中医医院医疗质量考核标准实施细则

医疗质量考核标准实施细则

一'中医质量管理考核

（一）住院部中医质量考核

1.科室中医治疗率（针对第一诊断的中医治疗）应260%,每

降1%扣0.5分。

2.科室中医参与率290%,每降设扣0.5分。

3.科室中药使用率290%,每降1%扣0.5分。

4.科室中医非药物使用率三40%,每降1%扣0.5分。

5.科室中药饮片使用率230%,每降1%扣0.5分。

6.科室中医治疗技术开展率三80%,使用项目需下医嘱并记

录，同时进行登记，不达标每少开展一项扣5分。科内未进行登

记者按未使用处理。

7.应实施中医诊疗方案的中医病种方案实施率100%,降1%

扣0.5分。

8.中、西医病历的中药（含饮片、中成药、中药注射剂）辨证

使用率100%,每降1%扣0.5分。

9.所有临床科室应设置中医综合治疗室科室并按规定使用

中医综合治疗室，同时如实填写中医治疗技术内容于出院登记簿

中，如未进行使用或登记者扣10分。

（二）门诊部中医质量考核

1.中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要

求。处方格式及书写不符合要求，扣0.5分/张。

2.门诊中药用药合理配伍，符合联合用药原则。用药不合理

(不合理配伍，不符合联合用药原则)，扣1分/张。

3.门诊中医、中西医结合类别医师每月处方，中药(饮片、

中成药、医院制剂)处方比例三70%,每降1%扣0.5分。中药饮片

处方占门诊处方总数的比例230%,每降1%扣0.5分。

二、病历书写质量考核

(一)基本要求

⑴病历记录内容的字意、词意错误扣0.5分/处记录。

(2)时间未采用24小时制记录者，扣0.5分/处。

⑶病历资料打印后未双签名或未手签名或代替手签名者，扣

0.5分/处。

(4)记录内容不整齐不规范，存在空行、空格、对位不齐、字

体字号不一、无故加粗等现象，扣0.5分/项记录。

⑸病历中眉栏项目未填、填写错误或未标注页码扣0.5分/

页。

⑹病历字迹书写或打印不清楚，扣0.5分/页。

⑺纸质记录修改时用双线划在错处上，注明修改时间，修改

人签名。修改不规范扣0.5分/处。

(8)病历各种记录项目、内容、格式未按照中西医病历书写基

本规范要求进行书写，出现缺项、项目错误、内容错误、格式错

误的，扣0.5分/处。

⑼经允许由无执业资格医师代写医疗文书但无带教老师审

签者，扣0.5分/处。

(10)病历出现拷贝错误与病情不符扣0.5分/处。

(11)涂改、伪造病历扣3分。

(12)病历完整，病历出现缺页扣1分/页。

(13)医疗记录前后矛盾或与护理记录内容不一致者扣0.5分

/处。

(二)特殊要求

⑴抗生素使用符合《指南》要点、“升阶梯”、“降阶梯”

未标注理由扣0.5分。

⑵治疗原则和关键性治疗措施错误者，扣2分。如引发纠纷

责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑶违反诊疗常规滥用药物或诊疗手段者扣2分。如引发纠

纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

(4)明确诊断疾病需要治疗而未及时采取治疗措施者，扣2分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑸误诊误治、漏检漏诊漏治者，每例扣5分。如引发纠纷责

任赔偿另按相关规定从重处理。

(三)入院记录

⑴入院24小时内未完成或未打印者，扣5分/份；住院24

小时以上的归档病历缺入院记录者，扣5分/份。如引发纠纷责任

赔偿另按相关规定从重处理。

⑵一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。

⑶主诉：体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一诊

断扣1分，主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。

(4)现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、发

展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病例

未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣

0.5分/项。

⑸既往史或个人史或婚育史或家族史缺陷扣0.5分/项。望

闻切诊缺陷扣0.5分/项。

(6)体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关的

查体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关的重点查体

项目扣1分。重点查体项目内容与病情不符、或专科检查不全面、

或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。

⑺辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检查及

结果扣1分；记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。

(8)初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊

断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。

(9)入院诊断：上级医师首次查房后未及时作出诊断者扣0.5

分。

(10)修正诊断：检诊结果回证，入院时有诊断错误或漏诊的

而未修正诊断者，每次扣0.5分。

(四)首次病程记录

(1)在入院8小时内未完成或未打印者，扣3分/份；如引发

纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑵首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论(含诊断依据及鉴

