神经外科的麻醉

大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加.某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。

一、概念二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响

脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的12~15%，相当于每100克脑组织50~70ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力

CPP=MAP-ICP

在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影响不大，当平均动脉压波动于50~150mmHg之间时，脑血流量可保持恒定，称为脑血流量自动调节机制。②颅内压:各种原因引起颅内压升高时可引起血压升高，心率增快。但当颅内压超过30~40mmHg时，脑血流量随颅内压升高而减少。③化学调节：缺氧、PaCO2升高导致脑血流量增多，当PaCO2在25~80mmHg时，对脑血流量的调节最灵敏。

高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。

指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为70~200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在5%以内时，脑组织、脑脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。①PaCO2：当PaCO2在25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减2ml/min。当PaCO2下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。②PaO2

当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。③平均动脉压的影响:平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小，超过此范围，颅内压随血压同向变化。④其他体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。1、静脉麻醉药①巴比妥类抑制脑代谢，使颅内压下降。②依托咪酯使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。③丙泊酚抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。④羟基丁酸收缩脑血管，使颅内压降低。⑤氯胺酮增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。2、吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。3、麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大。4、肌松药不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。一、麻醉前病情评估二、麻醉选择麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查。①脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。②外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。③检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。

术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。

①对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。1、麻醉方法2、药物选择①全身麻醉首选。②但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可选局麻。③危重病人全麻用药量要减少。

①诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。②镇静镇痛作用强。③不增加颅内压和脑代谢。④不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性。⑥临床剂量对呼吸抑制轻。⑦停药后苏醒快，无精神症状。⑧无残余药物作用。如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理健康成人平卧时颅内压5~15mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症状是：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。根据颅内高压程度分为轻中重三个等级：15~20mmHg为轻度.20~40mmHg为中度.>40mmHg为重度，可形成脑疝。1、颅内因素①颅内占位:出血、血肿、肿瘤、脓肿等。②脑组织体积增加:外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。③脑脊液循环障碍。2、颅外因素①颅腔狭小、先天因素。②动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。③医源性体位不当:头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。④胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.1、基本原则①对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。②对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。③注意掌握降颅内压的时机。

2、措施①药物A.渗透性脱水剂20%甘露醇0.5g/kg，15~45分钟内静脉注射。6~8小时重复一次，心功能不全的病人慎用。B.利尿剂:速尿20mg静滴，必要时可重复应用。C.肾上腺皮质激素:降低毛细血管通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松10~30mg静滴。D.高涨液体7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。②生理性降压A.过度通气PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少2~4%，全麻病人PaCO2维持在25~30mmHg。B.低温疗法:体温下降1℃，脑耗氧量下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低,温度以32~35℃为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。C.脑室外引流:常见于急性外伤，伤后72小时进行。D.体位:头高足低位。一、调控颅内压二、选择合理的呼吸方式三、控制性降压和低温的应用四、特殊体位五、输血输液六、加强麻醉检测一、调控颅内压围手术期主要任务是降颅内压。麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。二、选择合理的呼吸方式一般采取控制呼吸，适当过度通气。对于术中依靠观察呼吸，了解病情和手术损伤情况的、保留自主呼吸，同时及时扶助。

三、控制性降压和低温的应用控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应用。四、特殊体位后颅凹手术采取坐位。

五、输血输液大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。六、加强麻醉监测常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。有条件:中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。

一、颅脑创伤二、后颅凹手术三、脑血管手术四、垂体瘤手术五、脑膜瘤摘除术1、特点①急诊，术前准备短。②多为饱胃，易发生反流、呕吐、误吸。③多伴有颅内高压，意识障碍，不配合检查和麻醉操作。④丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。⑤可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况

.2、处理①对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），表20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。②对于创伤轻的可按常规处理。③对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。

后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上行网状激活系统等联系密切，易引起生命体征不稳定。小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。3、后颅凹手术中常要求保留自主呼吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸心跳停止，要及时通知手术者。4、手术中出现心律及心率变化，要排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄积及血容量不足等因素，常见为手术操作。5、术后保持头位固定，搬动时应注意。临床常见有高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂1、高血压动脉硬化出血:有高血压病史，术前有无饱胃及反流误吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。诱导要平稳，避免血压大幅波动，收缩压不高于200mmHg时不要降压处理，降压过快可导致脑缺血。术中维持血压平稳，一般不应用控制性降压。2、颅内动脉瘤:麻醉诱导平稳，手术中可用控制性降压，一旦瘤体切除，应逐步将收缩压提升，以免脑缺血，必