护理安全相关制度

护理查对制度

（一）医嘱查对与执行制度

1.处理长期医嘱和临时医嘱、处方和各种检查治疗申请单时，应查对患者

的姓名、性别、年龄、床号及住院号。执行者签执行时间并签全名，若有疑问必

须问清后方可处理。凡需下一班执行的医嘱应交待清楚，并做好记录。

2.医嘱处理做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）；医嘱不全不

执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量和途径不准不执行；自备药无医嘱不执

行。

3.执行临时医嘱，需经二人核对无误后方可执行，并记录执行时间并签全

名。医嘱班班核对，每周总对，发现问题及时补救。

4.非抢救时，医生不能下达口头医嘱；抢救时，医生下达的口头医嘱，护

士应先向医生复述两遍（抽吸药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。

用过的液体瓶、安甑应保留至抢救结束，二人核对无误后方可丢弃。

5.已执行的口头医嘱，应在抢救结束后2小时之内完成医嘱的补记工作，

医生将口头医嘱记录于临时医嘱单上并签名，执行护士补签名；特殊药物如剧毒、

麻醉等药物不能执行口头医嘱。

6.电子医嘱核对与处理流程：

一查：医生保存、提交医嘱前查对，对不规范和错误的医嘱进行纠正，然后保

存提交到护士站。

二查：护士提取医嘱后查对，通篇查对有无医嘱分类错误，如将临时医嘱开

成长期医嘱，此时如有错误医嘱，经治医生可对提交的医嘱进行作废和新增的操

作。

三查：护士在医嘱主窗口的查对。护士对医嘱进行转抄后，除停止的长期医

嘱在列表状态下查对停止时间外，其余医嘱均要进入医嘱的卡片式菜单中详细查

对，此环节为查对的关键环节。查对内容包括医嘱内容、对应收费项目和药品规

格。一是将医嘱内容与相应收费项目对照，查对收费是否准确，有无手工计价或

不计价显示，医嘱相对应的材料费有无多收或漏收。二是查对医嘱用药剂量与药

剂科提供规格相对照，核实用药剂量。此时如有错误医嘱,应停止校对，通知医

生对错误医嘱进行作废。

四查：查对病人信息更改情况，如等级护理、病情、住院诊断是否及时更改,

新入、转入病人查对入科时间是否准确，确保医疗统计信息的准确性。

五查：医嘱校对后，查对分类执行单有无归类混乱情况并打印。

六查：打印后的执行单，须经第二人医嘱核对后执行。临时医嘱原则上20

分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

七查：执行医嘱的查对，摆药前、后巡视卡与瓶签核对，配药前、后药物与

瓶签核对，并在瓶签上签名。静滴时，执行者与核对者在巡视卡上签名。

医嘱转抄执行审核流程

护士长每周总查心二＞

7.模糊不清、有疑问的医嘱的澄清制度与流程

（1）模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括

医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱

内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

（2）护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后

方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医

生，上级医生不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达并打印医嘱

执行单，执行医嘱护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间

等要求准确执行，不得擅自更改。

（3）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医

生反馈。

（4）如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室

就近的任何医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时

及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时

直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延

误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚

流程：模糊医嘱一询问开医嘱者一开医嘱者无法联系一寻找其上级医生（值

班医师或科主任）一核实后执行，不得擅自更改一严禁推诿、延误抢救危重患者

（二）服药、注射、处置查对制度

1.服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即服药、注射、处

置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、

剂量、浓度、时间、用法、有效期）。

2.清点药品和使用药品前要检查药品质量、标签，失效期和批号，如不符

合要求，不得使用。

3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，

要经过反复核对，用后安甑及时交回药房。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

6.对输液瓶加药后要在瓶签上注明剂量并留下空安瓶，经另一人核对并在

瓶签上签名后方可使用。

7.输液严格执行床边双人核对制度。

（三）输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配血查对制度、取

血查对制度、输血查对制度。

A、抽血交叉配血查对制度

1.根据医嘱备血，抽血标本前认真核对临床输血申请单、血型验单、患者

床号、姓名、住院号。

2.持临床输血申请单和贴好条形码标签的试管，当面核对患者的床号、姓

名、性别、年龄、血型、诊断，一次只能采集一个患者的血标本，严禁同时采集

二人或二人以上的血标本。