别诊断)或诊疗计划者，分别扣1分/项。无初步诊断或无鉴别诊

断扣1分/项；初步诊断、或鉴别诊断无分析讨论扣0.5分/项

⑶病例特点照搬入院记录内容未归纳者扣1分。

(4)拟诊讨论诊断思路不清晰或依据不充分扣0.5分。

⑸诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。

（五）上级医师查房记录

⑴患者住院48小时以上的归档病历缺上级医师查房记录者,

扣1分。

⑵急危重症患者入院24小时内、平诊患者48小时内无首次

上级医师查房记录或未打印者，每例扣1分。

⑶新入患者3日内无科主任（可代替高级医师）首次查房记

录或未打印者，扣1分/例。

（4）术前、术后48小时内无上级（或主刀）医师查房记录或未

打印者，扣1分/次。

⑸主治日常查房记录持续病危患者每周至少二次，其余患

者每周至少一次，高级医师日常查房记录每周至少一次。缺相应

上级医师日常查房记录或未打印者扣1分/次。

（6）上级医师查房无分析、鉴别诊断内容空洞、未纠正下级的

诊疗缺陷、诊疗措施无指导性意见或与首次病程记录的内容雷同

或格式错误，扣0.5/项次。

（六）日常病程记录

⑴出院当天无病程记录或未打印者扣1分；出院前无上级医

师同意出院的意见记录扣0.5分。

⑵术后或入院后3天每日无病程记录或未打印者，每缺1次

扣1分。

⑶病危者至少1天一次记录，病重者至少2天一次记录，病

情稳定者至少3天一次记录。所有未按时程完成日常病程记录或

未打印者，扣1分/次。

(4)日常病程记录雷同扣0.5分/次。

⑸病程记录内容与实际病情不符，或记录与诊疗医嘱不一致

扣0.5分/次。

(6)未记录医嘱中所采取的重要诊疗措施扣1分/次，采取重

要诊疗措施未分析理由者扣0.5分/次。

⑺未记述诊疗干预下患者临床症状或体征或客观指标演进

情况扣1分/次，对新的阳性发现无分析、无处理措施者，扣0.5

分/次。

(8)病程相关中医内容与病情或医嘱不符扣1分/次；未对四

诊情况、治法、方药的变化情况进行说明反映其变化与变化依据

者扣0.5分/次。

⑼输血病例未写输血病程记录扣1分/次未记录输血指征

输血种类及量、效果评价、有无输血反应者扣0.5分/次。

(10)会诊病例未记录会诊意见及执行情况者扣0.5分/次。

(11)病程记录转抄检查结果与原报告单不一致者，扣0.5分

/项。

(12)异常的辅助检查结果未记录扣1分/项，异常结果无临床

分析判断、或对医嘱相关处理无记录、或未进行相关处理者，扣

0.5分/项次。

(13)变更诊断病程未记录扣1分/次，或未分析变更依据扣

0.5分/次。

(14)更改治疗方案、变更重要医嘱未记录扣1分/次，或未分

析变更理由者扣0.5分/次。

(15)危急值报告病例未写危急值病程记录扣1分/次。

(16)使用中医非药物疗法未记录扣1分/项，未记录操作方

法、频率、部位扣0.5分/次。

(七)特殊病程记录

⑴经治医师变更无交接班记录或患者转科无转科(转入、转

出)记录或未打印者，每次扣1分。记录内容不全有缺陷每次扣

0.5分。

⑵交班与接班、转出与转入内容完全相同扣0.5分/次。

⑶住院每满一月无相应阶段小结(同一日的交接班记录、转

科记录可代替阶段小结)或未打印者，每次扣1分。记录内容不全

有缺陷每次扣0.5分。

(4)普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或治

疗效果不佳等病例未进行疑难病例讨论或未打印者扣1分，讨论

内容简单或无分析或有明显缺陷扣0.5分/次。

⑸死亡、危重患者已实施抢救措施但抢救结束后6小时仍

无抢救记录或未打印者，每次扣1分；抢救记录与抢救程序严重

不符、错误、矛盾或抢救记录记述不清有缺陷者，扣0.5分/次。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑹患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3

天后诊断不明确的，仍无会诊记录或未打印者，每次扣1分。记

录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

⑺实施有创操作结束后24小时仍无记录或未打印或归档病

历缺有创操作记录者，每次扣2分，如由此引发纠纷责任赔偿，

另按相关规定从重处理；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

(8)死亡病历1周内无死亡病例讨论记录或未打印者，扣3

分；记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

(八)围手术期质量

⑴手术患者无相关术前重要检诊报告者，扣1分/例；伴有

较重专科疾病可能影响手术但无专科会诊记录者，扣0.5分/例。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑵手术病历无手术风险评估或未打印并填写、无手术审批或

