基层传染病疫情应急工作流程与操作方法-建德市疾病预防控制中心

基层传染病疫情应急工作流程与操作方法杭州市CDC丁华主要内容1相关概念2组织与职责3应急工作程序和操作方法现场流行病学突发公共卫生事件散发爆发流行大流行一、相关概念Gregg等认为：现场流行病学就是流行病学在以下情况下的应用——要解决的问题具有突发性，出乎意料；必须立即对问题做出反响；必须亲赴现场解决问题；必须及时地采取措施，调查深度可能受限。现场流行病学研究对象具有突发性特点，工作具备应急、现场、限制性等特点。现场流行病学是流行病学应用于意料之外的需要及时赴现场调查处理的卫生问题。Last认为：现场流行病学就是流行病学在公共卫生效劳和社区人群等现场工作中的实践。主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题，面对突发公共卫生事件，必须立即做出反响，还要结合突发问题的解决，对公共卫生措施作出评价，其任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康，现场流行病学不仅是提交调查报告，必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求。现场流行病学?现场流行病学理论与实践?〔王陇德主编〕：现场流行病学主要针对疾病流行、爆发等突发公共卫生事件的应对——监测、预测与调查控制，以突发公共卫生事件应急为主要目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。现场流行病学可以简述为：流行病学方法在现场中的应用。“现场〞可以分为进行现场调查和现场干预的两类现场。特点：现场性；紧急性；群体性；宏观性；实用性；探索性突发公共卫生事件散发指某种传染病在某地区的发病呈历年来发病率的一般水平，病例以散在形式发生，各个病例在发病时间和发病地点上没有明显的联系。爆发指在某一局部地区或集体中，短时间内突然出现大批病例。这些病人大多来自同一传染来源或同一传播途径，多数病人发生于该病的最长潜伏期。范围较小的局部地区短时间内出现大量病症相似病例、病例之间可能找到联系流行当某个地区某病的发病率显著地超过该病常年的发病率水平或为散发发病率的假设干倍〔3～10倍〕时称为流行。爆发/流行的必需条件出现某种新病原体、或病原体毒力增强有适宜数量的暴露的易感者，发生流行所需的易感人群比例，取决于致病因子的传染力。麻疹可在90%或更多的已免疫的人群中爆发，而50%~60%人群免疫水平可防止传染性较弱的病原体传播，如伤寒杆菌病原体来源与易感人群之间有某种有效的传播手段〔途径〕大流行如果某病在一定时间内迅速传播，发病率大大超过该地区一般的流行强度，涉及范围双相当广泛，如涉及全国甚至超出国办或洲界是称为大流行。发现病例病例调查病症检查共同流行病学史共同临床表现排除爆发临床诊断病例、疑似病例甲类传染病、SARS、人禽流感流感、甲肝、乙脑、流行性出血热、大肠杆菌O157:H7等发病人数、发病率超过前三年的均数+2个标准差较小范围〔某个村、乡、单位、人群〕较大范围〔市、县，几个市、几个县〕很大范围，超过省际，甚至国际爆发流行大流行无有否是二、组织与职责传染病防治工作日常管理体系传染病防治工作领导小组卫生应急办公室县级疾病预防控制机构乡级预防保健康机构乡级卫生院县级医疗机构专家咨询组其它医疗机构村级卫生室社区卫生效劳站居委会〔村委会〕街道〔乡镇)人民政府其它相关部门和社会团体传染病防治工作日常处理体系(参考〕传染病应急处理指挥部协调组由政府主管领导牵头，负责应急处置工作的协调调度卫生局牵头，爱委会、农业、畜牧、水利、环保、林业部门及驻军、武警、消防等单位主要负责人参加疫情控制组后勤保障组督导检查组宣传教育组社会稳定组发展与改革部门牵头，财政、民政、劳动和社会保障、商务、供电、供水、交通、卫生、当地乡级政府单位主要负责人参加政法委牵头，公安、教育、物价、食品药品监督管理、旅游、当地乡级政府等单位主要负责人参加宣传部牵头，广电、报社、卫生等单位主要负责人参加政府办公室牵头，根据督导检查内容，分别从有关部门抽调人员参加组织机构主要包括三大体系。这三个体系在日常传染病预防控制和重大传染病应急处置工作中承担着主要的任务。疾病预防控制体系医疗救治体系卫生执法监督体系专业组织与职责〔二〕医疗救治体系各级医疗机构承担着传染病病人的现场抢救、运送、诊断、治疗、医院内感染控制、检测样本采集等项工作，是传染病预防控制的一个主要环节。〔三〕卫生监督执法体系县级卫生监督机构是卫生行政部门实施卫生行政执法的执行机构，承担着与传染病防治工作相关的?传染病防治法?、?食品卫生法?、?献血法?、?母婴保健法?、?公共场所卫生管理条例?等卫生法律法规的执法职能，通过卫生执法监督，可有效地预防和控制传染病的发生和流行。在重大传染病爆发和流行时，可以行使行政执法的手段，催促各有关部门和单位落实各项防控措施，为传染病的预防控制工作提供有力的法律保障。平战职责——疾病预防控制体系——日常传染病防治工作职责组织机构：县级疾病预防控制机构平战职责——日常传染病防治工作职责