3.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

4.抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错

误申请单和错误标签上直接修改，应重新填写正确申请单及打印条码。

B、取血查对制度

取血时认真核对输血单，并与血库人员共同核对患者的床号、姓名、性别、

住院号、血型、血液有效期、交叉配血试验结果、血袋号及采血日期，同时注意

检查血液质量：有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕，确实无误后双方共同签字，

血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

C、输血查对制度

1.输血前，需两名医务人员进行“三查十对”。三查：查血液有效期、血液

质量和输血装置是否完好；十对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋条

码、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误，核对人、执行人双签名。

2.输血时，由两名医护人员（携带病历及临床输血记录单）共同到病人床

旁核对床号，询问病人姓名，血型，查看床头卡，以确认受血者。

3.经复核无误后，用标准输血器进行输血，在临床输血记录单上记录下输

血的开始时间并签名（核对人、执行人均在临床输血记录单上签全名，即双签名）。

临床输血过程的质量管理监控与效果评价制度

一、血液及血液成分领至临床科室后，应尽快输注，不得自行贮血。

二、输血前在患者的床旁由两名医务人员准确核对受血者和血液信息。

三、血液及血液成分输注必须采用符合国家标准的一次性输血器，使用前应

仔细检查一次性输血器是否合格，是否在有效期内。

四、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，在血液输注过程中不得

添加任何药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

五、输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和

耐受能力调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况

应及时处理。

1.输血的最初15分钟，输血速度宜缓慢，如无不良反应，可酌情调整输注

速度。

2.年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢。

六、血液及血液成分从取血到输血结束的最长时限：

1.全血或红细胞制品在取血后30分钟内开始输注,一袋血液应在4小时内（如

室温温度过高，则应适当缩短时间）输完，如超出4小时还未输注完毕则应废弃；

2.一般成人1单位悬浮红细胞在40〜75分钟内输注完毕较适宜，1.5单位悬

浮红细胞在55〜115分钟内输注完毕较适宜，2单位悬浮红细胞应在70〜150分钟

内输注完毕较适宜；年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者输血时限应适当延长。

3.血小板应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每治疗

量血小板应在40〜60分钟内输注完毕较适宜。

4.血浆及冷沉淀融化出库后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度

输入。对成年患者来说，200ml血浆一般在30〜40分钟内输完较适宜；2单位冷沉

淀一般应在10分钟内输完较适宜。

5.同时输注多种血液成分时，应先输注血小板、冷沉淀，再输注红细胞、

血浆等。

七、血液及血液成分加温：血液输注前一般不需要加温，如果在特殊情况下

需要加温，应采用有温度计和报警系统的专用加温装置，加温后的血液及血液成

分应尽快输注，不得再次放贮血冰箱保存。

八、输血不良反应的监测：输血期间和输血后，医护人员必须严密监护患者,

以便及时察觉可疑不良反应的征兆，并及时处理，重点监护患者每袋血液输注的

以下阶段：

1.输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反应最常发生于输血后的最初

15分钟）；

2.输血开始后1小时

3.输血结束后4小时

九、护师（士）应及时在输血观察单上记录临床输血过程监测信息，医师应

在输血后24小时内记录输血记录。

十、输血完毕后，护师（士）将输血记录单贴在病历中，并指定人员将血袋

送回输血科在2〜6c条件下至少保存1天，如临床未出现输血不良反应，按照医

疗废物进行处置。

附件：临床输血过程的质量管理监控与效果评价流程

输血器操作规范与流程

1.使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全。

2.检查产品包装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型

号，静脉针规格符合要求。

3.严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查十对）。

4.在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速

冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。应排尽输血器内的

空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。

5.输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间

应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注，输血器应该至少每12小时更换一次，

如果室温高于25c应缩短更换时间。

6.输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血

过程中常见问题（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），