未打印并审批签字、择期手术无术前小结或未打印、重大手术无

术前讨论或未打印、重大手术无重大手术报告并审批签字者，每

项次扣1分。

⑶手术病历无麻醉术前访视记录或麻醉术后访视记录或未

打印者，扣1分/次。访视记录内容不完整欠规范者或未签名者扣

0.5分/次。

(4)麻醉医师实施麻醉后缺麻醉记录的扣3分/次归档病历

无麻醉记录扣3分/次；麻醉记录书写不完整欠规范者扣0.5分。

如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑸手术记录在术后24小时未完成或未打印者扣3分/次；

归档病历缺手术记录者扣3分/次；由第一助手书写的而无手术主

刀者签名的扣0.5分。如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处

理。记录内容不全有缺陷每次扣0.5分。

(6)手术部位无故不做标记分别扣手术室和临床科室各1分；

手术未进行安全核查扣相关责任人各2分/次手术安全核查马虎

未按各项目依次核查标记者扣相关责任人1分/次造成手术部位

错误者扣相关责任人各10分；手术病历无手术安全核查表者扣2

分/次，医生/麻醉人员/护士无签名者扣相关人员0.5分。如引发

纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

⑺手术病历无手术清点记录扣2分/次，医生/洗手护士/巡

回护士无签名者扣相关人员0.5分/项。如引发纠纷责任赔偿另按

相关规定从重处理。

(8)术后首次病程记录未及时完成或打印者扣1分。记录内容

不全有缺陷扣0.5分。

⑼术后体内遗留非治疗性异物，扣相关责任人各5分；若造

成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

(10)违反手术分级管理越级手术者扣2分。如造成不良后果

由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

(九)出院相关记录

⑴出院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内

入院死亡记录：应在患者出院、死亡后24小时内完成，无出院相

关记录或未打印者扣3分/次。

⑵出院相关记录不规范或缺陷者，扣0.5分/处。

⑶患者出院带药无医嘱和无记录者，扣0.5分/份。

(4)出院主要诊断错误扣0.5分。

(十)知情同意书

(1)手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；

手术、麻醉、有创操作、血透、输血、化疗、长期使用毒麻精神

药品、特殊检查与特殊治疗等医疗活动无知情同意(或告知)书，

或未打印或无患者(或家属)签字，扣3分/项。如引发纠纷责任赔

偿，另按相关规定从重处理。沟通项目不完整不规范者扣1分/

类。

（2）患者（方）拒绝检查或拒绝重要诊疗措施或放弃抢救

而无知情告知书，或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分

/项。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（3）患者住院超24小时的，入院24小时内未进行首次医

患沟通或未打印或无患者（或家属）签字者，扣3分，出院的首

次医患沟通未打印或无患者（或家属）签字者扣3分。如由此引

发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。沟通项目不完整不规

范者扣1分。

（4）急危重症患者病情加重当日、一般患者病情及诊疗方

案发生重大变化、手术变更与术中终止、术后、转科、出院前以

及其它必须进行医患沟通情况的，而无相应医患沟通或未打印或

无患者（或家属）签字者，扣2分/次；如由此引发纠纷责任赔偿，

另按相关规定从重处理。

（5）各类保险患者需要自费的贵重检查、器械（含耗材）

及药品，无知情同意书，或未打印或无患者（或家属）签字者，

扣2分/项。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（6）自动出院/转院无知情告知书或未打印或无患者（家

属）签字者，扣1分/例。

（7）危重患者未下病危（病重）医嘱或无书面病危（病重）

通知书并患者（或家属）签字者，分别扣2分/例；如由此引发纠

纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（8）患者离院外出或外购自用药物，无知情告知书或未打

印或无患者（家属）签字者，扣1分/例。如由此引发纠纷责任

赔偿，另按相关规定从重处理。

（9）各种知情同意（告知）书患者（或家属）拒绝签字及

其他特殊情形的，必须有有效旁证人签字证实并记录，否则视为

未签字按未进行沟通告知处理，扣1分/项。

（10）产科病例无相关新生儿知情同意书（如新生儿听力筛

查知情同意书一新生儿遗传代谢病筛查知情同意书一新生儿出生

缺陷筛查体检表）者，扣1分/项。

（11）无入院须知或患方未签字者，扣1分。

（12）各种知情同意（或告知）书非患者（具民事行为能力）

签名的应签署授权委托书，无授权委托书或非授托人签名者，扣

0.5分/例，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（13）只照搬各种医患沟通、知情同意（告知）书的模板内