组织机构：县级疾病预防控制机构平战职责——疾病预防控制体系——应急处置工作职责

组织机构：县级疾病预防控制机构平战职责——疾病预防控制体系

组织机构：街道/乡镇级预防保健机构日常传染病防治工作职责应急处置工作职责平战职责——疾病预防控制体系组织机构日常传染病防治工作职责应急处置工作职责村级卫生室/社区卫生服务站⑴传染病报告发现法定传染病应填写传染病报告卡向当地县级疾病预防控制机构报告，也可向所在地乡级预防保健机构报告。⑵预防接种工作协助开展预防接种工作，包括摸底调查，发放通知等。⑴疫情报告发现疑似病人后，迅速报告乡级预防保健机构或县级疾病预防控制机构。⑵协助乡级预防保健机构对病人的密切接触者进行医学观察

⑶开展健康教育，指导居民个人防护和环境卫生治理工作。医疗机构预防保健科室⑴完善传染病疫情网络直报系统，及时报告传染病疫情。⑵严格消毒、隔离制度，做好医务人员防护，控制医院内感染。(1)做好收治病人的隔离治疗(2)按照规定时限向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告疫情。⑶严格消毒和个人防护制度，控制医院内感染。平战职责——医疗救治体系组织机构日常传染病防治工作职责应急处置工作职责县级综合医院(1)设立传染病病区，配备病人治疗抢救所需的医疗设备、药品、消毒药械和防护用品等物质。(2)符合卫生行政部门规定的消毒、隔离条件(3)开展医护人员培训，提高传染病诊断和救治水平。(1)负责病人的现场抢救、运送(2)做好病人的预检分诊、诊断和鉴别诊断、治疗、隔离工作。(3)配合对病人的流行病学调查，做好病人检测样本采集。乡级卫生院/社区卫生服务中心(1)对散发普通传染病病人进行隔离治疗。(2)具备重大传染病疾病病人临时隔离观察条件。(1)对疑似病人进行必要的隔离观察。(2)协助进行现场流行病学调查和医疗救护。(3)协助病人的转运工作。村级卫生室/社区卫生服务站和其它医疗机构对普通感冒等非传染病疾病进行常规治疗(1)发现可疑病人，要立即向所在乡级预防保健机构或县级疾病预防控制机构报告，并等待转运。(2)负责对病人的密切接触者进行医学观察。三、现场调查处置工作程序和操作方法应急指挥部（决策指挥）汇报疾病预防控制机构专家咨询组疫情控制组后勤保障组社会稳定组宣传教育组督导检查组综合协调组（综合协调）指令各级医疗机构卫生监督机构教育、农业等部门公安、财政等部门反馈协调信息反馈组织管理执行落实提供政策、技术咨询原那么：统一指挥、依靠科学、团结协作、标准程序真应急办公室〔综合协调组〕必要时，向公众澄清事实建议指挥部调整预警级别和措施指挥部启动启动预案，并实施相应级别的预警调查工作不断深入直至形成调查结论现场医疗救援前期准备现场调查采取公共卫生措施随时补充或修订医疗救治方案和公共卫生控制措施建议降低预警的级别假县级人民政府市级疾病预防控制机构县内综合医院、专科医院等网络直报医疗单位县级卫生行政部门SARS个案直报信息系统传染病报告信息管理系统突发公共卫生事件报告管理系统禽流感直报系统不明原因肺炎病例报告系统因病死亡病例报告系统疾病预防控制根本信息管理信息系统鼠疫防治管理信息系统结核病管理信息系统HIV/AIDS专报系统预防接种副反响监测报告系统……县级疾病预防控制机构乡级卫生院、社区卫生效劳中心村级卫生室、社区卫生效劳站、私人诊所等等非网络直报医疗单位突发公共卫生事件相关事件接报告记录〔参考式样〕报告人姓名职务/职称联系电话报告人所在单位报告人地址事件发生祥细地址市县（区）乡镇（街道）村（社区/单位）报告内容祥细记录：接报后处理情况：记录人姓名：记录时间：年月日时分上报领导姓名：上报时间：年月日时分上报上级业务单位：接报者姓名、职务：接报电话：接报时间：年月日时分上报主管单位：接报者姓名、职务：接报电话：接报时间：年月日时分接报告时间：