如出现异常情况及时处理。

7.一次输血器使用后进行无害化处理，有记录。

输液、输血反应处理、报告制度与流程

（-）输液反应的处理、报告制度与流程

当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告医师，积极配合对症治疗，如

寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理。严重者

同时做好下列检查工作：

1.立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

2.配合医师，对症治疗、抢救。

3.留取标本及抽血培养。

4.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液

器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）

连输液器包好放冰箱保存，与护理部、药剂科联系。药品由药剂科转交相关部门

抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5.准确记录病情变化及处理措施，做好床头交班工作。

6.填写药物不良反应报告单上报药剂科、护理部。

处理流程：

1.发热反应轻者一减慢输液速度~注意保暖一报告医师一遵医嘱对症处理

f密切观察病情f填写药物不良反应报告单上报药剂科、护理部

2.出现严重发热反应~停止输液一更换输液管、挂上生理盐水一报告医师、

护士长->遵医嘱采取相应措施->通知相应药房及药剂科与护理部一封存物品和

药液一安抚患者及家属一严密观察病情并做好记录一做好床旁交接班一填写药

物不良反应报告单上报药剂科、护理部

（二）输血反应的处理、报告处理制度与流程

监测整个输血过程的医务人员必须经过《识别输血不良反应的标准和应急措

施》的培训与教育，能识别潜在的输血不良反应症状。输血过程中应先慢后快，

再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如为可

疑的输血不良反应时：

1.立即停止输血，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路,

并通知值班医生。

2.配合值班医师，对症治疗、抢救，并查找原因，做好记录。（详细记录

发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、血液编

码、输入量、反应症状、处理方法、结果等）。

3.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应在积极治疗抢救的同时，做以下

核对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理

外，应做血液细菌培养。

③将输血反应单、输血器、剩余血连同贮血袋一并送血库。

④准确做好护理记录。

4、上报检验科、医务处、护理部。

处理流程：

出现输血反应一立即停止输血一更换输血管、挂上生理盐水一报告医师、护

士长f遵医嘱采取相应措施f如疑为溶血性输血反应，应用注射器抽出留置针或

头皮针内残留血液一安抚患者及家属一严密观察病情并做好记录一填写《输血不

良反应记录单》f将输血反应单、输血器、剩余血连同贮血袋一并送血库f做好

床旁交接班f上报检验科、医务科、护理部

口头医嘱执行与确认制度、流程

一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

二、危重患者在抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述两遍（抽吸

药物前和准备注药前），双方确认无误后方可执行。

三、执行口头医嘱给药时，须请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量、浓度、

给药途径。

四、执行口头医嘱后应保留药瓶到核对无误后方可丢弃。

五、应请医生在抢救结束2小时内按照抢救实时记录的顺序补开所下达的口

头医嘱。

口头医嘱执行流程

患者身份识别管理制度和程序

一、患者身份识别管理制度和程序

1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院登

记表上的身份信息。

2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患

者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。对小儿、语言障碍或意识不清等特殊

患者，医务人员应和患者家属或陪诊人员核对患者姓名、性别、年龄或身份证号,

由家属或陪诊人员说出患者姓名、性别和年龄作为最后确认。

3.住院患者身份识别

(1)入院患者到达病区时，接诊护士应与患者核对住院登记表上的信息：科

室、患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等，与之是否相符。

(2)护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识

别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号

等两项核对患者身份(禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据)，确保对正确

的患者实施正确的操作。

(3)在实施介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发

放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，不得直呼患者姓名而获

取患者的应答；对意识不清、新生儿、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述

自己姓名的患者，由患者家属或陪同人员陈述患者姓名，作为最后确认患者身份

的手段。

(4)对重点病房的患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、病危、无名、