容，不围绕患者病情进行沟通告知，不针对患者的具体病情对模

板内容进行相应的修改导致沟通内容与患者具体病情不相符者,

扣1分。如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

（14）各种知情同意（告知）书患者（或家属）未按指印或指印

未进行注明的，扣0.5分/处。

（15）各种知情同意（告知）书的告知项目缺项或患方需理解

的告知内容交代不够者，扣0.5分/例。如由此引发纠纷责任赔

偿，另按相关规定从重处理。

（16）各种知情同意（告知）书无医师签名1分/次。

（十一）医嘱质量考核标准

1.医嘱内容或频率与长期医嘱、临时医嘱性质不相符者，扣

0.5分/次。

2.中药饮片汤剂下医嘱时，处方组成开于临时医嘱，中药汤

剂名称及用法用量开于长期医嘱，违者扣0.5分/次。

3.-个医嘱包含多个内容造成医嘱执行困难或有非医嘱内容

的，扣0.5分/次。

4.医嘱开具、执行或停止无时间或无相应医师签名或无护士

签名者，扣0.5分/项次。

5.术前、术后、产后、转科、出院、死亡无相应医嘱者，扣

0.5分/项。

6.医嘱适时打印，每周三至少打印一次。手术病人术前、转

科病人出科前未打印临时医嘱或长期医嘱者，扣1分/项；每周三

临时医嘱未打印者扣1分/例，长期医嘱未打印者扣1分/例。

7.错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、

用法、部位）已执行，扣1分；如造成不良后果由此引发纠纷责任

赔偿，另按相关规定从重处理。

8.医嘱有皮试未填写皮试结果者扣0.5分/次。

（十二）辅助检查

⑴入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件

内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝

检查者或同级、上级医院近期检查有报告者除外）者，扣1分/例。

⑵各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣

0.5分/项。

⑶辅助检查报告单与医嘱内容相符，核对医嘱检诊报告单缺

如无特别说明的扣1分/项。如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定

从重处理；若影响医保报销者，全额承担相关费用。

（4）检诊报告单未粘贴者扣1分/例，检诊报告单未完整、规

范标识者，扣0.5分/例。

⑸检查申请单填写漏项或填写马虎影响报告质量者，每张扣

0.5分。

(6)认可的外院辅助检查结果，病历中无报告单原件或复印件

者，扣0.5分/项。

⑺转抄的检查结果与原报告单内容不一致者0.5分/项。

(十三)其它项目

⑴无纸质体温单、医嘱单或相应护理记录单，扣3分/项，

如引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

⑵无入院评估、病情评估或未打印或未规范填写者，扣1分

/项。

⑶产科病例无相应的待产记录单、临产记录、产程经过单、

分娩记录单、新生儿记录(1)、新生儿记录⑵等病历资料，扣1

分/项。

(4)计划生育病例无相应的知情同意书、操作记录单、健康检

查记录表等病历资料，扣1分/项。

⑸进行特殊治疗无相应记录单如麻醉PCIA/PCEA治疗记录

表、输血记录单等扣1分/项，记录不完整不规范者，扣0.5分/

项。

(6)归档病历无住院病历质量评价表者扣1分/例。

⑺病人一般信息错误无修改申请单或未填写者扣1分；填写

不完整不规范者扣0.5分。

(8)中医优势病种病例无优势病种疗效评价单者，扣1分。填

写不完整不规范者扣0.5分。

⑼病历无入院证者扣1分/例。填写不完整不规范者扣0.5

分。

（10）无其它医护表单及告知书扣1分/项。填写不完整不规范

者扣0.5分/项。

（十四）病案首页

⑴病案首页各项目填写完整、正确、规范，空格项目划斜线。

缺病案首页或病案首页未填写者，扣3分。病案首页打印不全者

扣1分。

⑵中西医诊断、手术及有创操作栏名称准确规范。中西诊断

栏或手术及有创操作栏有内容而未填写者，扣2分/栏；中西诊断

栏、手术及有创操作栏项目内容漏填或错填者扣1分/栏。

⑶首页除诊断、手术及有创操作外的其它各项目漏填或填写

错误或不规范者，扣0.5分。

（4）因病案首页填写漏项或主要事项填写不详（住址、身份证

等）而影响医保报销者，相关责任人全额承担相关费用。

（十五）中医病历质量考核

1.除第一诊断为产科、中毒、外伤（筋骨伤除外）疾病外的其

他病种，均应书写中医病历，未书写中医病历者扣2分/份。

2.中医优势病种未实施其中医诊疗方案者扣2分/份。

3.中医临床路径病种未实施其临床路径者扣2分/份。

4.入院记录四诊资料不完整，扣0.5分/份。

5.首次病程记录体现辨证论治准确性与理法方药一致性。理