年

月

日

时

分编号：▲前期准备人员调用组织现场调查组，明确调查目的和具体调查任务。

现场调查组由相应的专业人员组成，一般应该包括流行病学、实验室检验人员，必要时还应增加其它专业和管理人员〔临床、中毒、消杀、媒介昆虫、环境、兽医等〕；

现场调查组应明确负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作；

调查组成员要明确各自的职责。

物质和经费调用

准备必需的资料和物品：

①相关资料：调查表、采样登记表、参考书、相关文件等；

②调查器材；

③采样设备和相应的采样试剂；

④防护用品；

⑤现场预防控制器材；

⑤消杀药品；

⑥通讯设施；

⑦交通工具。

现场工作经费现场调查与处理工作准备1.现场准备工作的主要任务和内容2.现场准备工作的目标现场调查组准备工作现场处理组准备工作制定调查方案选择调查表调查器材及办公用品个人防护器材及生活必需品现场采样准备〔采样器材、培养基〕调查员培训制定现场处理方案物质准备办公用品消毒器材消毒剂杀虫灭鼠剂余氯测定试剂和仪器免疫制剂及预防性药物实验室根据初期假设准备好材料，向现场人员提供采样器材及包装、运送材料，对采样、包装、运送过程提出要求。实验室准备准备内容▲现场调查▲现场调查现场调查的根本步骤

1.组织准备；

2.核实诊断；

3.确定爆发或流行的存在；

4.建立病例定义；

5.核实病例并计算病例数；

6.描述性分析〔三间分布〕；

7.建立并验证假设；

8.采取控制措施；

9.完善现场调查；

10.书面报告。▲现场调查现场流行病学调查资料收集资料分析现场流行病学资料的收集

尽量搜集所有病例的时间、空间、人群分布资料和流行病史，

尽快掌握病例的临床资料和发病地的自然环境、社会环境资料

收集具有相同特征人群的未发病人群的相关特征资料

迅速查明病例的密切接触者，绘制传播链

现场流行病学资料的描述和分析

通过资料整理，结合调查目的和调查前提出的各种假设，明确暴露因素变量、疾病结果变量、潜在混杂因素变量和分组变量等等，分析掌握群体特征，运用求同法、求异法、共变法、演绎法等分析方法，迅速查明传染源、传播途径、易感人群三个环节，推断传染病爆发的原因和传播特征。