意识不清、语言交流障碍者、镇静期间等患者一律使用“腕带”识别患者身份。

(5)对无法进行患者身份确认的无名患者，一律为患者挂上特别警示标识，

配上“腕带”，在腕带上、病历上同时标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名

无名患者时用大写英文字母依次向后推。在腕带上填无名氏、性别、急诊时间、

诊断，如需住院，需填写住院号和科室。

(6)佩戴手腕带前，应仔细核对患者信息，要求患者陈述自己的姓名；对无

法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。

患者身份识别程序

“腕带识别”管理制度

1.对产妇、新生儿、手术、重症监护室病人、昏迷、急诊抢救、无名、意

识不清、语言障碍、镇静期间、重症患者一律用“腕带”进行身份识别，核对患

者的信息，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。ICU、急诊、无名、意识

不清、病危、语言交流障碍者、镇静期间等患者使用大红色腕带；新生儿使用粉

红色腕带；产妇、外科手术患者使用蓝色腕带。

2.腕带上标注科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、药物过敏,

字迹端正、清楚、严禁涂(修)改；新生儿“腕带”内容包括新生儿母亲姓名、

床号、住院号、性别、出生时间、体重，同时做好与家属的核对工作；对于无法

确认患者身份的无名患者，一律为患者挂上特别警示标识，在腕带上、病历上同

时标上“无名氏A”或“无名氏B”，有多名无名患者时用大写英文字母依次向后

推。

3.佩戴手腕带时，须向患者或家属告知“腕带”的作用及必要性，取得患

者与家属的配合。

4.佩戴手腕带时，填入的识别信息必须经两人核对;若损坏更新，同样须

经两人核对。

核对方法：

(1)一般情况下由护士与患者共同核对；

（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等）有家属陪护

的，由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的，由两名当班医护

人员共同核对。

5.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲；

注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检查患者腕带皮肤情况。

6.手术患者在病人手术苏醒并过危险期后摘除。转科患者须经双人核对后,

由转入科室重新更换手腕带，以确保患者标识准确；产妇出院时摘除病人手腕

带。

7.病人不配合，不能保留腕带有效核对信息时，立即去除腕带。

8.新生儿应佩戴双“腕带”，以防脱落。

患者跌倒防范管理制度

一、患者入院时要了解患者的既往史，对有“晕倒”病史的患者应加强安全

护理管理，在患者床头牌上插上“防跌倒”标识，并作好交班。

二、对患者所使用药物进行评估，如服用冬眠灵类药物、降压药等的患者，

应做好防跌倒宣教，24小时有人陪护，观察服药后反应。

三、了解患者的病情，对贫血、低钾、低钙、低钠以及老年人、视力障碍、

高血压及心脑血管疾病、儿童、孕妇、行动不便或残疾等特殊患者，应加强防范

跌倒的知识宣教。

四、病区内环境应光线充足，地面保持平整、干燥，病室、走廊等处无障碍

物，病室内的摆设简单，过道禁止放陪护床，床铺不能太高。

五、卫生间地面应不能有积水、有防滑设施和设有扶手。

六、患者的衣、裤、鞋不宜过于长、大，不穿拖鞋，鞋底用有防滑的软底；

穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。

七、患者在行动前应先站稳，站直后再起步，步态不稳患者应有人搀扶或拄拐

杖。

八、出现体位性低血压的患者切忌下床行走。

九、给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁边，不得擅自离开。

十、高危患者医生要开陪护医嘱，告知家属24小时留陪护。

患者坠床防范管理制度

一、小儿、高热、澹妄、昏迷、躁动及危重等患者应根据病情使用护栏、

约束带等保护性器具，防止患者坠床，在患者床头牌上插上“防坠床”标识，

并作好交班。

二、睡眠中翻身幅度较大或身材高大的患者，睡觉时应拉起护拦。

三、对于活动不便的患者，床铺不宜太软，软床不宜翻身和移动体位，并使

用护栏。

四、对没有护栏设施的病床，可使用活动护栏妥善固定于病床上，保护患者。

五、家属不应睡在病床上，以保证患者睡眠舒适，防止坠床。

患者跌倒/坠床风险评估、处理与报告制度

一、对高风险人群如有跌倒病史，体位性低血压，肢体障碍，视力障碍，使

用高危药物（主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利

尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等）的住院患者或入院患者，应进行跌倒/坠床风险

评估，评分21分应填写患者跌倒/坠床危险因素及预防措施记录单并规范记录。

1.评估频次：总评分1-4分为低度危险，每周评估一次；5-9分为中度危

险，每3天评估1次；叁10分为高度危险（医生要开陪护医嘱，每天进行评估

并上报护理部）；危重、分娩、手术当天、手术后三天内的患者每天进行评估；

患者病情发生变化时随时评估，经评估存在危险因素应挂警示标识。

2.首次风险评估：由责任护士在患者入院当班完成，入院后行急症手术患者

于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成。

二、对高风险人群在患者入院时必须告知患者和家属跌倒/坠床的风险，签

订告知书，并根据评估结果采取相应的防范措施。

三、一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应立即通知经管医生或值班医生并上

报。

四、医生赶到现场后，护士应向医生说明事情经过，并协助医生对患者进行

救治及伤情判断,加强巡视、监测生命体征至病情稳定。

五、如病情许可，护士和医生可将患者移至病床或推车，并进行后续治疗及