法方药不一致，扣0.5分/份，辨证论治不准确，扣0.5分/份。

6.病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，扣0.5

分/份。

7.查房记录中无上级医师辨病辨证分析扣0.5分/份，无治

疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分/项。

8.使用中药饮片、中成药（含中药注射剂）、实施中医专科技

术与中医非药物疗法（含中医护理）无医嘱或病程中无分析记录者,

扣0.5分/处。

9.中医病历各种讨论记录无中医内容，扣0.5分/次。

10.辨证使用中成药（含中药注射剂）。使用中成药无记录或

未辨证扣0.5分/次。

11.病程记录中，中医方药记录格式不符合要求，扣0.5分/

份。

三、病历综合质量考核

归档病历综合质量评价标准见我院《住院病历质量评价标准》

表，评定病历甲级率。

1、乙级归档病历，每份扣10分。

2、丙级归档病历，每份扣20分。

3、科室归档病历甲级率290%。每降低1%扣2分。

四'输血质量:管理考核

1、输血前未进行血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、

梅毒抗体）等相关检测者，扣1分/例。如引发纠纷责任赔偿另按

相关规定从重处理。

2、未严格掌握输血适应症（急性失血非手术患者血红蛋白应

低于70g/L,急性失血的手术患者应低于100g/L伴心肺功能不全

等的非手术急性失血患者血红蛋白应低于100g/L；慢性贫血的

非手术患者血红蛋白应低于60g/L、慢性贫血的择期手术患者术

前应低于70g/L,心肺功能不全等的手术患者应低于100g/L）扣1

分/例。

3、用血申请单填写不规范不完整或申请医师或上级医师未签

字者，扣0.5分/项；大量用血（单例患者一天用血超过1600ml/8u

报医政科审核，超过2000ml/10u报医政科和医院分管领导审核）

未履行大量用血报批审核手续并签字者，扣0.5分/例。

4、配血输血记录单相关项目填写齐全，内容完整规范。项目

漏填者扣相关责任科室0.5分/张。

5、出现输血不良反应时需填写输血不良反应回报单，并由护

士连同血袋一并交输血科保存查找原因，未填报或未送交者扣1

分/次。

6、血型检查错误或发错血并已输入病人，扣5分/例，若造

成后果有此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

五'病历管理考核

1、病历丢失者，扣相关责任人20分/份。病历资料部分丢失

者，扣1分/项（页）。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按规

定从重处理。

2、伪造病历资料或出具虚假医学证明（含虚假检诊报告）者，

扣相关责任人10分/例。如由此引发纠纷，当事人负全责并另按

相关规定从重处理。

3、患者复印运行病历资料或转科时无医护人员陪同，擅自将

运行病历或已归入病历的资料交给患者或家属的，扣相关责任人

10分/例，导致病历资料丢失者，另扣2分/项（页）。如由此引

发纠纷，当事人负全责并另按相关规定从重处理。

4、出院病历未在规定时间内（出院后5个工作日内上交。）

归档并审核签字齐全上交者（因公外出等特殊情况除外），每份

病历扣5分，及时归档的每份病历加0.5分。

5、运行病历被质控办通过网络日常监督检查发现质量缺陷,

网络通告责任人超过2天后仍未整改者，扣0.5分/处。

6、病历排列顺序错误紊乱不规范者，扣0.5分/份。

7、归档病历中存在他人的病历资料者，扣0.5分/项。

六、综合量化指标质量考核

1、科室接到病人危急值报告未进行处理者，扣2分/例；由

此引发纠纷，另按相关规定从重处理。

2、会诊推诿迟到者扣2分/次，会诊不到者扣3分/次。转科

无会诊记录者，分别扣转出、转入科室各1分/例。

3、超范围执业引发后果者，扣5分/例；由此引发纠纷，另

按相关规定从重处理。

4、重危病人转科或做辅助检查无医务人员陪同者，扣相关责

任人2分/次，由此引发后果者，另按有关规定重处。

5、业务科室根据医院质控计划每月对科内相关医疗质量项目

进行自查评价并记录，以了解质量情况与整改效果。未开展相关

医疗质量项目自查、小结者扣科室2分/项，自查、小结马虎者扣

科室1分/项。每月对科内医疗质量自查及追踪小结情况进行质控

分析一次，未召开质控分析会议者扣科室10分，质控分析马虎整

改措施无针对性者扣科室5分。

6、病人不愿送检（签有拒绝病理检查知情告知书）外的手术

离体组织病理学检查送检率应达100%,无故未作病理检查或缺病

理报告或标本遗失者，扣1分/例。如造成不良后果由此引发纠纷

责任赔偿，另按相关规定从重处理。

7、非计划再次手术及时上报医政科，无再次手术上报表出现

瞒报和漏报的科室，扣2分/次；如瞒报和漏报病例产生医疗纠