调查过程是一个循环过程▲现场调查现场调查工作流程指导应急处理实践调查结论形成资料整理、描述与分析收集流行病学资料、外环境现况资料、临床资料、病原学检查与鉴定资料绘制传染链并对密切接触者进行调查确定调查目的、工程、范围、对象确定平安预防原那么确定是否应对密切接触者进行调查建议调整调查范围和对象分工调查流行病学资料收集外环境现况资料收集临床资料收集病原学检验与鉴定资料收集接触者调查资料收集现场流行病学调查的方法询问①对象：病人、病人家庭成员、邻居、单位负责人、临床医生以及其它可以提供的人员。②方式：个别谈话或开调查会。③形式：面访〔如入户访问、街头访问、固定地点调查等〕、调查、邮寄调查等；集体讨论法和深度访谈等。现场观察仔细观察现场情况，以便针对实际情况采取相应的防制措施。如：饮食饮水卫生、粪便管理、苍蝇孳生情况、居住密度、病人与健康人的接触、集会、媒介昆虫及其叮咬人的情况等。现场的情况是不断变化的，往往需要屡次进行现场观察和调查。进行必要的检验目的是为了查明可疑的传染源，确定周围环境物品被污染的情况〔水、食品、日常生活用品、昆虫媒介等〕，该人群免疫水平及易感者数量等。所需要检验的方法根据情况而定，一般包括血清学、化学、微生物学、寄生虫学、卫生学等检验。调查方法简单、易用、客观、实用〔目的〕流行病学信息时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间。通常为1-2个最长潜伏期。地点：初期发现病例地区。如果其他地区发现病例，此地区应该相应扩大。人群：所有人群，或根据调查将对象有所局限或精确。具备危险因素或流行病学接触史。临床信息临床病症、体征，临床检验、体格检查和特殊检查，治疗效果等针对病因的实验室检测信息等。现场调查中的病例定义根据爆发病例的主要病症、体征或化验指标，制定病例的统一标准搜索病例〔疑似病例〕临床诊断病例实验室确诊病例现场调查早期建议使用“较为宽松〞的病例定义，以便发现更多可能的病例。核实病例并计算病例数核实病例的目的在于根据病例定义尽可能发现所有可能的病例，并排除非病例。查清病例数：要查清发生的全部病例，特别是首批病例确定是否是该种疾病：严格按照病例定义标准核对查找，将不符合定义者排除查找病例进行个案调查发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。现场流行病学个案调查个案调查核实诊断：不同疾病有不同的传播途径、传染期等，采取的预防措施也不相同，诊断错误会贻误控制，导致蔓延或流行。因此，应先查阅病历，化验记录，必要时亲自问病史，体检检查，采取标本作检验，结合流行病学资料来核实原有诊断确定疫源地范围：根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期〔传染期〕，查明传染期内活动范围，病原体污染物品、范围。登记接触者，查明接触方式及时间，以判断哪些人应该接受医学观察或留验及其它方法，是否应该进行消毒、杀虫以及其范围，应该进行何种检验等。查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件，以及可能的传播途径。以便采取措施有效地控制与消灭疫源地。查清传染源：首先确定受感的时间，即从该病人发病日期往前推算，在最长潜伏期与最短潜伏期之间的这一段时期。然后查明本病人在这段时间内的活动情况，包括外出史、病人接触史、外出就餐史、可疑动物接触史等，确定他可能在什么地点受到感染。查清是经过什么具体途径传播的，在查明传染源以后，那么易于查清是经过什么具体途径传播的。爆发或流行存在相应调查表相应采样器隔离医院、隔离区病例问卷调查现场核实采样编号包装实验室个案调查工作流程流行病学资料收集内容与方法收集内容方法时间分布资料①追溯首例或首批患者的发病时间②尽量查明所有患者的发病的准确时间；③个案调查原则上100例以下要合部进行个案调查，100例以上时个案调查比例不低于总病例数的60%，总数不少于100例。