肝硬化相关知识

肝硬化汇报人：肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点：广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生。临床主要表现：肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。病因病毒性肝炎

酒精中毒胆汁淤积

循环障碍工业毒物或药物代谢障碍

营养障碍

免疫紊乱

隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化发病机理演变过程有四个方面

1.广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷

2.残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）

3.纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶――典型、特异性

4.肝脏血液动力学变化病理大体形态：

肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节临床表现一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。肝功代偿期

肝功失代偿期临床表现一、代偿期：

1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。

2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大

3.肝功：正常或轻度异常9临床表现二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。

（一）肝功能减退

1.

全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，肝病面容；可有不规则低热、夜盲、浮肿等

。2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；腹泻、腹胀、腹水。3.

出血、贫血：出血：凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关贫血：营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进临床表现

4.

内分泌紊乱：临床表现肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂体－性腺轴垂体－肾上腺轴雄激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睾丸萎缩女月经失调,闭经,不孕少尿,浮肿,腹水水吸收增加色素沉着钠重吸收增加

图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张14临床表现(二)门静脉高压

门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。

三大表现：脾大、侧枝循环、腹水

其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义临床表现1、脾肿大临床表现2、侧枝循环建立和开放

门静脉压力增高>200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立

食管、胃底V曲张

腹壁静脉曲张

痔静脉曲张临床表现3、腹水

肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。

表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水临床表现（三）肝触诊

肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关

质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症

（脾脏触诊）并发症一、上消化道出血二、肝性脑病

三、感染

四、肝肾综合症

五、原发性肝癌

六、电解质和酸碱平衡紊乱实验及其他检查一、血常规二、尿常规三、肝功

代偿期：正常或轻度异常

失代偿期：转氨酶升高四、免疫功能检查五、腹水检查实验及其他检查六、影像学检查1.食道钡透2.CT或MRI3.超声七、内镜

1.静脉曲张程度

2.门脉高压性胃病八、肝穿活检九、腹腔镜诊断要点病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成（是诊断本病的金标准）

治疗要点无特效治疗，采用综合治疗措施。关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。

*门静脉高压的手术治疗

*并发症治疗

*肝移植手术*一般治疗

*药物治疗

*腹水的治疗常用的护理诊断营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关护理措施1.营养失调：低于机体需要量（1）饮食护理：肝硬化病人的饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜，避免硬的粗糙刺激性食物。1）蛋白质：来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白，例如豆制品。护理措施2）维生素：新鲜蔬菜水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常食用以保证维生素的摄入3）限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在每天1000ml左右。护理措施4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽。（2）营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养。（3）营养状况测：经常评估病人的饮食和营养状况。护理措施2.体液过多（1）体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位，以是膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：大量腹水时，以避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。（3）限制水钠摄入：措施见饮食护理。护理措施（4）用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。（5）腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕以无菌敷料覆盖穿刺部位；术毕缚紧腹带；记录抽出腹水的颜色、性质和量，标本及时送检。护理措施（6）病情观察：观察腹水与下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者正确的测量和记录方法。监测电解质和酸碱度的变化，及时发现并纠正，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。健康指导1．饮食指导

肝硬化病人的饮食既要保证营养又要遵守必要的饮食节制。食物结构应包括适当比例的蛋白质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据病情变化及时调整。肝硬化无并发症病人宜食高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血压升高或出现肝性脑病时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量。32健康指导肝硬化有腹水者应低盐或无盐饮食，水限制在每天1

000

mL左右。食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物，进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉破裂出血。注意饮食卫生，避免引起肠道感染，导致自发性腹膜炎和内毒素血症，使肝肾功能迅速恶化。

健康指导2．休息与活动指导

肝硬化病人应保证充足的睡眠，生活起居要有规律。肝硬化代偿期病人可适当从事较轻的工作，注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。肝硬化失代偿期病人应多卧床休息，卧床可以增加肝脏的血流量，利于受损肝脏的恢复，有并发症病人要卧床休息或绝对卧床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿。健康指导3．心理护理

肝硬化病人大多病史较长，病情迁延不愈，并发症多，病死率高，病人有焦虑、恐惧、悲观心理。护士应关心、体贴病人，耐心细致地做好病人的心理护理，告知病人只要听从医务人员的指导，可以延缓并发症的发生或达到终生不发生严重并发症，提高病人的生活质量。健康指导

4．皮肤护理

预防皮肤破损和继发感染。病人宜穿着宽松柔软的衣物；床铺保持干燥、平整、洁净；卧床病人勤翻身，以防压疮的发生；保持皮肤的清洁，沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴露，皮肤瘙痒者勿用手抓搔，以免皮肤破损。

健康指导5．出院指导

根据病人出院时的病情状态给予饮食、治疗、休息等各方面的指导。每半年或1年体检1次。病人感到自己在任何方面与平时相对正常状态有所不同时都应及时来医院咨询医生或做有关的检查。感谢聆听汇报人：汇报人：小1猫时间：204X肝硬化失代偿期护理查房病历回顾姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。初步诊断：

1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。护理查体肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝硬化的相关知识一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝脏的生理功能肝硬化病因：病毒性肝炎慢性酒精中毒胆汁淤积循环障碍化学毒物或药物营养障碍代谢障碍

代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显

主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化的临床表现肝硬化失代偿期-----症状明显1、门静脉高压症的临床表现：脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关护理诊断1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。护理措施---体液过多1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。2、遵医嘱给予静脉补充营养3、对病人的营养状况进行监测护理措施---营养失调：低于机体需要量1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。2、协助病人的日常基本生活。3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。护理措施---活动无耐力1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。护理