纷，造成的相关欠费、补偿等全部费用由科室及当事医师全部承

担。无再次手术审批表或无再次手术术前讨论记录者分别扣2分

/次。

七、单病种及临床路径管理考核

1、按规定病种符合管理条件的患者应进入临床路径管理或

单病种付费管理。临床路径入径率290%,完成率280%,每提高1%

加0.5分。科室每月单病种付赛管理完成病例数实行动态管理，

科室完成例数超过医院规定基数的部分加10分/例，不足基数的

部分扣10分/例。

2、进入临床路径管理的，漏签《临床路径管理知情同意书》

者扣1分，漏下“按临床路径管理”医嘱者扣0.5分。

3、退出临床路径管理的，漏签《退出临床路径告知书》或漏

填《临床路径变异退出记录单》者扣1分，漏下停“按临床路径

管理”医嘱者扣0.5分。

4、进入单病种限价管理的，漏签《按单病种收费管理诊疗协

议书》者扣1分，漏下“按单病种管理”医嘱者扣0.5分。

5、进入单病种限价管理产生费用需要在单病种限价标准外

进行额外支付的，漏签《单病种付费额外支付费用知情同意书》

者扣1分。

6、退出单病种限价管理的，漏签《终止单病种限价管理告知

书》或漏填《临床路径变异退出记录单》者扣1分，漏下停“按

单病种管理”医嘱者扣0.5分。

八、急诊科病历质量考核

1、院前急救患者无院前急救记录者，扣5分/例。

2、急诊留观患者无留观病历扣10分/例。

3、留观记录

(1)留观24小时内未完成或未打印留观记录者，扣5分/

份：如引发纠纷责任赔偿另按相关规定从重处理。

(2)一般项目：缺项或错误或不规范者，扣0.5分。

(3)主诉：体现症状、部位、时间，无主诉或不能导致第一

诊断扣1分，主诉不规范或用诊断代替而又有症状者，扣0.5分。

(4)现病史：记述“本次”病种病患详情，疾病主要症状、

发展情况、伴随症状或诊疗经过描述不清，无一般情况或中医病

例未体现中医问诊内容或仍需治疗的其他疾病未分段记录者，扣

0.5分/项。

(5)既往史缺陷扣0.5分/项。

(6)体格检查：系统全面，与主诉、现病史、鉴别诊断相关

的查体详细记录，不遗漏重要体征。缺与本次疾病相关的重点查

体项目扣1分。重点查体项目内容与病情不符、或专科检查不全

面、或一般查体缺项或重要阳性体征遗漏扣0.5分。

(7)辅助检查：未记录入院前所作的与本次疾病相关的检查

及结果扣1分记录入院后所做的检查或记录不规范者扣0.5分。

(8)初步诊断：主次分明，对待查病例应列出可能性较大的

诊断。诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。

(9)诊疗计划用套话无具体内容或无针对性扣0.5分。

(10)高观时间漏填或错误扣0.5分。

(11)离观去向漏填或错误扣0.5分。

(12)离观诊断：诊断不合理、排序有缺陷扣0.5分。上级

医师查房后未修正者扣0.5分。

(13)离观医嘱：漏填或与实际病情不符扣0.5分。

4、严格三级医师查房制度，要求首次主治医师查房8小时内

完成，科主任或(副)主任医师查房24小时内完成。缺上级医师查

房记录者扣1分/例，查房记录缺陷扣0.5分/例。

5、病程记录每日至少一次，缺者扣1分/次。

6、离观日无上级医师同意离观意见记录者扣0.5分/例。

7、留观病历其它质量考核标准同住院病历。

九、手术日志及门诊病历质量考核

1、医生漏登手术日志或骨科手法复位外固定日志，扣当事人

1分/例，相关日志项目填写不全，扣当事人0.5分/例。如由此引

发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

2、对需住院治疗而拒绝住院及有医疗隐患的门诊病人(包括

疑难危急重症及治疗效果较差的患者)，未做医患沟通(可在日

志上沟通，含诊断、治疗方案、预后及风险等内容)或无患方签

字者，扣当事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规

定从重处理。

3、对使用麻、精药品的初诊病人，未将《麻醉药品、第一类

精神药品使用知情同意书》告知患方及医患双方未签字者，扣当

事人1分/次，如由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处

理。

4、对使用麻、精药品的初诊病人，医生必须将病人一般情况、

病情、诊断及处理意见详细记录于专用病历上，复诊病人每次必

须将患者情况及处理意见详细记录于专用病历上，未记录者扣当

事人1分/次。

5、门诊初复诊病历未按格式规范书写存在漏项者，扣当事人

0.5分/次。

十、医技科质量考核

1、影像诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏而造成

后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从

重处理。