空间分布资料①调查者首先要熟悉暴发疫情区域内的自然景观，建筑物分布，人群活动，发病情况等；②调查时要考虑村庄、道路、河流、山川、水源（自来水、二次供水、自备水、插管井、大眼井、河水等）、种植、养殖以及医院、学校、企事业单位、食堂、饭店、商店、娱乐场所等具体位置和人群聚集性活动的具体房舍、部位，患者发病不同地点的楼层、楼梯走向、通风、饮水供应、管网走向等；③追溯首例或首批患者的发病地点；④尽量查明所有患者的发病的发病地点；⑤个案调查人群分布资料①患者的年龄、性别、职业、年级或班组、种族、婚姻、宗教信仰等；②追溯首例或首批患者的人群特征；③尽量查明所有患者的发病的人群特征；④个案调查流行病史资料①患者在疾病的最大潜伏期内曾经到过的地区，接触的特殊人员和动物、接触方式和接触时间长短；②食用、饮用的食品和水源，食用和饮用的数量，是否感觉异常；③发病前后接触过的人、接触方式、接触时间、接触者的具体情况等。非病例资料调查者还应收集同时、同地、同人群特征的非病例人群的相关资料。外环境现况资料收集内容与方法收集内容方法自然因素气候、地理因素是影响传染病流行过程最主要的自然因素。媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性也影响到相应传染病的流行。如野鼠鼠疫的传染源旱獭，只栖息在高山、草原；而肾综合性出血热传染原黑线姬鼠则栖息在潮湿、多草地区。调查者要开展自然因素调查工作。①向患者和疫情暴发当地居民了解最近的气候、地理、昆虫、野生动物、家禽、家畜的反常情况。例如是否有大量动物患病或死亡，是否有大雨、河道改变等；②向当地气象、建设、水务、农业、畜牧、兽医等部门了解有关自然因素的变化或是否有较大规模的施工等；③现场勘察发病地周围环境并采集必要的标本。例如对昆虫开展监测、对水源进行采样等待。空间分布资料近年来新发、再发传染病的流行，很大程度上受到了社会因素的影响。①向患者和疫情暴发当地居民了解卫生习惯、卫生条件、医疗卫生状况、生活条件、居住环境、人口流动、风俗习惯、宗教信仰、社会动荡等。例如最近是不有大量外来人口迁入或到本地工作，是否举行了大型集会等；②向当地公安、交通、民政等有关部门了解有关社会因素的变化等；临床资料收集内容与方法收集内容方法主要症状、体征①症状和体征：主要包括呼吸、消化、神经系统症状和体征。例如体温、皮疹、胸闷、气短、咳嗽、呼吸困难、发绀、痰液、卡他症状、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、里急后重、头痛、头昏、肌肉酸痛等；②症状和体征的特点：例如热型，痰液性状，皮疹形态、部位和趋势，恶心、呕吐、腹泻的次数，腹痛、腹胀的部位，各种症状和体征出现的顺序等。主要临检资料①常规检查：例如血、尿、便常规；②影像学检查：例如X线胸片、CT扫描等；③其他检查：例如脑脊液、寄生虫等。病原学检验与鉴定资料收集接触者调查病因明确的传染病密切接触者的判断并不困难，通过询问病人和有关知情人绘制传染链，追踪密切接触者，依照密切接触者调查表工程开展调查。病因不明的传染病传染病类型不同，其传染源、传播途径、潜伏期、易感人群不同。可针对患者在疾病最长潜伏期内曾经到过的地区，接触的特殊人员和动物、接触方式和接触时间长短，食用饮用的食品和水源、食用和饮用的数量、是否感觉异常，发病前后接触过哪些人、接触方式、接触时间、接触者的具体情况等流行病学资料进行初步判断传染病类型，确定查能存在的传染链。绘制传染链，追查造成或可能造成传播的传染源和密切接触者。根据某地一例SARS患者流调资料绘制的传染链SARS患者王某杨某〔护士〕未发病四名医护人员接触的刘某等共21名人员均未发病石某〔弟弟〕未发病许某等17名同宿舍同学〔未发病〕楚某等9名共同就餐者〔未发病〕徐某等3名同车人员〔未发病〕石某〔医生〕定为临床SARS病例孙某〔护士〕等5人未发病石某〔父亲〕未发病韩某〔护士〕未发病常某〔医生〕未发病赵某〔医生〕未发病张某〔医生〕定为临床SARS病例李某〔母亲〕未发病王某〔父亲〕未发病实线表示患者的密切接触者，虚线表示密切接触者的接触者〔33人〕。

