和病人角色的不适应，容易导致患者出现孤独心理。3）抑郁心理。临床表现为：①精神状态较差；②睡眠较差；饮食一般；④对周围事物缺乏兴趣，工作缺乏热情；⑤体重下降；⑥生活需要别人帮助；⑦性生活障碍。4）急躁易怒心理：患者长期卧床、生活自理能力下降等原因使患者面对刺激时反应激动，表现为遇事脾气暴躁，易怒。5）期待心理。患者患有疾病，身体及心理上的遭受双重压力，渴望得到别人的同情。6）悲观失望心理。从心理上，多数患者不容易接受从一个正常人变为患者，容易出现悲观失望心理，表现为情绪失落，精神状态差，容易对治疗效果充满质疑。因此，对肝硬化并发上消化道出血住院患者的治疗在治疗病因的同时也对患者的心理状况进行治疗或干预。4.3循证护理干预对肝硬化并发上消化道出血患者焦虑心理的影响本研究中将入组患者分为对照组和循证护理干预组，其中对照组患者给予感染科一般护理常规，循证护理干预组在对照组基础上按照护理程序评估患者存在的风险因素，根据风险因素实施循证护理干预。循证护理干预具体内容有如下几条：1）健康教育：责任护士依据收集的患者的一般资料对患者进行循证护理评估，制定个体化护理模式，制定出适合患者的健康教育计划。教育形式应多元化：床边个性化教育、讲座、公休座谈会等集体教育，让病友们有相互交流经验和心得。并且对患者及家属知识的理解情况进行评估，发现认知或行为错误及时进行纠正。2）心理护理：坚持我院循证护理的服务理念，制订个性化的心理护理干预措施：①建立护理支持系统：责任护士对患者进行疾病评估时可能对患者心理社会因素产生影响，需要制定综合的个人护理计划，责任护士在护理过程中应积极与患者及家属沟通，及时对患者进行心理方面的帮助，使患者树立战胜疾病的信心，并积极配合主治医生的治疗；②建立温馨的就医环境：患者入院后，护理人员应积极主动热情接待，与患者及家属建立良好的医患关系，营造和谐温馨的护理环境。③团体护理心理疗法；在病情许可的情况下，让患者及家属多参加病区或医院为患者举办的集体活动，使其对疾病有正确认识、增强患者信心。④认知护理心理干预：应用非专业词语向患者讲述疾病相关知识，纠正患者对疾病的错误的认知，消除患者不良情绪，减少患者焦虑和恐惧心理。对病人进行综合合理干预后，患者能够减轻或消除焦虑及抑郁情绪，对提高患者治疗效果具有重要意义。在本研究中，对照组患者和实验组患者的一般临床资料、入院SAS、SDS的评分相比较，经统计学分析无显著差异，差异无统计学意义(p>0.05)，说明两组患者的一般临床资料、焦虑、抑郁情绪等资料分布基本相同，具有可比较性。对照组病人进行常规护理，实验组病人进行循证护理干预，SAS、SDS评分均降低，前后对比差异有统计学意义(p<0.05)，但实验组病人评分下降更显著，有统计学意义，表明依据循证护理进行循证护理干预在改善肝硬化并发上消化道出血负面情绪是肯定的。本研究中责任护士在工作中，基于循证护理医学方式，运用社会支持系统减少肝硬化并发上消化道出血患者的心理感受，降低其焦虑和抑郁水平，创造了温馨的诊疗环境，有利于患者疾病的治疗。在临床工作中，责任护士对患者家属进行了健康教育，使家属能够积极乐观的面对患者，对减轻或消除患者的负面情绪有重要意义。4.4循证护理干预在肝硬化并发上消化道出血患者并发症预防中的作用本研究中，实施一般护理常规的患者并发症的发生率高于循证护理措施干预的患者，其中对照组和循证护理干预组患者入院期间发生并发症分别有压疮(4例vs2例)、腹水(17例vs6例)、肝肾综合症(4例vs1例)、自发性腹膜炎(8例vs3例)、肺部感染(16例vs7例)、肝性脑病(7例vs2例)，统计学分析有显著差异(P<0.05)，研究表明循证护理干预与一般护理相比较，在降低患者并发症发生率上效果更好。本次研究的循证护理干预措施是在循证护理的基础上进行制定的，具有合理性，科学性，有效性等特点。患者及家属通过健康教育了解一些必要的护理知识，提高患者对治疗依从性，纠正患者的不良习惯，缓解或消除因知识缺乏而引起的负面情绪，对防止并发症的发生有重要意义。5结论大量研究证实，解决实际问题的有效方法是将循证护理理念深入到护士的观念中去。而我们此次研究结果表明，在循证护理理念的基础上确定循证护理干预措施是预防上消化道出血患者负面情绪及并发症发生中具有很大的优势，主要体现在以下几个方面：1）为基础的护理更新了护士的临床知识，循证护理要求我们在临床工作中根据系统文献回顾和实证查寻确立最佳的个性化循证护理方案，更具有科学性，实用性。2）循证护理要求护理人员对患者资料进行评估，检索相关的文献，发现患者急需解决的问题并寻找最佳证据，这些使护理人员的工作模式得到改变，大大提高了护理人员的综合素质。3）使护理的预见性的意识得到加强，减少了肝硬化并发上消化道出血患者并发症率，缩短了患者治疗时间，减轻了患者经济负担，改善了患者