必要的辅助检查和体检。

六、当班护士立即通知患者家属，告知患者跌倒或坠床的经过、目前的伤情、

治疗措施等，并向家属作好解释和宣教工作。

七、患者跌倒或坠床的经过、伤情与处理或抢救经过，应在护理记录及病程记

录中记录。

八、如患方不能认同院方的伤情判断结果，应报告行风办公室。

九、护士长组织对意外事件发生的过程及时调查研究，组织讨论，分析原因

并提出改进意见和方案。

处理程序：

做好安全防范f发生坠床时一护士立即赶到一通知医生、家属~查看受伤情况

一判断病情f采取急救措施一加强巡视~严密观察病情变化f准确记录一做好交

接班

上报程序：

发现患者跌倒/坠床f当班护士在1小时内报告护士长f护士长在24小时内

通过电话、0A、书面、面谈等方式上报护理部，重度伤害应立即（2小时内）电

话上报护理部一事件发生后，护士长应及时在科室组织不良事件讨论分析会议，

分析原因，及时整改，并将不良事件在医院YIS系统进行网报。

评估处理工作流程（图1）

防范患者坠床、跌倒、伤情认定处理工作流程（图2）

备注：跌倒损伤严重程度分级

无：没有伤害

0度：无损伤

严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察伤害程度，如;擦伤'挫伤'不

需缝合之皮肤小撕裂伤等。

严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察

伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。

严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精

神或身体状态改变等。

压疮风险评估与报告制度、工作流程

1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。评估时段：入院

（转科）时评估、病情有变化时随时评估、病危病人每日评估、手术病人术后评

估至术后第2天。对Braden评分W18分的家属做好宣教告知，征得家属知情签

字同意（填写预防压疮告知书、发预防“压疮”宣教单），填写压疮风险评估与

护理措施记录单并规范记录（评分在15-18分每2周评估一次；评分在13-14

分每1周评估一次；评分在10-12分每3天评估一次；评分在9分以下每天评估

一次）；Braden评分＞18分可停用压疮风险评估与护理措施记录单，科室对患者

压疮高风险日数进行登记。

2、报告制度和工作流程：

（1）Braden评分在15〜18分提示轻度危险；评分在13〜14分提示中度危

险；评分在10〜12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给

病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评估W12分或

Waterlow,s评分表评估值＞20分时必须报告护士长。

（2）带入压疮、已发压疮、难免压疮须报告护士长，填写压疮上报表或难免

压疮申报表，24小时内在医院YIS系统进行网报，并采取积极的冶疗措施。定

期开展压疮发生率、患病率统计；对院内发生压疮有原因分析及改进措施，每季

度汇总一次。

压疮风险评估与报告流程

压疮诊疗与护理规范

一、2007NPUAP美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨

隆突处的局限性损伤。

二、好发部位：

1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟处，尤其好

发于舐尾部。

2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧

及内外踝处。

3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生

殖器、骼前上棘、膝部和足趾等处。

4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、压疮分期：

1.可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤

颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

2.I：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨

处。

3.II：部分表皮破损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破

溃的血疱。

4.III：全层皮肤缺失但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

5.IV：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼有暴露，常有结痂、皮下隧道。

6.不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

四、压疮处理的原则：

⑴明确引起压疮的原因。⑵排除或减少引起压疮的危险因素。⑶根据整体病

情或预后评估临床目标，确定治疗方案。特别说明：足部（踝部或足跟）稳定的

干痂（干燥、黏附牢固、完整，且无发红或波动），作为生物屏障，不予去除。

五、难免压疮：

1.难免压疮的定义：患者因自身体质和病情因素（如严重水肿，恶液质，有

医嘱禁翻身等），虽经周密的护理措施实施护理后仍然不可避免发生的压疮称难

免压疮。

2.申报条件：住院期间发生压疮并有以下情形者，强迫体位如骨盆骨折、

高位截瘫、生命体征不稳定（需使用血管活性药物维持血压或心率者、使用呼吸

机患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情严重，医嘱严格限制翻身，大小便失

禁，重度营养不良、极度消瘦可申报难免压疮。

3.申报程序：科室护士长根据申报条件填写《住院患者难免压疮申报表》

发至在医院YIS系统进行网报，经压疮小组会诊确认。

4.跟踪处理：对压疮小组确认为难免压疮和可避免压疮的病例，护士长应

根据压疮小组提出的建议制订护理措施，并组织实施。压