流调关口前移，一旦密切接触者发病，及时采取隔离措施资料整理病例的时间分布描述病例的人群分布描述病例的空间分布描述疾病的临床描述病例对照研究队列研究调查资料的整理与分析在对现场流行病学调查资料进行描述和分析前，必须进行汇总和整理，制定分析原那么，它将为实际资料分析提供纲领和指南。描述分析应由浅入深地进行，必要时选择恰当的显著性检验方法进行病例对照研究。一般先进行单因素分析，然后进行多因素分析。描述性分析要善于使用流行图、标点地图和统计表，充分运用求同法、求异法、共变法、演绎法等分析方法，便于更直观地显示疾病的特征和病例的危险因素联系等。资料整理流调人员随时或每日将个案调查表汇总，检查个案调查表内容是否填写完整，并逐项进行汇总。手工统计软件统计：Excel软件、EpiInfo软件、Spss软件、SAS软件等。

病例的时间分布描述

绘制流行曲线以适当的时间间隔为横坐标，以发生的病例数为纵坐标，将病例发生的时间分布绘制直方图或线图，即为流行曲线。

推算潜伏期如果潜伏期未知，利用流行曲线可用来推算疾病的平均潜伏期。

推算暴露日期暴露日期的推算对于传染源的调查至关重要。如果病原是的，爆发为同源爆发，那么暴露日期的推算为：

方法一：从中位数病例的发病日期向前推一个平均潜伏期。

方法二：从首发病例日期向前推一个最短潜伏期，再从最后一个病例向前推一个最长潜伏期，两个时点之间即为同源暴露的可能时间。

推断爆发类型由于暴露于病原体的性质、时间长短、蔓延和传播方式的差异，流行曲线呈不同的特点。

预测流行开展趋势可以根据流行曲线推断爆发或流行将持续的时间、将要发生的病例数、流行终止的大概时间，甚至可用来观察或评价所采取应急措施的有效性。常见的流行病学曲线类型人－人传播点源传播间隔源传播连续源传播图从流行曲线和潜伏期推算暴露日期8月11日填埋自备井病例的人群分布描述

不同特征人群〔病人〕构成图按照患者的年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的病例特有的特征制作假设干图，计算并标出不同特征患者的构成比。

计算不同特征人群罹患率差异根据当地的人口资料，包括人口总数、不同特征人群的数量和已经掌握的不同特征患者的数量，分别计算不同特征人群罹患率，比较是否存在差异。

推测高危人群和可能暴露因素根据不同特征患者构成和不同特征人群罹患率差异，推测高危人群和可能的暴露因素。病例的空间分布描述

绘制标点地图按照了解的平面和立体结构绘制一张简单的平面草图，将不同地点的发病人数、发病时间、流行病史、自然因素、社会因素等等资料标注到图上。

推算病原体来源根据标点地图的显示，查看不同地点的病人分布，计算不同地点、部位患者比例，分析是否有聚集性，是否有同源性，是否仅与患者在疾病的最长潜伏期的活动有关，是否与环境污染或昆虫、野生动物、家禽、家畜经常活动的范围有关，是否与河道改变、大规模的施工等有关。——能否找到一个共同的线索，从而推测病原体的来源。

推测传播途径传染病可通过空气、水、食品、媒介生物、血液、体液以及医源性等多种途径传播，甚至可同时通过上述多个途径实现传播。不同途径呈现不同的传播方式和特点，可根据标点地图的显示推测可能的传播途径。

推测疫源地的可能范围根据病人的分布和推测的病原体来源、传播途径，以及掌握的疾病平均潜伏期、集中暴露时点、病人发病前后的活动范围、环境污染或昆虫、野生动物、家禽、家畜的有关资料、密切接触者的资料等可有效地预测爆发或流行可能涉及的范围。65Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPJohnSnow的霍乱调查1854年英国伦敦霍乱流行Snow将所有霍乱病例在地图上标出。＊收集存活者与死亡的生活情况＊宽街水泵取水喝＊假设水泵向周围的居民提供了不洁的水＊关闭了水井至石门横畈水涛庄新村新德村镇政府德胜路高乐村高乐电子一分厂卫生院信用社农贸市场杨山路河道河道道河临安马岭村金宇公司拜节集中井学溪路高虹大街福胜路拜节新村拜节新村茂龙电子高乐许家井鑫旺照明高虹中学中学井上峰村长青村泥马村陈家坎村高虹小学小学井高乐1号井上城井水涛庄井虹桥村宇通公司半球公司利钱照明虹桥村高乐桥宇中公司学溪桥流向横畈莱特分厂福胜路曙光路高乐电子公司狮子山路三晶公司前进厂莱特公司新联厂三联厂景亮厂备注：20人10人5人2人1人公用设施集中式水井自然村私营企业发病数山水下城井高虹镇集中式供水井位置及水系走向示意图发病地区分布图▲实验室诊断病例

●临床诊断病例

所住人数用红色字体标注，黄色标注是有腿部不便的人居住某敬老院平面图及病例房间分布情况320空食堂播音室3103▲▲

新厕所菜地仓库活动室2302▲门卫1锅炉房3193▲309231833083▲3173▲3073▲3163▲楼梯3153▲▲3053▲3143▲3043313330323122302空31133012104

3103空102空101

3●深井井井井浅井浅井大门办公室猪圈老厕所餐厅222122221223222422252226空2272▲▲22822292▲3063▲病例的临床描述

病症与体征的记录与描述调查病人，记录和描述各种病症和体片出现的频率，可以制成表或图。如果样本够大，可按可疑病例、确诊病例、轻、中、重型病例分开描述。——有助于对疾病迅速做出诊断并提出适宜的诊断标准。