2、影像检查错照病人或部位、错排或漏排号码、左右标示错

误，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规

定从重处理。

3、影像诊断报告写错姓名、部位，扣2分/例；若造成后果由

此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

4、检验所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性

以致延误诊断、治疗，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任

赔偿，另按相关规定从重处理。

5、检验丢失或损坏标本或搞错标本而标本已处理，导致不能

检查或需补查者，扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔

偿，另按相关规定从重处理。

6、检验错查、漏查检验项目或填错检验结果扣2分/例，检验

结果造假扣5分/例。若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相

关规定从重处理。

7、侵入性检查未签署知情同意书者扣1分/例，检查动作粗

暴未按操作技术规范进行造成患者不应有的损伤者，扣2分/例；

若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

8、检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，扣2分/例；

若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

9、查错病人、查错部位、查错项目或遗漏检查部位，造成后

果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重

处理。

10、严禁胎儿性别鉴定，违者按相关规定从重处理。

11、急平诊检查未按规定时间发出检查报告者扣0.5分/例，

影响病人诊治造成后果者，扣2分/例；若由此引发纠纷责任赔

偿，另按相关规定从重处理。

12、错发、漏发、丢失检查结果或图片，影响诊断、治疗或抢

救者扣2分/例；若造成后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规

定从重处理。

13、发现危急值未及时告知临床科室者，扣2分/例，若造成

后果由此引发纠纷责任赔偿，另按相关规定从重处理。

14、报告单一般信息错误或漏填者，扣0.5分/例。

15、报告单漏签名者，扣0.5分/处。

16、申请单填写不规范者，扣0.5分/例。

十一、业务科室医疗质量管理考核

科室质量管理考核标准分为《急诊科常态医疗质量考核标准》、

《超声科常态医疗质量考核标准》、《放射科常态医疗质量考核

标准》、《消化科内镜室常态医疗质量考核标准》、《心脑电室

常态医疗质量考核标准》《检验科常态医疗质量考核标准》、《麻

醉科常态医疗质量考核标准》、《临床科室常态医疗质量考核标

准》、《急诊科专项医疗质量考核标准》、《超声科专项医疗质

量考核标准》、《放射科专项医疗质量考核标准》、《消化科内

镜室专项医疗质量考核标准》、《心脑电室专项医疗质量考核标

准》《检验科专项医疗质量考核标准》、《麻醉科专项医疗质量

考核标准》、《临床科室专项医疗质量考核标准》、《输血科医

疗质量考核标准》等17个相关质量标准，每月根据质控检查计划

对选取的各表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止，以科

室为单位将常态及专项医疗质量所有考核项目得分之和再按考核

分值比例换算成百分制确定最终得分，分值三80为合格。不合格

者每例扣科室20分，合格者加2分。

各业务科室医疗质量管理考核标准见附件一至附件十七。

质控办

2021年4月25日

附件一、临床科室常态医疗质量考核标准（100）

考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分

住院中医治疗率260%4每降低1%扣0.1分

1、住院中医参与率290%4每降低1%扣0.1分

中医指标住院中药饮片使用率230%4每降低1%扣0.1分

住院中医非药物疗法项目达标4每差一项扣0.1分

归档病历甲级率290%5每降低1%扣0.1分

中医病历率：妇产科245%,

2、外科、内分泌肾病儿科学80%、心

病历率病科、脑病科、肺病、脾胃病科、5每降低1%扣0.1分

骨科290%、针灸推拿科、康复理

疗科、肛肠科295%

1>每月未开展质控自查扣4分，自

查记录马虎扣0.5分,项目；

1、每月开展医疗质量自2、未按规定每月召开质控分析会议

查（医疗规章、工作质量、医疗安扣10分；

全），自查结果有记录、对存在问3、会议记录项目不全（上月问题整