疾病的过程描述检查病人时应注意发病日期，描述疾病的病症或体征时最好按不同病程进行，以研究不同病程的疾病特点，有利于诊断与估计预后。病例对照研究的根本步骤确定研究因素调查表选择研究对象本次传染病病人易感者中非病人病例组对照组现场问卷调查研究因素的暴露史一般因素特异因素影响因素年龄、性别假设因素混杂因素资料整理分析73暴露人数调查方向过去现在+bdb/(b+d)+aca/(a+c)病例对照疾病根本原理示意图队列研究

根据暴露状态分组，设暴露组和非暴露组

可计算发病率，可以对暴露和疾病的联系强度做出直接的评估

能确切地证实暴露与疾病的因果关系计算暴露组罹患率：a/(a+b)计算未暴露组罹患率：c/(c+d)比较两个罹患率，RR值判断RR值与1是否有统计学差异发病未发病总数暴露aba+b未暴露cdc+d合计a+cb+d队列研究的分析队列研究的特点〔由因及果〕75患病未患病暴露组未暴露组暴露结局比较暴露组和未暴露组的发病率，如果暴露组发病率与未暴率组的发病率有差异，则认为暴露与发病有关现场流行病学资料整理与分析工作流程图病例的时间分布描述病例的空间分布描述首发病例空间描述绘制标点地图推测病原体来源推断传播途径预测疫源地范围病例的人群分布描述病原学检验鉴定结果临床病症与体征描述外环境调查情况描述病例对照研究资料分析队列研究资料分析首发病例时间描述绘制流行曲线推算潜伏期推算暴露日期推断爆发类型预测流行开展趋势不同特征人群〔病人〕构成图计算不同特征人群罹患率差异推测高危人群和可能的暴露因素社会环境描述：污染、紧张、收入等城市化、工业化指标和经济地位、居住条件变化自然环境描述：日照、气温、海拔、鼠害、昆虫、寄生虫等地质、气象、生物学条件变化描述性分析利用整理好的调查资料，制定分析方法和原那么推断性分析流行病学调查结果通过描述性和分析性研究，获得诸如疾病潜伏期、集中暴露日期、爆发类型、不同特征人群构成和疾病罹患率差异、传播途径、传染源、高危人群、疫源地的可能范围、疾病爆发流行趋势等信息;调查中的事实是否能够解释大多数的病例，流行病学特点是否支持实验室结果和临床诊断疾病的诊断与鉴别诊断根据搜集到的病症和体征，推测属于1个或多个临床症候群；列出每一个可疑临床症候群应该考虑到的各种需要鉴别诊断的疾病；病因推断根据所流行疾病的临床表现、已捕捉到的流行病学特征及已有的实验证据，一般剔除多数被疑心的疾病，最后筛选出一种或少数几种可疑疾病，在此根底上做进一步的调查研究。调查结论的形成▲控制措施爆发调查的根本目的是制定和实施适当的预防控制措施

消除当前爆发和预防以后爆发的方法包括：

消除致病因子或易感者的暴露

阻断从致病源到易感者的传播途径

如果致病源或传播无法控制，就保护易感者免受暴露

实施控制措施后，评价其效果是必要的传染源隔离现场救治隔离：定点医院、临时隔离点、居家隔离与疑似病例要分开隔离隔离期限：根据潜伏期或病原检测结果尸体管理接触者管理确定接触者接触者分类：密切接触者、一般接触者管理方式：医学观察、留验管理措施：卫生处理、健康教育、应急接种、预防服药管理期限：根据潜伏期决定有主动或被动免疫，适当延长有病例出现，重新计算易感者管理卫生宣教：内容、方式、效果免疫预防：必须病原明确，有特异性免疫制剂范围：易感人群、高危人群、现场工作人员专家论证，报卫生行政主管部门审批疫苗按要求运输储存，建卡接种接种人员有资格证掌握禁忌症和异常反响处理准备药物预防个人防护流动人口管理疫源地管理疫点、疫区确实定疫源地处理常规处理：消毒、杀虫、灭鼠紧急措施：紧急措施，形成建议报告，报当地CDC，报同级人民政府水源管理、食物管理进入现场前，应检查个人防护器材是否平安可靠，能否正常使用核实携带工具、设备、器材是否齐全，能否正常使用消毒杀虫剂有效期，是否熟悉其作用和配置方法理化性质，对人畜的平安性，对物品的损伤性，对环境的危害性消杀灭的内容、范围、操作程序如何标记识别处理未处理区，防止遗漏和再次污染、、、、、、四、案例表17所学校学生和教职工数及发病情况学校名称学生数教职工数发病人数罹患率（%）塘栖三中24351401556.02YH一5闲林中学77569323.79瓶窑二中3913882.96塘栖一小83060192.02YH三小52030101.82崇贤幼儿园3933551.17合计71005623364.39流行强度7所学校：4家为公办中学，2家为小学，1家为幼儿园人群分布

总罹患率为4.39%，其中学生和教职工的罹患率分别为4.68%、0.71%；

病例336例，其中学生病例332例,教师4例；

男性176例，女性160例，男女之比为1.10:1。时间分布发病时间分布

各校发病时间分布地区分布

YH区示意图图3发病地区分布图临床表现

病例的临床病症为呕吐，伴有恶心、腹部不适、腹痛、腹泻等胃肠道病症，少局部病例还有伴发热、咽痛、咳嗽等病症。出现呕吐的比例较高，达85%以上。局部就诊的学生病例血常规显示,约有70%的病例白细胞计数和中性粒细胞比例略高于正常值。绝大多数病例的病症较轻，局部经对症治疗或自配药后迅速痊愈。多数病例未经任何治疗，自行痊愈。病例的病程较短，一般为1－3天。1.饮食情况调查

7所学校均设食堂；幼儿园学生在教室就餐，其它学校学生及老师均在学校食堂就餐，师生饭菜品种一致；住校生一日三餐均在学校食堂，走读生仅用中餐；食堂对学生采取配菜制，餐具统一为不锈钢餐盘，由食堂统一消毒；各学校食堂由不同配菜公司送菜，经查看菜谱，近期食用的均为热菜，未发现可疑食物，也未发现各校间供给过相同来源的食品。调查情况

1.饮食情况调查2.饮水情况调查7所学校生活用水及食堂用水均为市政自来水。饮用水均为YH区径山饮品生产的“径山泉〞桶装矿泉水。每个班级内均设有饮水机，提供热水及冷水，学生自带水杯，大局部学生饮用冷水。平均每班每天用水1-2桶。学校教师在办公室里饮用同样品牌桶装矿泉水，大局部教师饮用热水。3.桶装水生产及供给调查余杭径山饮品余杭径山饮品生产，该厂位于余杭径山镇径山村为余杭区教育部门定点供给桶装水厂该厂共有员工15人，其中生产工人8人，7人持有效健康证明。生产水源取自径山山脉东侧地面水源，经引水管道引入厂区,无保护，存在污染可能。该厂另在工厂南侧菜地一口3.5米自备井水作为备用水源，经三通管与原水管道相通，在生产水源缺乏时使用，厂方否认近期使用过备用水源。水厂日生产桶装水〔20公斤〕500余桶，顶峰时期达800余桶，供给余杭区17所学校及局部企事业单位。水质净化处理存在漏洞，该厂臭氧消毒仪使用不稳定，消毒〔臭氧〕设备使用无记录，在使用过程中存在氧气中断导致失去杀菌作用的可能。产品质量检验工作未能有效进行，未开展日常检验工作，设备缺少使用记录和日常使用痕迹。学校供水量8日9日10日11日12日13日14日塘栖三中－－200100100－－YH一中－－－150－－35闲林中学－－50－4020－瓶窑二中－－－80－－－塘栖一小－－15－－20－YH三小－－－35－90－崇贤幼儿园－－40－－40－塘栖二小－8－－10－－崇贤中学－140－－100－－崇贤一小－50－－－65－崇贤二小－－－－25－－YH二小－－－－50－－小蝌蚪幼儿园10－－－－－－仓前中心小学－－－－－－－长乐小学－－－40－－双溪小学40－－－－－－表23月8日至14日YH区局部学校“径山泉〞桶装水供给情况桶装水停止供给4.接触情况调查学生教室及宿舍通风普遍不佳，提供住宿的学校宿舍内平均居住8名学生。尤其是塘栖三中体育馆住宿区，无窗户，通风不良，且居住人员众多，个别学校1间宿舍最多居住30名学生。有病例曾在教室及宿舍发生过呕吐现象。当时均未对吐泻物做过消毒处理，仅作清扫。