题有改进措施和意见；改成效、本月问题通报、整改意见、指标完

2、建立《医疗质量与安全成情况、重点讨论分析），每项扣2分，记

3、

持续改进记录本》，每月召开质控录马虎每项扣1分；

质控会议15

会议进行质控分析、评价及整改4、质控分析涉及的上月及本月问题

并记录。质控分析以本月开展的与质控自查项目不一致的每种扣1分，问题

各项质控检查记录发现的问题为项目一致但内容不同每种扣0.5分；

依据，重点突出，运用PDCA管理5、会议参加人员未手签名扣1分；

工具持续改进。6、会议全体参会人员不足科室80%

扣1分；

7、会议无影像图片支持扣2分。

入径率290%每降低1%扣0.1分

、

4完成率280%每降低1%扣0.1分

临床路径10

单病种按医院指标完成率2100%每降低1%扣0.1分

、

5建立交接班记录本，每天进

每少一次或伪造一次扣分

值班交接行交接班并记录101

班

6、建立科务会议记录本，每周无记录本或记录本无记录不得分，每少

4

科务会议至少进行一次科务会议并记录一次扣1分

7、建立抢救记录登记本，每例

每少一次按比例扣分

抢救登记抢救如实登记5

8、建立会诊记录登记本，每例

每少一次按比例扣分

会诊登记会诊如实登记5

建立疑难讨论记录本，每月

无讨论记录不得分

9、至少讨论1次

4

疑难讨论每例讨论手写记录于讨论本

打印一次或少一次按比例扣分

中

建立死亡讨论记录本有讨论无记录不得分

10、

4

死亡讨论每例讨论如实手写于讨论本

打印一次或少一次按比例扣分

中

建立术前讨论记录本，每月

无讨论记录不得分

11、至少讨论1次

4

术前讨论每例讨论如实手写于讨论本

打印一次或少一次按比例扣分

中

建立科主任大查房记录本无记录本扣4分

12、

每周至少进行一次科主任大

科主任大每少一次扣分

查房41

查房

疑难、危重、超30天病例为疑难、危重、超30天病例未纳入各扣1

重点分

1、每月至少组织一次科

室学习，并记录于《科室学习管理1.每月无培训学习记录扣5分；

记录》本中；2.每月无学习登记扣1分；

13.2、有学习登记，有培训学3.无学习人员签字扣1分；

5

科室学习习记录；4.无学习影像图片扣1分；

3、培训学习记录内容规5.无学习主要内容扣1分；

范，有学习人员签字、学习影像图6.无培训学习课件扣1分。

片，有学习主要内容、培训学习课

74--

14、

不良事件报告不良事件1例/月4无不良事件报告扣4分

报告

注：科室无相关考核项目者去除其项目分值，每个项目分值扣完为止，将所考核项目得分之和

按考核分值比例换算成百分制确定得分。

附件二、临床科室专项医疗质量考核标准V260分）

考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分

1、未成立质量与安全管理小组

1、科室有质量与安

扣2分；

1'全管理小组；

2、科室无年雌疗质量管理与持

科室质控2、科室有年度质量7续改更方案扣3分,无庙隹计划扣1分;

组织管理管理与持续改进方案、质控

3、质控方案无质控指标、考核

计划；标准、考核办法分别扣1分；

1、抽查5例住院超7天病例，入院

1、根据病情合理进行检3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作

查；用且本院条件内能完成的检诊报告（特

2、病程记录反映检查理殊情况在病程中说明并有患方签字拒

由；绝检查者或同级、上级医院近期检查有

3、检查阳性结果及时复报告者除外）者，扣1分/项；

杳.2、抽查5例住院超7天病例，各项

i4、使用抗菌药物，胃肠外

2、重要检诊阳性指标应该复查但治疗期

营养药物、激素类药物、肿瘤间未复查者，扣0.5分/项；

合理检查化疗药物使用符合规范；

合理用药103、抽查5例住院超7天病例，病程

5、超量、超范围的药物使记录未反映主要检查理由扣0.5分/项;

管理制度用要有分析记录：药物不良

4、抽查5例住院超7天病例，抗菌

药物、胃肠外营养药物、激素类药物、

6、用药与诊断相符，病程

记录反应用药理由；肿瘤化疗药物使用未记录依据每处扣

0.5分；

7、建立《药事管理与药物5、’抽查5例住院超7天病例，评价

治疗学记录本》，科室进行自

舂、总结、分析、整改。预防用抗生素有无适应证、品种选用、

用药时间、用药天数等的适宜性，不合

理每项扣0.5分；

6、抽查5例住院超7天病例，抗菌

药物使用是否执行分级管理制度，发现

1处越级或手续不全使用抗菌药物的每

次扣0.5分；

7、抽查5例住院超7天病例，用药

与患者诊断不相符且无病程记录说明

用药理由的每正扣1分；

8、无《药事管理与药物治疗学记录

本》或科室无自查分析整改资料分别扣

2分。

1、抽查5例住院超7天病例，预防

或治疗用药无适应证每项抗菌药扣1

•

’2、抽查5例住院超